LAPORAN ANALISA KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN ASMA BRONCHIAL DENGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RS

Disusun Oleh:
KUKUH NURROHMAN, S.Kep
A32020057

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAHGOMBONG
2020/2021
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN ANALISA KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN ASMA BRONCHIAL DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
DI RS

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:

Kukuh Nurrohman
A11501139

Mengetahui,
Fasilitator

(Ning Iswati, M. Kep.)

 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .....................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN......................................................................................iii
KATA PENGANTARviii
DAFTAR ISI xiii
DAFTAR TABEL xiv
DAFTAR GAMBAR xv
DAFTAR LAMPIRAN xvi
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN KASUS
BAB III PEMBAHASAN
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 58
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana individu
mengalami ancaman yang nyata atau potenial berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk batuk secara efektif (Carpenito & Moyet, 2013). Bersihan jalan nafas tidak efektif
merupakan ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Bersihan
jalan nafas tidak efektif merupakan kondisi pernafasan yang tidak normal akibat
ketidakmampuan batuk secara efektif yang dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau
berlebih (Hidayat. A, 2018).
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa ketidakefektifan bersihan jalan
nafas adalah suatu keadaan dimana adanya obstruksi jalan nafas yang diakibatkan oleh
adanya penumpukan sekret berlebih seehingga ketidakmampuan untuk batuk secara
efektif

B. Etiologi
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2017, etiologi
atau penyebab dari bersihan jalan nafas tidak efektif dibagi menjadi 2 yaitu
1. Fisiologis
a. Spasme jalan nafas
b. Hipersekresi jalan nafas
c. Disfungsi neuromuskular
d. Benda asing dalam jalan nafas
e. Adanya jalan nafas buatan
f. Sekresi yang tertahan
g. Hiperplasia dinding jalan nafas
h. Proses infeksi
i. Respon alergi
j. Efek agen farmakologis (misal : anastesi)
 2. Situasional
a. Merokok aktif
b. Merokok pasif
c. Terpajan polutan

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2017, batasan
karakteristik atau tanda gejala dari bersihan jalan nafas tidak efektif dibagi menjadi 2,
yaitu :
1. Gejala dan Tanda Mayor :
a. Objektif :
1) Batuk tidak efektif
2) Tidak mampu batuk
3) Sputum berlebih
4) Mengi, wheezing, dan/atau ronchi kering
5) Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
2. Gejala dan Tanda Minor :
a. Subjektif :
1) Dispnea
2) Sulit bicara
3) orthopnea
b. Objektif :
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi nafas menurun
4) Frekuensi nafas berubah
5) Pola nafas berubah

