Pengkajian

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM) 1
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
RUANGAN RAWAT _______________________________

TANGGAL DIRAWAT _______________________________
I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : ______________________________ [L/P]
Tanggal Pengkajian : ______________________________
Umur : ______________________________
RM No. : ______________________________
Informan : ______________________________
II. ALASAN MASUK
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o Ya
o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil
3.
pelaku usia korban usia saksi usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3, : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
o Ya
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

o Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
__________________ ___________________ ___________________________________________
__________________ ___________________ ___________________________________________
_______________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : ________ N : _________ S : ___________ P : ____________
2. Ukur : TB : ________ BB : _________
3. Keluhan fisik :
o Ya
o Tidak
Jelaskan : ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : ______________________________________________________________________


_______________________________________________________________
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : ________________________________________________________
________________________________________________________
b. Identitas : ________________________________________________________
________________________________________________________
c. Peran : ________________________________________________________
________________________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________________________
________________________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________________________
________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
o Tidak rapih
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : ______________________________________________________________________

2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Tidak mampu
Memulai
Apatis Lambat Membisu
pembicaraan
Jelaskan : ______________________________________________________________________
3. Aktifitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ______________________________________________________________________
4. Alam perasaan:
Sedih ketakutan putus asa khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : ______________________________________________________________________
5. Afek:
Datar tumpul labil tidak sesuai
Jelaskan : ______________________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
Kontak mata [-] defensif curiga
Jelaskan : ______________________________________________________________________
7. Persepsi:
Pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu
Jelaskan : ______________________________________________________________________
8. Proses Pikir:
Sirkumstansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking persevarasi/pengulangan

pembicaraan
Jelaskan : ______________________________________________________________________
9. Isi Pikir:
Obsesi fobia hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham:
Agama somatik kebesaran curiga
Nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir
Jelaskan : ______________________________________________________________________
10. Tingkat Kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ______________________________________________________________________
11. Memori:
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat
panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini
Jelaskan : ______________________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih TIdak mampu konsentrasi TIdak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : ______________________________________________________________________
13. Kemampuan Penilaian:

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ______________________________________________________________________


14. Daya Tilik Diri:
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : ______________________________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan:
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK:
Jelaskan : ______________________________________________________________________
3. Mandi:
4. Berpakaian/berhias:
5. Istirahat dan Tidur:

Tidur siang lama : ______________________ s.d. ________________________
Tidur malam lama : ______________________ s.d. ________________________
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Penggunaan Obat:
7. Pemeliharaan Kesehatan:
Perawatan Lanjutan
Ya Tidak
Perawatan Pendukung
Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam Rumah:

Mempersiapkan makanan
Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah

Ya Tidak
Mencuci pakaian
Ya Tidak
Pengaturan keuangan
Ya Tidak
9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
Ya Tidak
Transportasi
Ya Tidak
Lain-lain
Ya Tidak
Jelaskan : ______________________________________________________________________
VIII. MEKANISME COPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ____________________________ Lainnya ___________________________
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifik:
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Spesifik:
Masalah dengan pendidikan
Spesifik:
Masalah dengan pekerjaan
Spesifik:
Masalah dengan perumahan
Spesifik:
Masalah ekonomi
Spesifik:
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Spesifik:
Masalah lainnya
Spesifik:

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Coping Obat-obatan
Lainnya:
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Terapi Medik : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
XII. ANALISIS DATA
Data Masalah
Subyektif ..........................................................................
Obyektif
Subyektif ..........................................................................
Obyektif
dst.
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

_______________________________________ ____________________________________________
_______________________________________ ____________________________________________
_______________________________________ ____________________________________________
XIV. POHON MASALAH:
XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________ , _________________
Mahasiswa,

__________________________
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat pasien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat pasien melakukan perkenalaan dan kontrak dengan Pasien tentang: nama
perawat, nama pasien, panggilan perawat, panggilan pasien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM > Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.
II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada pasien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan pasien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?
III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada pasien/keluarga apakah pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya
beri tanda “V’ pada kota “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada kotak “tidak”.
2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat
beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “V” pada kotak
“berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “V” pada
kotak “kurang berhasil” apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka
beri tanda “V” pada kotak “tidak berhasil”.
3. Tanyakan pada pasien apakah pasien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, beri tanda “V” sesuai dengan penjelasan pasien/keluarga apakah pasien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda “V” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak
ke dua. Jika pasien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi [2 atau lebih] tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami pasien terkait No. 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan kepada pasien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan
jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda “V” pada kotak “tidak”. Apabila

ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan
pasien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan
dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tsb.
5. Tanyakan kepada pasien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan [kegagalan,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang] yang pernah dialami pasien pada
masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan pasien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan pasien.
3. Tanyakan kepada pasien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh pasien, bila ada beri
tanda “V” di kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada kotak “tidak”.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. Psikososial
1. Genogram:
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan pasien dan
keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
o Tanyakan persepsi pasien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri
o Status dan posisi pasien sebelum dirawat
o Kepuasan pasien terhadap status dan posisinya [sekolah, tempat kerja, kelompok].
o Kepuasan pasien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan
o Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat
o Kemampuan pasien dalam melaksanakan tugas/peran tsb.
d. Ideal diri: Tanyakan

o Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.

o Harapan pasien terhadap lingkungan [keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat]
o Harapan pasien terhadap penyakitnya
e. Harga diri: Tanyakan
o Hubungan pasien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
o Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada pasien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada pasien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada pasien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Tanyakan tentang:
o Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut
o Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah: Tanyakan:

o Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.
o Pendapat pasien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
VI. Status Mental

Beri tanda “V” pada kotak sesuai dengan keadaan pasien boleh lebih dari satu.
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya:
rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak di-kunci, baju terbalik, baju tidak
diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya: pakaian dalam, di pakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
[waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi]
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan pasien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada pasien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis
dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
c. kaitannya beri tanda “V” pada kotak inkoheren.
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktifitas motorik
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol pasien
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika pasien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-
jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktifitas yang ditampilkan pasien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = obyek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir – obyeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang me
b. menyenangkan atau menyedihkan
c. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
d. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
e. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga – menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat pasien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial: pembicaraan yang brbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya,
dan pasien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan
yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan external kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh pasien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun pasien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia: ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu.
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi: perasaan pasien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait: keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis: keyakinan pasien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil / di
luar kemampuannya.
g. Waham
o Agama: keyakinan pasien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara
berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

o Somatik: pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan.
o Kebesaran: pasien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
o Curiga: pasien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
o Nihilistik: pasien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal yang dinyatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar

o Sisip pikir: pasien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
o Siar pikir: pasien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia
tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
o Kontrol pikir: pasien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh pasien pada saat wawancara.

i. iMasalah keperawatan sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui
observasi, orientasi pasien [waktu, tempat, orang] diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung: tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar.
c. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang,anggota tubuh pasien
dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan pasien, tapi pasien mengerti semua yang
terjadi di lingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang, jelas.
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh pasien pada saat wawancara.
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu
bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu
terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi: pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah dialihkan: perhatian pasien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi: pasien selalu minta agar pertanyaan diulang atau tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-
benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.
13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan
bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada pasien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, pasien dapat mengambil
keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu mengambil keputusan walau dibantu
orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada pasien untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan pasien masih tidak mampu mengambil
keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit [perubahan fisik,emosi] pada
dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.

b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan

kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam [suka/tidak suka/pantang] dan
cara makan.
b. Observasi kemampuan pasien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK
Observasi kemampuan pasien untuk BAB/BAK.
o Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
o Membersihkan diri dan merapikanpakaian.
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur [kumis, jenggot, rambut]
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan pasien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki.
b. Observasi penampilan dandanan pasien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki pasien: mengambil, memilih dan mengenakan pakaian.
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
o Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
o Persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat gigi, cuci kaki, dan berdoa.
o Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi, menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan pada pasien dan keluarga tentang:
o Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
o Reaksi obat.
7. Pememliharaan kesehatan
Tanyakan pada pasien dan keluarga tentang:
o Apa, bagaiamana, kapan dan ke mana, perawatan dan pengobatan lanjut.

o Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki [keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan] dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan pasien dalam:
o Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
o Merapihkan rumah [kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel]
o Mencuci pakaian sendiri
o Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan pasien
o Belanja untuk keperluan sehari-hari
o Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi atau
kendaraan umum.
o Kegiatan lain yang dilakukan pasien di luar rumah [bayar listrik/telpon/air, kantor pos, bank]
VIII. Mekanisme Coping

Data dapat melalui wawancara pada pasien atau keluarganya. Beri tanda “V” pada kotak coping
yang dimiliki pasien, baik adaptif maupun maladaptif.
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada pasien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki pasien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
X. Pengetahuan
Data diperoleh melalui wawancara pada pasien. Pada tiap item yang dimiliki oleh pasien
simpulkan dalam masalah.
XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medis pasien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan pasien saat ini, baik obat fisik, psikofarma dan terapi lain.
XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subyektif dan data obyektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P [permasalahan] dan E [Etiologi] berdasarkan pohon masalah.