D. FOKUS PENGKAJIAN
Fokus pengkajian menurut Nuraruf & Kusuma (2015), meliputi :
a. Keluhan Utama
 Keluhan utama yang timbul pada klien dengan asma pada masalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah dispnea (sampai bisa berhari-hari atau
berbulan-bulan), batuk, dan mengi (pada beberapa kasus lebih banyak paroksimal).
Pada kasus dijelaskan bahwa keluhan utama yang dirasakan oleh pasien adalah
pasien mengalami batuk berdahak dan sesak nafas.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pada sistem pernafasan meliputi pemeriksaan fisik umum per
sistem dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda vital, B1 (Breathing), B2
(Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone) serta focus
pemeriksaan ada di B1 dengan pemeriksaan menyeluruh pada sistem pernafasan.
Pada pemeriksaan B1 (Breathing) lakukan pemeriksaan dengan cara melihat
keadaan umum sistem pernafasan dan nilai adanya tanda abnormal seperti sianosis,
pucat, kelelahan, sesak nafas, sifat batuk, penilaian produksi sputum, dan lainnya.
a) Inspeksi
1. Pemeriksaan dada dimulai dari torak posterior, klien pada posisi duduk
2. Bentuk dada diobservasi
Bentuk dada yang umum didapatkan seperti :
1) Bentuk dada thorak phtisis (panjang dan gepeng)
2) Bentuk dada thorak en bateau (thorak dada burung)
3) Bentuk dada thoral emfisematous (barrel chest), didapatkan apabila diameter
anteroposterior melebihi proporsi terhadap diameter lateral (1 : 1)
4) Bentuk dada thorak pektus ekskavitus (dada cekung ke dalam)
3. Inspeksi torak posterior, meliputi warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, dan
gangguan tulang belakang, seperti kifosis, skoliosis, dan lordosis.
4. Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase eksifirasi
(E). Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan
napas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL) /
Chornic obstructive Pulmonary Diseases (COPD)
5. Gerakan Pernafasan dan Kesimetrisan Dada
Pada gerakan pernafasan dapat dilihat ada dan tidaknya penggunaan otot bantu
nafas. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan
 penyakit pada paru atau pleura. Pada kasus dijelaskan bahwa pergerakan dan
kesimetrisan dada pada pasien terlihat simetris.
6. Observasi trakea abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
b) Palpasi
1. Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasikan keadaan kulit, dan mengetahui vocal/ tactile
premitus (vibrasi)
2. Palpasi toraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti :
massa, lesi, bengkak.
3. Vocal premitus, yaitu gerakan dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara
(Nuraruf & Kusuma, 2015)
c) Perkusi
Perkusi kedua bagian atas bahu, tentukan letak seluas 5 cm bungi resonan di
atas kedua apeks paru. Lanjutkan ke bawah ke thorak posterior, lalu perkusi area
simetrik pada interval 5-6 cm. jari tengah diposisikan sejajar dengan iga-iga salam
spasium intercostal. Jari-jari diletakkan dengan kuat di atas dinding dada sebelum
mengetukanya dengan jadi tengah dari tangan satunya. Kepekakan pada paru terjadi
ketika jaringan paru yang terisi udara digantikan oleh cairan atau jaringan padat.
1. Ekspansi diafragma
Bunyi resonan normal paru berakhir di diafragma. Posisi diafragma berbeda
selama inspiasi dan ekspirasi.
2. Pekak hati
Batas atas pekak hati ditentukan dengan perkusi ke arah bawah pada dada depan
menurut garis midklavikula.
3. Pekak jantung
Daerah pekak jantung biasanya terdapat pada sisi dada kiri, tetapi dapat berkurang
pada enfisema atau asma.
d) Auskultasi
1. Vesikuler. Terdengar sebagai bunyi yang tenang, bernada rendah,mempunyai fase
inspirasi panjang dan ekspirasi yang singkat.
 2. Mengi (ronkhi sibilant). Bunyi berirama kontinu yang durasinya lebih lama
dibandingkan krekels.
3. Krekels (crackels). Atau ronkhi basah adalah bunyi yang berlainan, inkontinu yang
terjadi akibat penundaan pembukaan kembali jalan nafas yang menutup. Dapat
terdengar pada akhir inspirasi dan berasal dari alveoli, secara khas terdengar pada
penderita pneumonia atau fibrosis
4. Friction Rub. Bunyi gesekan pleura yang menimbulkan bunyi krekling, grating
yang biasa terdengar baik selama inspirasi atau ekspirasi (Muttaqin, 2014).
Pada kasus kelolaan pada pemeriksaan fisik thorak pada saat diauskultasi terdapat
suara nafas ronchi dan terdengar bunyi wheezing.
E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY
Asma menyebabkan proses peradangan kronik yang mana
memyebabkan edema mukosa, sekresi mukus, dan peradangan jalan napas. Ketika
seseorang dengan asma terpapar dengan zat pemicu alergi dan iritasi (seperti debu,
serbuk, rokok, jamur, obat-obatan, makanan, infeksi jalan napas), jalan napas
mereka akan menjadi radang, memproduksi nafas yang pendek, dada terasa sesak,
dan bunyi wheezing. Beberapa manifestasi klinis, diawali dengan reaksi fase awal
berkembang dengan segera dan berakhir dalam satu jam/setiap saat Ketika seseorang
terpapar oleh zat pemicu alegi, maka immunoglobulin E (IgE) akan
diproduksi oleh limfosit B.
Antibodi IgE akan menyerang ke sel mast dan basofil ke dinding bronkus.
Sel mast yang kosong akan melepaskan mediator senyawa kimia dari peradangan,
seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan reaksi lambat dari substansi
anafilaksis (SRS-A/Slow-Reacting Substance of Anaphylaxis). Substansi tersebut
menyebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler, menimbulkan edema di jalan
nafas dalam upaya untuk mencairkan allergen dan membuangnya. Zat tersebut
juga menyebabkan penyempitan saluran napas dalam upaya untuk menutup jalan
napas dan mencegah inhalasi dari allergen itu sendiri.
Setengah dari keseluruhan klien dengan asma juga mengalami penundaan
reaksi (keterlambatan fase) meskipun manifestasi klinisnya sama dengan beberapa
gejala di fase awal, mereka tidak dimulai 4-8 jam setelah terpapar, beberapa jam atau
hari. Fase kedua, kehilangan mediator senyawa kimia menyebabkan respon di jalan
nafas. Respon di fase akhir, mediator akan menyerang ke sel peradangan yang
lainnya dan dapat memperpanjang siklus dari kerusakan dan peradangan itu sendiri.
Peradangan kronik dapat mengakibatkan hipersensitif dari jalan nafas. Hipersensitif
disebabkan oleh episode respon yang tidak hanya kepada zat alergen tertentu tapi
juga rangsangan seperti latihan fisik dan bernafas di udara dingin. Manifestasi klinis
mungkin akan ditemukan peningkatan frekuensi dan keparahannya.Reseptor alpha-
adrenergic dan beta-adrenergic dari sistem saraf simpatis ditemukan di bronkus.
Stimulasi dari reseptor alpha-adrenergic menyebabkan penyempitan pada bronkus;
sebaliknya, stimulasi dari reseptor beta-adrenergic menyebabkan perluasan
bronkus. Siklus dari adenosine monophosphate (cAMP) mampu menyeimbangkan
dari kedua reseptor teresebut. Beberapa teori beranggapan bahwa asma dapat
disebabkan karena kurangnya stimulasi beta-adrenergic (Black, 2009).

Faktor pencetus (debu)