2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

Lampiran 2
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
INISIAL PASIEN: _____________________________________ RUANGAN:

______________________________________________ RM NO: _____________
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Diagnosis Rasional


PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP DI
RUMAH SAKIT JIWA
1. Tuliskan nama pasien, rekam medik, nama ruangan dan tempat pasien dirawat.
2. Tuliskan tanggal dan jam; nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis.
3. Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan P.E.S. [problem, etiologi dan
simptoms dalam bentuk subyektif dan obyektif], atau P.E. [problem dan etiologi]
4. Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian, maka tulis:
a. Data subyektif dan data obyektif [DS & DO].
b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO.
5. Kolom perencanaan diisi dengan:
a. Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis keperawatan.
b. Tujuan khusus brtujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosis keperawatan, tujuan khusus dapata
berupa tujuan pengetahuan psikomotor, afektif yang diperlukan dari pasien, selain itu tujuan
khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan pasien terhadap sistem pendukung dan terapi medik
sertakan kriteria evaluasi.
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan
khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa.
6. Kolom rasional
Tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan.
7. Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiap kali menulis diagnosis, rencana dan
rasional.

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

ISOLASI SOSIAL
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Dx. Medis :
Ruang : No. CM :
Tgl No. DIagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Dx. Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
ISOLASI SOSIAL TUM:
Pasien dapat berinteraksi
dengan orang lain
TUK:
1. Pasien dapat membina
hubungan saling percaya
1.1. Expresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling percaya dg. Hubungan saling percaya
bersahabat, menggunakan prinsip komunikasi merupakan dasar untuk
menunjukan rasa terapeutik: kelancaran hubungan
senang, ada a. Sapa pasien dengan ramah baik verbal interaksi selanjutnya.
kontak mata, mau maupun non verbal.
berjabat tangan, b. Perkenalkan diri dengan sopan
mau c. Tanyakan nama lengkap pasien dan nama
menyebutkan panggilan yang disukai pasien
nama mau d. jelaskan tujuan pertemuan
menjawab salam, e. Jujur dan menepati janji
mau duduk f. tunjukkan sikap empati dan menerima
berdampingan pasien apa adanya
dengan perawat, g. berikan perhatian kepada pasien dan perhatikan
mau kebutuhan dasar pasien.
mengutarakan
masalah yang
dihadapi

1 2 3 4 5 6 7
2. Pasien dapat menyebut-kan 2.1. Pasien dapat 2.1.1. Kaji pengetahuan pasien tentang perilaku Diketahuinya penyebab
penyebab isolasi sosial menyebutkan penyebab menarik diri dan tanda2nya: akan dapat dihubungkan

menarik diri yang berasal o “Di rumah ibu tinggal dengan siapa” dengan faktor presipitasi
dari: o “Siapa yang paling dekat dg. ibu” yang dialami pasien.
o diri sendiri o “Apa yang membuat ibu dekat dengannya”
o orang lain o “Dengan siapa ibu tidak dekat”
o lingkungan o “Apa yang harus ibu lakukan agar dekat
dengan seseorang”
2.1.2. Beri kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan penyebab
menarik diri atau tidak mau bergaul.
2.1.3. Berikan pujian terhadap kemampuan pasien
mengungkapkan perasaannya.
3. Pasien dapat menyebutkan 3.1.1. Kaji pengetahuan pasien tentang manfaat Pasien harus dicoba
keuntungan berhubungan 3.1. Pasien dapat dan keuntungan. berinteraksi secara
dg. orang lain dan menyebutkan keuntungan 3.1.2. Beri kesempatan kepada pasien untuk bertahap agar terbiasa
kerugian tidak berhubungan dg. orang mengungkapkan perasaan tentang membina hubungan yan
berhubungan dengan lain, misalnya: keuntungan berhubungan dengan orang sehat dengan orang lain.
orang lain. o banyak teman lain.
o tidak sendiri 3.1.3. DIskusikan bersama pasien tentang manfaat
o bisa diskusi,dll. berhubungan dengan orang lain.
Beri reinforcement positif terhadap
kemampuan mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan
orang lain.
3.2.1. Kaji pengetahuan pasien ttg. kerugian bila Mengevaluasi manfaat
tidak berhubungan dg. orang lain. yang dirasakan pasien
3.2. Pasien dapat
3.2.2. Beri kesempatan kepada pasien untuk sehingga timbul motivasi
menyebutkan kerugian
mengungkapkan perasaan tentang kerugian untuk berinteraksi.
tidak berhubungan dg.
orang lain. Misalnya: bila tidak berhubungan dg. orang lain.
o sendiri 3.2.3. Diskusikan bersama pasien ttg. kerugian
o tidak punya teman tidak berhubungan dg. orang lain
o sepi, dll. 3.2.4. Beri reinforcement positif terhadap
kemampuan mengungkapkan perasaan ttg.
kerugian tidak berhubungan dg. orang lain.