Hipersensitifitas

Stimulus limfosit B

Produksi IgE

Molekul menyerang sel mast

Sel mast melepas mediator inflamasi

Permeabilitas kapiler meningkat

Edema mukosa di bronkus

Mukus berlebih, batuk, wheezing,

 sesak nafas tekanan partial oksigen di alveoli
menurun

Bersihan jalan nafas konsentrasi oksigen dalam darah menurun

tidak efektif

hipoksemia

suplai darah dan oksigen ke jantung menurun

penurunan cardiac output

tekanan darah menurun

keletihan atau kelemahan

Intoleransi Aktivitas

F. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
b. Intoleransi aktivitas
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Berikut ini adalah intervensi yang dirumuskan untuk mengatasi masalah keperawatan
pada klien dengan asma bronkial dengan masalah keperawatan utama ketidakefektifan
bersihan jalan nafas menurut (PPNI, 2017), sebagai berikut :
a. Intervensi Keperawatan Pada Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Nafas
Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, diharapkan masalah
bersihan jalan nafas pada pasien membaik sesuai dengan kriteria hasil sebagai
berikut :
a) Mampu Batuk efektif
b) Produksi sputum normal, tidak berlebihan
c) Bunyi Mengi (wheezing) menurun
d) Dispnea
e) Tidak sianosis
f) Tidak gelisah
Intervensi Keperawatan :
a) Latihan Batuk Efektif (I.01006)
1. Tindakan Observasi :
1) Identifikasi kemampuan batuk
2) Monitor adanya retensi sputum
2. Tindakan Terapeutik :
1) Atur posisi semi fowler atau fowler
2) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3) Buang sekret pada tempat sputum
3. Tindakan Kolaborasi : kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
b) Managemen Asma (I.01010)
1. Tindakan Observasi :
1) Monitor frekuensi dan kedalaman napas
2) Monitor bunyi nafas tambahan (mengi/wheezing)
3) Monitor tanda dan gejala hipoksia
4) Monitor saturasi oksigen
2. Tindakan Terapeutik :
1) Berikan posisi semi fowler 30 – 45 derajat
2) Pasang oksimetri nadi
3) Lakukan penghisapan lender jika perlu
4) Berikan oksigen 6-15 l via sungkup untuk mempertahankan SpO2 >90 %
5) Ambil sampel darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap
3. Tindakan Edukasi :
1) Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan
oksigen
 2) Anjurkan teknik pursued-lip breathing
3) Anjurkan bernafas lambat dan dalam
4) Ajarkan mengidentifikasikan dan menghindari pemicu (mis. debu, asap
rokok, polutan udara, bulu hewan, serbuk bunga, suhu lingkungan yang
extreme, alergi makanan)
4. Tindakan Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi (mis. albuterol,
metaproterenol)
2) Kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsive dengan
bronchodilator (misal : prednisolone, methylprednisolone, aminophylline)

BAB II
 TINJAUAN KASUS

Tanggal MRS : 15 Januari 2016 Jam : 14.45 WIB

Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2016 Jam : 12.30 WIB
No RM : 13.17.xx
Nama Pasien : An. R
Tanggal Lahir : 10 November 2015
Ruangan : Flamboyan

A. Pengkajian Keperawatan
1. Keluhan
a. Keluhan Utama
Sesak napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD diantar keluarganya tanggal 15 Januari 2016 dengan
keluhan sesak nafas, batuk berdahak ± 3 minggu dengan dahak yang sulit
dikeluarkan, dank lien mengalami demam 1 minggu terutama pada malam hari dan
muntah setelah batuk, setelah mendapatkan penanganan di IGD berupa terapi O 2
Nasal 2 liter/menit, fentolin 0,9 ml/ns dan terpasang infus D5 ¼ NS 300mL/24 jam
pada tangan kiri. Klien dikirim ke ICU untuk mendapatkan perawatan intensif.
Klien tiba dibangsal Flamboyan tanggal 16 Januari 2016 pukul 12.30 WIB
dengan kondisi masih batuk, sesak nafas dan mukosa bibir tidak sianosis, terpasang
infus D5 ¼ NS dan terpasang NGT pada lubang hidung sebelah kiri
c. Alergi/Reaksi
Klien memiliki alergi terhadap suhu dingin dan bulu-bulu binatang, apabila
klien terpapar allergen seperti bulu-bulu dan cuaca dingin klien akan mengalami
batuk dan sesak nafas. Klien tidak memiliki alergi terhadap obat tertentu dan
belum diketahui klien alergi terhadap makanan dikarenakan masih dalam program
ASI ekslusif.
2. Riwayat Kelahiran
 An. R dilahirkan oleh Ibunya secara Spontan dengan BB lahir 2700 Gram,
panjang 47 cm, langsung menangis dan tidak ada tanda penyakit kuning
3. Riwayat Imunisasi Dasar
Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah diimunisasi dari awal melahirkan
sampai usia 2 bulan dikarenakan pada bulan ketika klien mengalami sakit dan belum
sempat diimunisasi. Hb-0 saat melahirkan, BCG dan Polio-1 saat usia 1 bulan,
DPT/Hb-1 dan polia-2 saat usia 2 bulan. Klien belum mendapatkan imunisasi campak
4. Riwayat Keluarga
Ayah An. Q bernama Tn. W umur 43 tahun suku bangsa jawa tidak memiliki
penyakit keturunan seperti hipertensi,DM,stroke dll. IBu An. Q bernama Ny. P umur
41 tahun suku bangsa jawa memiliki penyakit keturunan dari ibu dan bapaknya dan
pada saat masa kanak kanak mempunyai riwayat bronchitis
5. Riwayat Kesehatan
An. R belum pernah menjalani rawat inap sebelumnya
6. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertembuhan
BB sebelum sakit : 4,8 kg
Status Gizi (BB/TB) : IMT 11,02 kg/m2 s/d -2,06 SD
BB saat sakit : 4,5 kg
TB : 66 cm
Lingkar Kepala ( LK ) : 34 cm
b. Perkembangan
1) Tes Daya Dengar
NO UMUR 0-6 Bulan YA TIDAK
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau y
membuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau
terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat y
kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi,
kemudian anda bertepuk tangan dengan keras, apakah
bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau
menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya
ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak t
 anjing, piring jatuh kelantai dll), apakah bayi terkeut atau
terlompat?
Umur 6-9 Bulan
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau
membuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau
terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat
kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi,
kemudian anda bertepuk tangan dengan keras, apakah
bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau
menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya
ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak
anjing, piring jatuh kelantai dll), apakah bayi terkeut atau
terlompat?
4 Anda berada disisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut
namanya atau bunyikan sesuatu, apakah bayi
memalingkan kepala mencari sumber suara?
Umur 9-12 Bulan
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau
membuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau
terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi terlentang dan anda duduk didekat
kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi,
kemudian anda bertepuk tangan dengan keras, apakah
bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau
menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya
ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak
anjing, piring jatuh kelantai dll), apakah bayi terkeut atau
terlompat?
4 Anda berada disamping atau belakang bayi dan tidak
terlihat oleh bayi, sebut namanya atau bunyikan sesuatu,
apakah bayi langsung memalingkan kepala ke arah
sumber suara tersebut disamping atau belakangnya?
Umur 12-24 bulan
Pada waktu anak tidur kemudian anda berbicara atau
membuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau
terbangun dari tidurnya?
Pada waktu anak tidur terlentang dan anda duduk didekat
kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi,
kemudian anda bertepuk tangan dengan keras, apakah
 bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau
menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya
ke atas?
Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak
anjing, piring jatuh kelantai dll), apakah anak terkeut atau
terlompat?
Tanpa terlihat oleh anak, buat suara yang menarik
perhatian anak, apakah anak langsung mengetahui posisi
anda sebagai sumber suara yang berpindah-pindah
Ucapkan kata-kata yang mudah dan sederhana, dapatkah
anak menirukan anda?
UMUR 2-3 TAHUN YA TIDAK
1. Tutup mulut anda dengan buku/kertas tanpa melihat
gerakan bibir anda, tanyakan pada anak; “peganng
matamu”, “Pegang kakimu”. Apakah anak memegang
mata dan kakinya dengan benar?
2. Pilih gambar dari majalah/buku begambar. Tutup mulut
anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir
anda, tanyakan pada anak : Tunjukkan gambar kucing,
(atau anjing, kuda, mobil, rumah, bunga dan
sebagainya)?”, Dapatkah anak menunjukkan gabar yang
dimaksud dengan benar
3. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat
gerakan bibir anda, perintahkan anak untuk mengerjakan
sesuatu, seperti : “Berikan boneka itu kepada saya”,
“Taruh kubus – kubus ini diatas meja/kursi”, dan
sebagainya. Apakah anak dapat mengerjakan perintah
tersebut dengan benar.
Umur lebih dari 3 tahun
1 Perlihatkan benda-benda yang ada disekeliling anak
seperti sendok, cangkir, bola, bunga dsb. Suruh anak
menyebutkan nama-nama benda tersebut. Apakah anak
dapat menyebutkan nama benda tersebut dengan benar?
2 Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di
depan anak. suruh anak mengulangi angka-angka yang
telah anda ucapkan “empat”, “Satu”, “delapan” atau
menirukan dengan menggunakan ari tangannya.
Kemudian tutup mulut anda dengan buku/kertas, ucapkan
4 angka yang berlainan. Apakah anak dapat mengulangi
atau menirukan ucapan anda dengan jari tangannya?
(Anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih
 keras)

2) Tes Daya Lihat (36-72 bulan)

Cara :
a) Pilih ruangan bersih, tenang, penyinaran baik
b) Gantungkan poster “E” setinggi mata anak
c) Letakkan kursi sejauh 3 meter
d) Letakkan kursi untuk pemeriksa
e) Tunjukkan huruf “E” yang ada di poster, perintahkan anak untuk
mengarahkan kartu “E” yang dipegangnya sesuai dengan kartu “E” yang
ada pada poster.
f) Tutup mata bergantian
g) Beri pujian
h) Tulis baris “E” terkecil yang bisa dilihat
HASIL :
a) Mata Kanan : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga
Mata Kiri : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga
3) Masalah Mental Emosional ( Mme )
NO Pertanyaan YA TIDAK
1. Apakah anak anda sering terlihat marah tanpa sebab yang
jelas?
(seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya)
2. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau
anggota keluarganya?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih
sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa
sangat dinikmati)
3. Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan
menentang terhadap lingkungan disekitarnya?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, sering kali
melakukan perbuatan yang berbahaya bagi darinya, atau
menyiksa binatang atau anak-anak lainnya)
Dan tampak tidak perdulli dengan nasehat-nasehat yang sudah
 diberikan kepadanya?
4. Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan
atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan
asalnya dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya?
5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan karena adanya
konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya,
sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau
persentasi belajarnya?
6. Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan
sehingga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan
membuat keputusan?
7. Apakah anak anda menenjukkan adanya perubahan pola tidur?
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari,
sering terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi
buruk, mengigau)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan?
(sepeti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak
mau makan sama sekali).
9. Apakah anak anda sering kali mengeluh sakit kepala, sakit
perut atau keluhan-keluhan fisik lainnya?
10. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau
berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya?
11. Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku
atau kemampuan yang sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, mengisap jempol, atau tidak mau
berpisah dengan orang tua/pengasuhnya)
12. Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang
tanpa alasan yang jelas?
Interpretasi Hasil :
Tidak ada jawaban “ya”, anak diinterpretasikan tidak mengalami masalah emosi

4) Checklist For Autism In Toddler ( Chat ) (18-36 Bulan)

A Alo Anamnesis YA TIDAK
1 Apakah anak senang diayun – ayun atau diguncang naik turun
(bounched) di paha anda?
2 Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain.
3 Apakah anak suka memanjat – manjat seperti memanjat tangga?
4 Apakah anak suka bermain “ciluk ba”, petak umpet?
 5 Apakah anak pernah bermain seolah – olah membuat secangkir
teh menggunakan mainan berbentuk cangkir dan teko, atau
permainan lain?
6 Apakah anak pernah menunjuk atau meminta sesuatu dengan
menunjukkan jari?
7 Apakah anak pernah menggunakan jari ntuk menunjuk ke
sesuatu agar anda melihat kesana?
8 Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang kecil (mobi
atau kubus)
9 Apakah anak pernah membeikan suatu benda untuk
menunjukkan sesuatu?
B Pengamatan
1 Selama pemeriksaan, apakah anakmenatap (kontak mata)
dengan pemeriksa?
2 Usahakan menarik perhatian anak, kemudian pemeriksa
menunjuk sesuatu di ruangan pemeriksaan sambil mengatakan :
“Lihat itu ada bola (atau mainan lain)”!
Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda yang ditunjuk,
bukan melihat tangan pemeriksa?
3 Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan gelas/cangkir
dan teko. Katakan pada anak : “Buktikan secangkir susu buat
mama”!
4 Tanyakan pada anak : “Tunjukkan mana gelas”! (gelas dapat
diganti dengan nama benda lain yang dikenal anak dan ada di
sekitar kita). Apakah anak menunjukkan benda tersebut dengan
jarinya? Atau sambil menatap wajah anda ketika menunjuk ke
suatu benda?
5 Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/balok menjadi
suatu menara?
Interpretasi Hasil : Anak dalam batas normal