1 2 3 4 5 6 7
4. Pasien dapat melaksanakan 4.1. Pasien dapat 4.1.1. Kaji kemampuan pasien membina Hubungan secara
hubungan sosial secara mendemonstrasikan hubungan dengan orang lain. bertahap memberi
bertahap. hubungan sosial secara 4.1.2. Dorong dan bantu pasien untuk kesempatan pasien untuk
bertahap antara: berhubungan dg. orang lain melalui tahap: meningkatkan interaksi
o K-P o K-P dengan orang lain.
o K-P-P lain o K-P-P lain
o K-P-P lain –K lain o K-P-P lain-K lain

o K-Kel/Klp/Masy. o K-Kel/Klp/Masy
4.1.3. Beri reinforcement positif terhadap
. keberhasilan yang telah dicapai.
4.1.4. Bantu pasien untuk mengevaluasi manfaat
berhubungan.
4.1.5. Diskusikan jadwal harian yang dapat
dilakukan bersama pasien dalam mengisi
waktu.
4.1.6. Motivasi pasien untuk mengikuti kegiatan
ruangan.
4.1.7. Beri reinforcement positif atas kegiatan
pasien dalam kegiatan ruangan.
5. Pasien dapat 5.1. Pasien dapat 5.1.1. Dorong pasien untuk mengungkapkan Ungkapan perasaan dan
mengungkapkan mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dg. orang penguatan dapat
perasaannya setelah perasaannya setelah lain. meningkatkan rasa
berhubungan dengan berhubungan dg. orang 5.1.2. Diskusikan dg. pasien tentang perasaan percaya diri pasien.
orang lain. lain untuk: manfaat brhubungan dg. orang lain.
o diri sendiri 5.1.3. Beri reinforcement positif atas kemampuan
o orang lain pasien mengungkapkan perasaan manfaat
berhubungan dg. orang lain.
6.1. Keluarga dapat: 6.1.1. Bina hubungan saling percaya dg. keluarga:
6. Pasien dapat o menjelaskan o salam, perkenalan diri Sistem pendukung
memberdayakan sistem perasaannya o jelaskan tujuan sebagai bagian yang
pendukung atau o menjelaskan cara o buat kontrak paling dekat dg. pasien
keluarga. merawat pasien o explorasi perasaan pasien akan membimbing
menarik diri Secara kontinyu dlm.
meningkatkan
kemampuan pasien

1 2 3 4 5 6 7
o Mendemonstrasikan cara 6.1.2. DIskusikan dg. anggota keluarga tentang: membina hubungan dg.
perawatan pasien menarik diri o perilaku menarik diri orang lain.
o Berpartisipasi dalam perawatan o penyebab perilaku menarik diri
pasien menarik diri. o akibat yang akan terjadi jika perilaku
menarik diri tidak ditanggapi.
o cara keluarga menghadapi pasien menarik
diri.
6.1.3. Dorong anggota keluarga untuk memberi
dukungan kepada pasien untuk
berkomunikasi dg. orang lain.
6.1.4. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan

bergantian menjenguk pasien minimal satu

kali seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement positif atas hal-hal yang
telah dicapai oleh keluarga.

Lampiran 3
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA ___________________________________
Nama : _______________________Ruangan :_____________________RM No.: ________________
IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : S:
Data :
O:
Diagnosa Keperawatan:
A:
Tindakan Keperawatan:
P:
Paraf Perawat dan Nama

RTL: Lengkap
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
o Tindakan perawat
o Tindakan perawat bersama pasien
o Tindakan perawat bersama keluarga
o Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
o Tindakan rujukan keperawatan
6. Kolom evaluasi
a. Tulis semua respon pasien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik
b. obyektif maupun subyektif.
c. Analisa respon pasien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika
d. ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru.
e. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
o Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai harapan
o Selesai, jika tujuan telah tercapai
o Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai.
o Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada.
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.

Lampiran 4
LAPORAN PENDAHULUAN
I. Kasus [masalah utama]:
II. Proses terjadinya masalah:
III. A. Pohon masalah:
B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji:
IV. Diagnosa keperawatan:
V. Rencana tindakan keperawatan:

Lampiran 5
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

SETIAP HARI
Proses Keperawatan
Kondisi pasien:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tujuan khusus:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
TIndakan keperawatan:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Proses Pelaksanaan Tindakan

ORIENTASI
1. Salam terapeutik :
______________________________________________________________________________________
2. Evaluasi/validasi :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Kontrak:
Topik
______________________________________________________________________________________

Waktu
______________________________________________________________________________________
Tempat
______________________________________________________________________________________
Tujuan Interaksi
__________________________________________________________________________________
KERJA [Langkah-langkah tindakan keperawatan]
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
dst.
TERMINASI
1. Evaluasi respons pasien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi pasien [subyektif]:
______________________________________________________________________________________
Evaluasi perawat [obyektif setelah reinforcement]:

______________________________________________________________________________________
2. TIndak lanjut pasien [apa yang perlu dilatih oleh pasien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan]:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Kontrak yang akan datang:
Topik :
______________________________________________________________________________________
Waktu :
______________________________________________________________________________________
Tempat :
______________________________________________________________________________________