5) Formulir Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian Dan Hiperaktivitas

(GPPH) (Abbreviated Conners Ratting Scale)

NO Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1 Tidak kenal lelah atau aktivitas berlebihan
2 Mudah menjadi gembira, impulsive
3 Mengganggu anak-anak lain
4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai,
 rentang perhatian pendek
5 Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala
secara terus menerus
6 Kurang perhatian, mudah teralihkan
7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi
frustasi
8 Sering dan mudah menangis
9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan
drastis
10 Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak
terduga
Jumlah
Nilai Total :
Interpretasi Hasil :
Tidak Ditemukan Indikasi Gangguan Pemusatan Perhatian Dan Hiperaktivitas
(GPPH)
c. Alasan Pengkajian
No Jenis Pengkajian Alasan
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi Badan Tujuan Pengukuran BB dan TB ini adalah
untuk menentukan status gizi anak, apakah
anak normal, kurus, kurus sekali atau gemuk.
b. Lingkar Kepala Mengetahui apakah lingkar kepala anak dalam
batas normal ataukah diluar batas normal
sesuai dengan usia perkembangannya.
2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining Mengetahui perkembangan seorang anak
Perkembangan (KPSP) untuk apakah sesuai dengan usianya ataukah
anak usia .... bulan ditemukan kecurigaan penyimpangan, terutama
pada aspek gerakan kasar, sosialisasi dan
kemandirian, bicara dan bahasa, dan gerak
halus.
b. TDD (Tes Daya Dengar) Menemukan gangguan pendengaran sejak dini,
agar dapat segera ditindak lanjuti untuk
tingkatkan kemampuan daya dengar dan bicara
anak
c. TDL (Tes Daya Lihat) Deteksi dini kelainan daya lihat agar dapat
segera ditanggulangi sehingga kesempatan
 No Jenis Pengkajian Alasan
memperoleh ketajaman daya lihat menjadi
lebih.
d. Kuesioner MME - Bentuk skreening emosi yang harus
dilakukan pada anak umur 36 – 72 bulan
- Tujuan : Deteksi dini penyimpangan
masalah mental emosional pada anak pra
sekolah
e. CHAT (Checklist for Autism - Anak (klien) yang diambil berusia
in Toddlers) kronologis 35 bulan 26 hari (dibulatkan
menjadi 36 bulan)
- Instrumen ini digunakan untuk deteksi dini
autis pada anak umur 18 – 36 bulan
f. Abbreviated Conners Ratting - Anak (klien) yang diambil berusia
Scala ( Conners ) kronologis 35 bulan 26 hari (dibulatkan
menjadi 36 bulan)
- Sebagai Deteksi Dini adanya gangguan
pemusatan perhatian dan hiperaktivitas
pada anak
g. Denver Development - Anak (klien) usia 0-6 tahun
Screening Test (DDST) - Apabila prematur lebih dari 2 minggu dan
berumur kurang dari 2 tahun, maka
dikoreksi terlebih dahulu.

Intervensi
No Hasil Pengkajian Intervensi
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi Badan Dari hasil pengkajian
(Status Gizi) : didapatkan hasil : pertumbuhan tersebut dapat
BB : 4,8 kg dijelaskan bahwa dari hasil IMT
TB : 66 cm AN. N. A adalah -2,06 SD, yang
IMT : 4,8/(0,66)2 = 11, 02 kg/m2 mana dapat diartikan status gizi
Median : 15,7 pasien kurus
SD -1 : 14,2 SD +2 : 17,8
IMT : 12,6 – 15,7 = -3,1
15,7 – 14,2 = 1,5
IMT : -3,1/1,5
 No Hasil Pengkajian Intervensi
IMT : -2,06 SD (kurus)

b. Lingkar Kepala : - .
Hasil :

2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining -
Perkembangan (KPSP) untuk anak
usia 36 bulan : Interpretasi hasil
...................................
................................... .....................
..............
b. Denver Developmental Screening - Anjurkan orang
Test (DDST) tua ..................
Interpretasi hasil :
...................................
c. TDD (Tes Daya Dengar) : - .
Hasil: ........................... ..................
...................

d. TDL (Tes Daya Lihat) :

Hasil: ...........................

e. Kuesioner MME - .

f. CHAT (Checklist for Autism in

Toddlers)

g. Abbreviated Conners Ratting Scala

( Conners )

Evaluasi
 h. Riwayat Psikososial
Status Psikologi :
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
lain lain,
Sebutkan : -
Status Sosial :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
baik tidak baik
b. Tempat tinggal : Rumah Apartemen Panti Lainnya : -

i. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tekanan Darah : - mmHg Nadi : 138 x/mnt RR : 35 x / menit
Suhu : 36,5°C
Neurologi
Kesadaran : kompos mentis apatis somnolen sopor coma
Gangguan neurologis : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan : -
Pernafasan
Irama : Regular Irregular
Retraksi dada : Tidak ada Ada
Bentuk dada : Normal Tidak normal, sebutkan
Pola nafas : Normal Tidak normal, sebutkan
Suara nafas : Normal Tidak normal,
sebutkan : ronchi dan mengi
Nafas Cuping Hidung : Tidak ada Ada
Sianosis : Tidak ada Ada
Alat bantu nafas : Spontan Kanul/RB Mask/NRB
Mask O2 : 3 L/mnt
Ventilator, setting :-
Sirkulasi
Sianosis : □ Tidak ada Ada Edema : □ Tidak
ada □ Ada
Pucat : □ Tidak ada Ada Akral : □ Hangat
□ Dingin

Irama nadi : □ Reguler □ Irreguler

Clubbing finger : □ Tidak ada □ Ada
Gastrointestinal
Labio / Palatoschizis □ Perdarahan gusi □ Lain-lain : tidak ada kelainan
Muntah : □ Ya □ Tidak
Nyeri uluhati : □ Tidak ada □ Ada
Mual : □ Ya □ Tidak ada
Asites : □ Ada □ TidakAscites
Peristaltik Usus : 18 x/menit
Lingkar perut : 55 cm
Eliminasi
Defekasi :
Pengeluaran : Anus stoma, sebutkan : -
Frekuensi : 1 x/sehari Konsistensi : lembek
Karakteristik feses : Normal cair hijau dempul
terdapat darah lain-lain : -
Urin :
Pengeluaran : spontan kateter urine cytostomy
Kelainan : tidak ada ada, sebutkan : -
Diuresis : 20 ml/jam
 Integumen
Warna kulit : normal pucat kuning mottled
Kelainan : tidak ada ada
Resiko dekubitus : tidak ada ada
Luka : tidak ada ada
Muskuloskeletal
Kelainan Tulang : □ Tidak Ada □ Ada, sebutkan : -
Gerakan anak : □ Bebas □ Terbatas
Genetalia : □ Normal Kelainan, sebutkan : -

j. Skrining Nyeri
a. Adakah rasa nyeri : Tidak Ya
Lokasi : - Frekuensi : - Durasi : -
b. Skor nyeri :

c. Tipe nyeri : terus-menerus hilang timbul

d. Karakteristik nyeri : terbakar tertusuk tumpul
tertekan berat tajam kram
e. Nyeri mempengaruhi : tidur aktivitas fisik konsentrasi
emosi nafsu makan

k. Skrining Gizi
Tinggi Badan : 66 cm Berat Badan : 4,8 kg Lingkar Kepala : 30 cm
Skrining Gizi Anak Usia 1 Bulan – 18 Tahun (Modifikasi Strong – Kids)
N Pertanyaan Jawaban
o
1 Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang Tidak (0) Ya (1)
 atau buruk secara klinis?
(Anak kurus/ sangat kurus, mata cekung,
wajah tampak “tua”, edema, rambut tipis dan
jarang, otot lengan dan paha tipis, iga
gambang, perut kempes, bokong tipis dan
kisut)

2 Apakah terdapat penurunan berat badan Tidak (0) Ya (1)

selama 1 bulan terakhir?
Atau
untuk bayi <1 tahun berat badan tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
Jika pasien menjawab tidak tahu, dianggap
jawaban “Ya”
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi Tidak (0) Ya (1)
berikut?
1) Diare profuse (≥5x/hari) dan atau muntah
(>3x/hari)
2) Asupan makan berkurang selama 1
minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan Tidak (0) Ya (2)
yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi (lihat tabel di bawah)?

TOTAL 0

Daftar Penyakit Atau Keadaan Yang Berisiko Mengakibatkan Malnutrisi

a. Diare persisten (≥2 f. Infeksi HIV
minggu) g. Kanker n. Wajah Dismorfik
b. Prematuritas h. Penyakit hati kronik (aneh)
c. Penyakit Jantung Bawaan i. Penyakit ginjal o. Penyakit metabolic
d. Kelainan bawaan 1 atau kronik Penyakit p. Retardasi metabolic
lebih paru kronik q. Keterlambatan
(Celah bibir&langit-labit, j. Terdapat stoma usus perkembangan
atresia ani, dll) halus r. Luka bakar
e. Penyakit Akut Berat k. Trauma s. Rencana operasi
Paru : Pneumonia, Asma, l. Konstipasi berulang mayor
dll m. Gagal Tumbuh t. Obesitas
Hati : Hepatitis, dll (Ukuran endek &
Ginjal : GGA, GNA, dll Mungil)

Skor 0 (resiko malnutrisi kecil) lapor DPJP

Skor 1-3 (resiko malnutrisi sedang) lapor DPJP dan disarankan
Jika skor 4 – 5 (automatic policy) lapor ke dokter pemeriksa dan disarankan untuk dirujuk ke
Poliklinik Gizi

l. Status Fungsional
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)
Parameter Kriteria Skor Nilai Skor
Umur Dibawah 3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
>13tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
1
Perempuan 1
Gangguan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenisasi 3
(masalah saluran nafas, dehidrasi,
Diagnosis
anemia,anorexia, sinkop, Sakit kepala 3
dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Lupa keterbatasan 2 1
kognitif Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
bayi/ anak 4
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3
2
lingkungan box/ mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/’ obat
1
penenang/efek
anastesi
>48 jam 1
Penggunaan obat: sedative (kecuali
pasien ICU, yang menggunakan
sedasi dan paralisis) hipnotik,
Penggunaan barbiturat, fenotialin, antidepresan,
obat 1
laksatif/ diuretika, narkotik 3
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
13
TOTAL (resiko jatuh
tinggi)
Skor : 7 – 11 (resiko jatuh rendah); ≥ 12 (resiko jatuh tinggi)

m. Kebutuhan Edukasi
Hambatan Pembelajaran : Tidak ada
Edukasi yang diperlukan : cara menangani sesak dan cara membersihkan jalan
nafas
 n. Catatan
-

ANALISA DATA
Tanggal / Jam : 16 Januari 2016 / 09.15 WIB

No Data Fokus Pathway Problem Etiologi

1 Ds : ibu klien mengatakan Kuman atau bakteri Ketidakefektifan Respon alergi
bahwa klien mengalami sesak berlebih di bronkus bersihan jalan nafas
napas disertai batuk berdahak
selama 3 minggu.
DO : Proses peradangan
- RR : 38 x /menit
- Terdengar bunyi nafas
tambahan wheezing Akumulasi sekret di
- Tampak retraksi dinding bronkus
dada
- An. Q tampak batuk tetapi
tidak bisa mengeluarkan Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
dahak

2 DS : ibu klien mengetakan baru Kuman atau bakteri Defisit pengetahuan Kurang
mengetahui penyebab sakit yang berlebih di bronkus terpaparnya
diderita anaknya informasi
DO :
- Klien alergi terahadap bulu Proses peradangan
bulu binantang suhu dingin dan sesak nafas ibu
- Ibu belum mengerti tidak tahu yg terjadi
penyebab lain selain bulu
bulu dan suhu dingin
Defisit pengetahuan
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d respon alergi
2. Deficit pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 16 Januari 2016 Jam : 09.20 WIB
No Dx NOC NIC RASIONAL
1 Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam Managemen Asma (I. 01010) Managemen Asma (I. 01010)
diharapkan masalah bersihan jalan nafas Tindakan Observasi :
Tindakan Observasi :
tidak efektif dapat diatasi sesuai dengan 1. Monitor frekuensi pernafasan
1. Mengetahui status pernafasan pasien
kriteria hasil sebagai berikut : 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
2. Mengetahui ada tidaknya suara nafas
Bersihan Jalan Nafas (L.01001) wheezing, mengi, ronchi)
tambahan seperti mengi
1. Batuk efektif meningkat 3. Monitor saturasi oksigen
3. Mengetahui presentase atau status
2. Produksi sputum menurun
Tindakan Terapeutik : oksigen pasien
3. Wheezing menurun
1. Posisikan pasien semi fowler
4. Dispnea menurun Tindakan Terapeutik
5. Frekuensi nafas 12 – 20 x/menit Tindakan Edukasi : 1. Mengatur posisi pasien setengah
1. Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari duduk untuk mengurangi sesak nafas
pemicu (debu, polutan udara)
Tindakan Edukasi
Tindakan Kolaborasi : 1. Mengajarkan kepada pasien atau
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai keluarga dalam menemukan dan
indikasi menghindari adanya pemicu dari
penyakit yang dialami pasien, seperti
debu,polutan udara
 Tindakan Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat bronkodilator sesuai
dengan indikasi, seperti aminophilin

2 Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam Edukasi Proses Penyakit (I. 12444) Tindakan Terapeutik :
diharapkan masalah defisit pengetahuan Tindakan Terapeutik : 1. Menyediakan materi dan media untuk
membaik dengan kriteria hasil sebagai 1. Sediakan materi dan media pendidikan proses penyuluhan kesehatan
berikut : kesehatan 2. Memberikan jadwal pendidikan
Tingkat Pengetahuan (L.12111) 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan kesehatan sesuai kesepakatan antara
Kemampuan menjelaskan pengetahuan 3. Berikan kesempatan untuk bertanya pasien dengan perawat
tentang suatu topik meningkat 3. Memberikan kesempatan pasien
Tindakan Edukasi :
Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi ataupun keluarga untuk bertanya
1. Jelaskan penyebab dan faktor penyakit
meningkat terkait hal – hal yang belum paham
2. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit Tindakan Edukasi :
3. Ajarkan cara meredakan atau mengatasi 1. Memberi penjelasan terkait penyebab
gejala yang dirasakan dan faktor penyakit yang dialami
4. Informasikan kondisi pasien saat ini pasien
2. Memberikan penjelasan tentang tanda
dan gejala penyakit yang diderita
 pasien
3. Mengajarkan kepada pasien ataupun
keluarga tentang cara meredakan
gejala penyakit yang dialami
4. Memberikan informasi kepada
keluarga ataupun pasien tentang
kondisi kesehatan pasien.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Tanggal/jam Implementasi TTD

1 16 Januari 2016 -
08.00 Mengobservasi keadaan umum pasien
(ro : klien tampak lemah
1 09.00 - Mengecek tanda-tanda vital :
RR : 40 x/menit
N : 131 x/menit
S : 36,5°C
1 09.05 - Memposisikan pasien semi fowler
(Ro : pasien tampak nyaman, sesak
nafas sedikit berkurang)
1 - Memasang kanul oksigen
(Ro : terpasang oksigen 3 LPM,
pasien tampak nyaman, sesak
berkurang)
09.30
- Berkolaborasi pemberian terapi
Fentolin 0,7 ml+ NS 1,5 ml via
nebulizer
2
(Ro : Klijen tampak tenang)
- Mengkaji keluarga pasien tentang
penyakit yang di alami oleh anaknya
(Rs : keluarga pasien mengatakan
10.00
tidak tau apa-apa
Ro : Keluarga pasien tampak
bingung )
- Memeberikan penjelasan mengenai
penyebab, tanda dan gejala,
penatalaksanaan

1 17 Januari 2016 - Mengkaji pasien terkait kondisi pasien

08.00
 saat ini
(ro : pasien masih tampak sesak dan
batuk)
- Mengecek tanda-tanda vital :
(ro RR : 35 x/menit
N : 87 x/menit
S : 36,3°C
1 08.45 - Melakukan penghisapan secret/suction
dan pemberian O2 2lt/menit
2 09.00 (ro : klien tampak tenang, sesuai
prosedur
2 - Menjelaskan prosedur tindakan posisi
semifowler
3 10.30 - Memposisikan semi fowler
(Ro : sesak nafas sedikit berkurang)
- Mengevaluasi tentang pengertian,
penyebab, tanda dan gejala dan
penatalaksanaan tentang asma
(Rs : Keluarga pasien mengatakan sudah
sedikit paham
Ro : Keluarga pasien kooperatif)

1 18 Januari 2019 - Mengkaji pasien terkait kondisi saat ini

08.00 (ro : pasien tampak sehat dan segar)
- Melakukan suction dan pemberiain O2
1 08.15 2lt/menit (ro : klien tampak sesaknya
berkurang, dan gelisahnya berkurang)
- Mengukur TTV
1 08.35 RR : 28 x/menit
N : 20 x/menit
S : 36,2°C

- Mengevaluasi tentang pengertian,

penyebab, tanda dan gejala dan
2 09.15 penatalksanaan tentang asma (ro : pasien
dan keluarga sudah paham dan sudah
merasa tenang)