Lampiran 6
BENTUK PEMBUATAN RESUME
Laporan Pertama
1. Pengkajian
Data dalam bentuk naratif, jika hari-hari berikut ada data tambahan dapat ditulis di bawahnya
dengan mencantumkan tanggal.
2. Masalah keperawatan/diagnosis
Masalah keperawatan dirumuskan sesuai dengan data yang ditemukan. Diagnosis dirumuskan jika
sudah memungkinkan.
3. Rencana keperawatan
o Rencana keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas masalah/diagnosis. Jika diagnosis belum
dapat dirumuskan maka rencana dibuat berdasarkan masalah, artinya masalah dianggap
sebagai etiologi diagnosis.
o Rencana terdiri dari tujuan umum, tujuan khusus, dan tindakan untuk tiap tujuan.
4. Catatan keperawatan
Semua tindakan perawat, respon pasien dan rencana tindak lanjut dicatat.
Contoh
Laporan keperawatan, tgl. 18.02.2008, pk. 15.00
D/1. Tindakan yang dilakukan, respon pasien terhadap tindakan, rencana tindak lanjut
[sore, malam, pagi]
D/2. .......................................... , ................................................ , ......................................... ,
..........................................
T.T.D.
_____________________
Nama
Laporan berikut
1,2,3 ------------ jika perlu ditambah/dilengkapi di bawahnya
4 ----------------- sama seperti contoh
Catatan: nomor 1, 2, 3, dst. adalah nomor diagnosa

Lampiran 7
RENCANA KUNJUNGAN RUMAH
A. Identitas pasien
B. Tujuan kunjungan rumah
C. Rencana tindakan keperawatan

1. Orientasi
f. Salam dan perkenalan
b. Kaji dan atau/validasi informasi tentang pasien
c. Kontrak
2. Kerja [Tindakan keperawatan]
a. TIndakan keperawtan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga [sesuai tugas kesehatan keluarga]
3. Terminasi
a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah [subyektif]
b. Evaluasi kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien [obyektif]
c. Tindak lanjut: kesepakatan keluarga untuk terlibat dalam asuhan [di rumah sakit
atau di rumah]
d. Rencana pertemuan berikut [di rumah sakit atau di rumah]

Lampiran 8
FORMAT PEMBUATAN LAPORAN UNIT RAWAT JALAN
[POLIKLINIK/UGD KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA]
DI RUMAH SAKIT JIWA..............................................
NAMA PASIEN: __________________________ RUANGAN: ____________________ RM NO:

_________
DIAGNOSIS RENCANA IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Tanggal: ....................
Jam: ..........................
Alasan:
Hasil wawancara:
Hasil observasi:
Masalah keperawatan:
Diagnosis keperawatan:

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT JALAN/
UGD/POLIKLINIK/ELEKTROMEDIK/REHABILITASI
RUMAH SAKIT JIWA
1. Coret unit yang tidak sesuai.

2. Pada kolom diagnosis diisi:
a. Tanggal dan jam kontak / pengkajian pasien.
b. Isi data hasil pengkajian
Unit Rawat Jalan
o Perkenalan dan kontrak dengan pasien dan keluarga
o Kaji alasan pasien datang ke URJ
o Kaji tindakan yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah serta hasilnya
o Lakukan observasi penampilan pasien.
Unit Gawat Darurat
o Perkenalan dan kontrak dengan pasien dan keluarga
o Kaji keadaan pasien sesuai dengan “Triage” kegawatdaruratan jiwa
Unit Rehabilitasi
o Perkenalan dan kontrak dengan pasien
o Telaah datqa sekunder dari yang mengirim [ruangan]
o Kaji keadaan pasien untuk menetapkan terapi/kegiatan sesuai dengan masalah dan
kebutuhan pasien
c. Rumuskan Diagnosa Keperawatan Pasien:
3. Pada kolom rencana:
a. Tuliskan tujuan umum
b. Tuliskan tujuan khusus
c. Tulis rencana tindakan untuk mencapai tiap tujuan khusus
Unit Rawat Jalan
o Sesuaikan dengan diagnosis keperawatan
Unit Gawat Darurat
o Sesuaikan dengan diagnosis keperawatan
Unit Rehabilitasi
Tetapkan program terapi yang dibutuhkan pasien serta langkah-langkah pelaksanaan:
o Terapi okupasi: kegiatan non pekerjaan dan atau pekerjaan tanpa fokus pada produksi
o Latihan Kerja: fokus pada ketrampilan kerja tertentu
4. Pada kolom implementasi
a. Tuliskan tanggal dan jam implementasi
b. Tuliskan semua
5. Pada kolom evaluasi
a. Tuliskan respon pasien [obyektif dan subyektif] terhadap tindakan yang telah
dilaksanakan.
b. Tuliskan tindak lanjut
Unit Rawat Jalan
o Tindakan yang perlu dilakukan pasien dan keluarga di rumah
o Tanda-tanda yang perlu diobservasi dan memerlukan konsultasi segera
o Waktu follow up
Unit Gawat Darurat
o Tindakan yang perlu dilanjutkan di rawat inap [tempat rujukan]

Unit Rehabilitasi
o Program yang perlu dilanjutkan di ruangan
o Penampilan pasien yang perlu diperhatikan
c. Tulis nama jelas dan tanda tangan.