EVALUASI

No
Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Dx
18 Mei 2019 1 S : ibu klien mengatakan dahak dari anaknya
Jam 11.00 sudah encer dan sesak nafas dikarenakan
batuk berkurang
O : klien tampak membaik, batuk batuk
berkurang, tidak sesak, tidak sianosis, tidak
pucat, cuping hidung berkurang, suara mengi
dan wheezing
A : masalah teratasi
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Wheezing menurun
4. Dispnea menurun
5. Frekuensi nafas 12 – 20 x/menit
P : pertahankan intervensi
1. Cek suara nafas tambahan
2. Monitor SpO2
3. Kolaborasikan pemberian terapi O2
4. Jika secret meningkat, lakukan suction
18 Mei 2019 2 S : ibu klien mengatakan bahwa saya sudah
Jam 11.00 paham apa yang menjadi penyebab anak saya
sakit dan mampu menghidarkan factor
allergen saat dirumah sakit
O: klien tampak sudah paham,
Klien pembawaannya tenang
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 BAB III
PEMBAHASAN
An. R datang ke rumah sakit dengan keluhan batuk selama 3 minggu dan dahak
tidak bisa dikeluarkan. Setelah dilakukan pengkajian terkena asma bronchial.
Dari keluhan pasien dan hasil pengkajian yang sudah dilakukan perawat
menemukan 2 masalah keperawatan yaitu bersihan jalan nafas tidakefektiv dan
juga hipertermi. Yang akan dijadikan prioritas diagnose adalah bersehan jalan
nafas karena yang paling mengancam jiwa.
implementasi dilakukan pada An. R selama tiga hari di ruang Flamboyan di
RS Magelang tanggal 16-18 Januari 2016. Implementasi yang dilakukan
penulis untuk mengatasi masalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafasdilakukan pada tanggal 16 Januari 2016: mengkaji keadaan umum klien.
Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan klien secara umum.
Responnya keadaan umum klien tampak lemah dan batuk-batuk. Mengkaji
adanya suara tambahan dan frekuensi pernafasan. Tindakan ini bertujuan
untuk mengetahui gangguan saluran pernafasan sesuai dengan penyebabnya
berdasarkan suara nafas yang didengar dan jenis pernafasan yang
digunakan.. Responya adanya suara tambahan ronchipada paru-paru sebelah
kanan, frekuensi nafas 37x/menit, kemudian mengatur posisi klien dengan posisi
semi fowler.Posisi semifowler mampu melegakan saluran pernafasan dengan
cara memaksimalkan pergerakan dari perkembangan dada.
Responnya klien tampak relaks karena posisi semi fowler dilakukan dengan
cara digendong oleh ibunya implementasi yang keempat mengkaji tanda-
tanda vital.Tujuan tindakan ini adalah mengetahui keadaan umum klien
untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan. Responnya nadi 137
x/menit. Berkolaborasi pemberian terapi Fentolin 0,7 ml+ NS 1,5 ml via
nebulizer yang berfungsi sebagai bronkodilator, Sanmol 0,5 ml(drops)
digunakan sebagai obat penurun panas, limoxim 0,5ml (drops) yang
digunakan sebagai pengencer dahak, dan injeksi lapixin 150 mg sebagai
antibiotik. Hal ini sesuai dengan pernyataan Diva (2012) bahwa tanda gejala asma
salah satunya mengi, batuk, dan sensasi napas tak normal atau dispnea.
implementasi pada diagnosa kurang pengetahuan tentang pengertian,
tanda dan gejala, penyebab penyakit asma yaitu : memberikan
pendidikan kesehatan tentang pengertian, tanda dan gejala, penyebab penyakit
asma bronkhial. Responya ibu klien mengerti dan mampu menjelaskan
pengertian, tanda dan gejala, serta penyebab terjadinya penyakit asma
bronkial. Pentingnya pengetahuanpenyakit untuk keluarga yaitu sebagai
bahan acuhan agar keluarga tidak mengalami kekhawatiran berlebih dan
mampu mengambil langkah yang tepat dalam merawat anak dengan asma
Hari kedua tanggal 17 Januari 2016 dilakukan implementasi keperawatan
diagnosa yang pertama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas: mengkaji
keadaan umum klien. Responnya keadaan umum klien tampak perbaikan dan
batuk-batuk berkurang. Mengkaji adanya suara tambahan dan frekuensi
pernafasan. Responya adanya suara
tambahan ronchipadaparu-paru sebelah kanan, frekuensi nafas 56x/menit,
klien masih batuk-batuk dan sempat sesak nafas dengan pernafasan cuping
hidung, kemudian melakukan suction dan kolaborasi pemberian oksigen 2 liter
per menit, mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler. Responnya klien
tampak diam dan sesak nafas sedikit berkurang, implementasi yang kelima
mengkaji tanda-tanda vital. Responnya nadi 140 x/menit, suhu 37,1 oC, RR 45
x/menit.Implementasi keenam adalah berkolaborasi pemberian terapi Fentolin
0,7 ml+ NS 1,5 mlvia nebulizer, Sanmol(drops) 0,5 ml, Limoxim (drops) 0,5
ml, dan injeksi Lapixim 150 mg. Responnya tidak ada tanda-tanda alergi dan obat
masuk sesuai program terapi.
Implementasi hari ketiga tanggal 18 Januari 2016 pada diagnosa yang
pertama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas: mengkaji keadaanumum
klien. Responnya keadaan umum klien tampak perbaikan, tenang, sudah tidak
muntah dan perbaikan, tidak rewel batuk-batuk berkurang, sesak nafas
berkurang dan perut sedikit kembung. Mengkaji adanya suara tambahan
dan frekuensi pernafasan. Responya suara tambahan ronchipada paru-paru
sebelah kanan samar-samar atau berkurang, dan berkolaborasi pelepasan
selang NGT , implementasi yang keempat mengkaji tanda-tanda vital.
Responnya nadi 114 x/menit, suhu 36,8oC, RR 34 x/menit.