Lampiran 9
PERAN SERTA PADA KONFERENSI AWAL DAN AKHIR
NO. ASPEK YANG DINILAI POIN KET.

1 2 3 4 5
1. Membuat laporan pendahuluan [LP] dan strategi
pelaksanaan [SP]
2. Menyampaikan rencana asuhan keperawatan
3. Menyampaikan hasil asuhan keperawatan
Memberi masukan [tanggapan, pendapat, ide] terhadap
4. asuhan keperawatan yang didiskusikan
Memberikan respons [kognitif dan afektif] terhadap
5. masukan
Total : ..............................................
Persentase : ..............................................
Keterangan:
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang

Lampiran 10
PROSES KEPERAWATAN JIWA

1 2 3 4 5
1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat
2. Mengidentifikasikan masalah pasien yang aktual dan
resiko
3. Memprioritaskan masalah pasien
Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah yang
4. ditemukan sesuai dengan kebutuhan pasien
5. Menetapkan tujuan tindakan sesuai diagnosis
6. Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip SMART
7. Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan
8. Merencanakan kunjungan rumah
9. Membuat rasional secara teoritis terhadap rencana
tindakan
10. Mengimplementasikan tindakan sesuai rencana
11. Melakukan kunjungan rumah untuk pengkajian/
perencanaan/ implementasi dan atau evaluasi
12. Mencatat semua perilaku pasien setelah implementasi
dan melakukan penilaian keberhasilan rencana tindakan
13. Mengevaluasi pencapaian kemampuan pasien untuk tiap
diagnosa
Total : ..............................................
Persentase : ..............................................
Keterangan:
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang

Lampiran 11
ANALISA PROSES INTERAKSI

1 2 3 4 5
1. Memilih dan menata lingkungan yang sesuai untuk
interaksi
2. Menetapkan tujuan hubungan perawat-pasien
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
4. Menggunakan sikap terapeutik
5. Membina hubungan saling percaya
6. Mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan
selama interaksi
7. Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam
menganalisa perilaku pasien
8. Menganalisa perilaku sendiri, khususnya yang
berhubungan dengan interaksi
9. Melakukan komunikasi sesuai dengan tahapan
komunikasi [orientasi, kerja, terminasi]
10. Membantu pasien dalam mengakhiri hubungan melalui
fase terminasi
Total : ..............................................
Persentase : ..............................................
Keterangan:
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang

Lampiran 12
PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT JALAN [POLIKLINIK ATAU UGD]

1 2 3 4 5
1. Mengidentifikasi keluarga dalam resiko
2. Mengidentifikasi masalah psikososial berdasarkan data
yang ada
3. Mengenali stresor bio-psiko-sosial dari masalah yang
ada
4. Merumuskan diagnosa keperawatan individual/
Kelompok sesuai dengan masalah psikososial yang telah
diidentifikasi
5. Menetapkan tujuan yang berfokus pada pasien dalam
kesehatan jiwa
6. Merumuskan rencana tindakan keperawatan dengan
memakai berbagai strategi pencegahan dalam kesehatan
jiwa
7. Memakai sumber daya di masyarakat untuk menyokong
keluarga pasien
8. Mengimplementasikan rencana tindakan yang sesuai
9. Mengevaluasi berdasarkan kriteria yang ditentukan
10. Memodifikasi sesuai data pada waktu evaluasi
Total : ..............................................
Persentase : ..............................................
Keterangan:
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang

Lampiran 13
UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI

1 2 3 4 5
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Analisa data
3. Pohon masalah
4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih [prinsip
tindakan, lingkungan terapeutik, obat]
b. Strategi komunikasi
BI. PERKENALAN/ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/validasi
3. Kontrak [topik, waktu, tempat]
4. Tujuan tindakan/pembicaraan
II. KERJA [langkah-langkah tindakan keperawatan]

5. Tehnik komunikasi terapeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons pasien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang
[topik, tempat, waktu]
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi [S, O, A, P]
Total : ..............................................
Persentase : ..............................................
Keterangan:
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang

Lampiran 14
TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK

1 2 3 4 5
1. Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus dari aktifitas
2. Memilih kegiatan/aktifitas untuk pasien
3. Merencanakan waktu yang dipakai
4. Memilih pasien untuk bergabung dalamkelompok
5. Mendorong pasien berperan serta dalam aktifitas
6. Mengimplementasikan aktifitas yang direncanakan
7. Mengatasi masalah yang muncul selama aktifitas
berlangsung
8. Mengevaluasi pencapaian tujuan aktifitas
Total : ..............................................
Persentase : ..............................................
Keterangan:
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang

Lampiran 15
PENILAIAN PRESENTASI DAN MAKALAH
ASPEK YANG DINILAI POIN ASPEK YANG DINILAI POIN
1 2 3 4 1 2 3 4
Kelompok Penyaji Kelompok Penyanggah
A. Persiapan A. Cara Penyampaian
1. Sistematika penulisan makalah 1. Penggunaan kesempatan
2. Konteks bahasa 2. Penguasaan emosi
3. Susunan kalimat 3. Kejelasan kalimat dalam
menyampaikan
pertanyaan/tanggapan
4. Penggunaan AVA
B. Pelaksanaan Presentasi B. Isi Argumentasi
1. Penggunaan waktu 1. Ketepatan materi yang
ditanyakan / ditanggapi
2. Sistematika penjelasan 2. Relevansi
3. Penggunaan bahasa 3. Rasionalitas
4. Penguasaan situasi / lingkungan 4. Kemampuan analisis
5. Respons terhadap pertanyaan
6. sistematika penyampaian
jawaban C. Evaluasi
7. Rasionalitas jawaban 1. Kemampuan menerima
jawaban penyaji
8. Penyampaian ide-ide 2. Kemampuan memberikan
feedback
9. Penguasaan emosi
10. Peran serta anggota
kelompok
C. Evaluasi
1.Kemampuan menang-gapi
secara teoritis/ konseptual
2. Kemampuan
menyimpulkan
TOTAL TOTAL
Keterangan:
4 = Baik sekali
3 = Baik
2 = Sedang
1 = Cukup

Lampiran 16
RENCANA TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK
A. TOPIK :
B. TUJUAN :
1. Tujuan Umum:
2. Tujuan Khusus:
a.
b.
c.
dst.
C. LANDASAN TEORITIS [memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan pada kondisi pasien yang
akan dilibatkan]
D. PASIEN
1. Karakteristik/kriteria
2. Proses seleksi
E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu: tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan untuk tiap langkah tindakan
2. Tim terapis: ‘leader’, ‘co leader’, fasilitator, observer
3. Metoda dan media
F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
a. Salam perkenalan
b. Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
a. Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
a. Evaluasi respons subyektif pasien
b. Evaluasi respons obyektif pasien [observasi perilaku pasien selama kegiatan
dikaitkan dengan tujuan]
c. Tindak lanjut [apa yang dapat pasien laksanakan setelah TAK]
d. Kontrak yang akan datang.

Lampiran 17
PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN MAKALAH SEMINAR
COVER : ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Bpk/Ibu/Nn .....................................................

DENGAN MASALAH UTAMA ...................................................................................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. PROSES PEMBUATAN MAKALAH: dimulai dari mengidentifikasi yang diambil dari hasil
pengkajian dan observasi ruangan [presentase kasus di ruangan], kemudian studi
literatur/kepustakaan, diskusi kelompok, konsultasi pembimbing, makalah diseminarkan.
BAB II : GAMBARAN KASUS

A. PENGKAJIAN [hasil dari pengkajian, sebanyak tiga perempat halaman: identitas, keluhan
utama, hasil wawancara, hasil observasi, hasil wawancara kunjungan rumah]
B. MASALAH KEPERAWATAN [per masalah keperawatan buat data obyektif dan data
subyektif].
C. POHON MASALAH DAN SUSUN DIAGNOSIS KEPERAWATAN berdasarkan prioritas.
BAB III : LANDASAN TEORI

A. PROSES TERJADINYA MASALAH
Uraian tentang terjadinya masalah keperawatan yang telah ditetapkan pada pohon masalah.
Hal yang perlu diuraikan adalah pengertian masalah, faktor predisposisi dan presipitasi
terjadinya masalah, perilaku maladaptif, akibat dari masalah secara teoritis. kemudian
dikaitkan dengan kondisi nyata pasien saat ini. Umumnya uraian dimulai dari masalah utama
[“core problem”] diikuti oleh masalah yang menjadi penyebab maupun masalah yang menjadi
akibat, sampai semua masalah uang ada pada pohon masalah menjadi jelas.
B. TINDAKAN KEPERAWATAN
Saudara dapat pilih dari salah satu cara di bawah ini:
1. Diuraikan prinsip tindakan secara garis besar untuk tiap masalah [sederhana]
2. Diuraikan tujuan khusus tiap masalah keperawatan disertai tindakan keperawatan
untuk tiap tujuan khusus [rinci dan lengkap]
BAB IV : PELAKSANAAN TINDAKAN

Terdiri dari: diagnosa keperawatan, tujuan umum, tindakan yang telah
dilakukan, evaluasi, tindak lanjut, kesemuanya dibuat dalam bentuk
narasi

BAB V : PEMBAHASAN
Kesesuaian antara BAB III dan BAB IV, hambatan yang ditemukan saat
merawat
pasien dan cara menanggulanginya PER DIAGNOSIS. Dibuat dalam bentuk
narasi.
BAB VI : PENUTUP, terdiri dari:

A. KESIMPULAN [hubungan bab III, IV, V]
B. SARAN [mengacu pada kesimpulan, harus operasional]
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN pengkajian, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
m.l. 08.02.08, friday
Petunjuk Teknis Pengisian Formulir

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus ( masalah utama)

(berisi pengertian berdasarkan referensi, minimal 1 pengertian)
II. Proses Terjadinya Masalah

a. Faktor Predisposis
b. Faktor Presipitasi
c. Mekanisme Koping
d. Rentang respon.
e. Klasifikasi Jenis dan Sifat Masalah
(Di buat secara naratif)
III. A. Pohon Masalah

(minimal 3 masalah keperawatan berdasarkan referensi)
B. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

(cantumkan semua masalah yang muncul di pohon masalah berdasarkan referensi)
IV. Diagnosa Keperawatan

( cantumkan semua diagnosa yang muncul dalam pohon masalah berdasarkan referensi)
V. Rencana Tindakan Keperawatan

( cantumkan tujuan umum, tujuan khusus, dan intervensi keperawatan berdasarkan referensi)
VI. Referensi
(minimal 3 referensi)
Target Keperawatan Jiwa ( S-1 Profesi)
Target
1. LP 7 masalah Keperawatan
2. SP 7 Masalah Keperawatan

3. Resume setiap hari

4. ADL Setiap hari
5. TAK Masing2 menjadi Leader
6. Home Visite
7. API
8. Praktek UGD/URJ/ ECT
9. Seminar Akhir
Proses Bimbingan
1. Bed site Teaching

2. Supervisi
3. Koreksi LP/SP/makalah
4. Pre & Post Confrence
Evaluasi
1. Individu
 Peran serta Konfrensi awal dan akhir
 API
 Proses Keperawatan
 Proses Keperawatan jiwa di UGD/URJ
 Ujian / supervisi
 TAK
2. Kelompok
 Makalah dan Penyajian Kasus
RENCANA KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
TANGGAL DILAKUKAN
NO / KEGIATAN KETERANGA
YA TIDAK
JAM N

TT TTD
(Pembimbing) (Mahasiswa)
LEMBAR KONSULTASI
NAMA MAHASISWA :
RUANG :
TGL L S AD NCP RESUM TA Lap.Poli AP KOMENTAR TTD

P P L E K I PEMBIMBIN PEMBIMBIN
G G

BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN JIWA
PAS PHOTO

NAMA :
NPM :
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA

MAJU
JAKARTA
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan YME, buku pedoman kerja
mahasiswa program profesi NERS, Ilmu keperawatan jiwa ini telah diselesaikan. Buku
pedoman ini merupakan salah satu komponen pembelajaran yang memberikan uraian
pelaksanaan praktik profesi untuk mencapai gelar keprofesian NERS.
Buku ini mengandung berbagai informasi umum, tujuan dan kompetensi yang
hendak dicapai, proses bimbingan, proses pelaksanaan praktik dan metode evaluasi yang
digunakan. Melalui buku ini diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami
perannya masing-masing sehingga tujuan pembelajaran dapat tercapai.

Kami sebagai tim penyusun, menyadari bahwa mungkin buku ini masih terdapat
kekurangan, oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang dapat
membangun, demi sempurnanya buku pedoman ini dikemudian hari. Akhirnya kami
mengucapkan selamat membaca buku ini, semoga bermanfaat.
Penyusun
BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

TAHAP PROFESI
KEPERAWATAN JIWA

Tim Keperawatan Jiwa

Ns.Aisyah Safitri, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.J
Ns. Sri Supami, S.Pd, S.Kep, M.Kes
Ns.Marisca Agustina, S.Kep, M.Kes
Ns. Indri Sarwili, S.Kep, M.Kes
Ns.Ahmad Rizal, S.Kep, M.Kes
Ns.Hari Ghanesia, S.Kep
Ns. Nurul Ainul Shifa, S.Kep
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JAKARTA
2017/2018

Pengkajian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Pengkajian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM) 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _______________________________

Jelaskan No. 1, 2, 3, : _______________________________________________________________

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

flight of idea blocking persevarasi/pengulangan

13. Kemampuan Penilaian:

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

5. Istirahat dan Tidur:

8. Kegiatan di dalam Rumah:

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

9. Kegiatan di luar Rumah:

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

II. Alasan Masuk

III. Faktor Predisposisi

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

o Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.

b. Kegiatan ibadah: Tanyakan:

VI. Status Mental

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

Waham yang bizar

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh pasien pada saat wawancara.

10. Tingkat kesadaran

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

13. Kemampuan penilaian

14. Daya tilik diri

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

VIII. Mekanisme Coping

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

XI. Aspek Medik

XII. Daftar Masalah Keperawatan

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

INISIAL PASIEN: _____________________________________ RUANGAN:

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Jiwa

Nama : _____________Ruangan :_RM No.: ______

NAMA PASIEN: ______ RUANGAN: RM NO: