ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P
DENGAN HEMORAGIK STROKE DI RUANG BERNADETH II
RUMAH SAKIT STELLA MARIS MAKASSAR

DISUSUN OLEH

Yohanes Maria Vianey

Yola

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STELLA MARIS MAKASSAR
T.A 2020/2021
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
 STUDY KASUS HEMORAGIC STROKE

Tn P berumur 55 tahun masuk ke RS dengan diagnose medik hemiparese sinistra. Keluarga

pasien mengatakan awalnya pasien mengeluh sakit kepala dan kesulitan menggerakkan tangan
kirinya. Pasien sempat terjatuh didepan kamar mandi dan langsung dibawah ke rumah sakit.
Pasien dirawat di ruang B II dan sudah menjalani perawatan selam ± 2 minggu.

Pada saat pengkajian diagnose yang didapatkan adalah hemoragic stroke dengan tanda dan gejala
KU lemah, kesadaran compos mentis, kelemahan pada tangan dan kaki kiri dengan uji kekuatan
otot : tangan kanan5, kaki kanan 5, tangan kiri 2 dan kaki kiri 2 , sakit kepala dan tegang pada
tengkuk leher, batuk berlendir dan sesak. Tanda Tanda Vital= TD=150/80mmHg, N=80x/mnt,
p=24x/mnt, S=36,7oC. Dalam beraktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat. Tampak pasien
terpasang infus Rl 500ml 20 Tpm pada tangan kanan serta terpasang kateter. Pada pemeriksaan
CT-Scan didapatkan hasil : Old infark cerebri dextra, perdarahan cerebellum aspeks lateral
sinistra, volume perdarahan ±5,18 cc, proses atrofi cerebri. Pasien mendapatkan terapi obat
Amlodipin, piracetam, betahistin, neurosanbe, candesartan, as traksenamat dan Bisolvon
nebulizer.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris
Jl. MAIPA NO.19
MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yohanes maria dan Yola

Unit : B II Autoanamnese : √
Kamar : 504 Alloanamnese : √
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian : 3 Agustus 2020
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. P
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak :4
Agama/ suku : Toraja
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : Tidak Dikaji
Pekerjaan : Sopir Mobil
Alamat rumah : Jl. Pampang2 Lrng. 5
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nn. R
Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl. Pampang 2. Lrng.5
Hubungan dengan pasien : Anak

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : Hemiparese sinistra
Saat pengkajian : Hemoragik stroke
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Keadaan umum pasien tampak lemah, tampak terpasang infus RL 500ml, 20 tetes/menit.

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik : 6
b) Respon bicara : 5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Sadar penuh
2. Tekanan darah : 150/80 mmHg
MAP :103 mmHg
Kesimpulan : Fungsi ginjal tidak memadai
3. Suhu : 36,7 0C di Oral Axilla √ Rectal
4. Pernapasan: 24 x/menit
Irama : √ Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : √ Dada Perut
5. Nadi : 80 x/menit
Irama : √ Teratur Bradikardi Takikardi
√ Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 28 cm
2. Tinggi badan : 160 cm
3. Berat badan : 55 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 21.4
Kesimpulan : Berat badan normal
 D. GENOGRAM

= Laki- laki

= Perempuanlaki

= Meninggal

= Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting karena jika kita sehat semua pekerjaan dan
aktivitas sehari-hari dapat berjalan dengan baik. Pasien mengatakan 5 tahun yang lalu ia
menderita penyakit hipertensi dan tidak berobat ke dokter, pasien hanya mengkonsumsi obat-
obatan herbal dan membiarkannya hingga sembuh sendiri, pasien juga jarang berolahraga dan
merokok.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama : Kelemahan pada tangan dan kaki kiri
b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan sakit kepala hebat.
Keluarga pasien mengatakan pasein mengeluh sulit menggerakkan tangannya serta sempat
terjatuh di depan kamar mandi dan tidak sadarkan diri sebelum akhirnya di bawah ke RS.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi 5 tahun yang lalu namun tidak pernah
berobat ke dokter dan hanya mengkonsumsi obat herbal saja.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga mempunyai penyakit keturunan yang dialami oleh
pasien yaitu riwayat hipertensi dari ibu pasien.
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak bersih
b) Kulit kepala : Tampak bersih
c) Kebersihan kulit : Tampak bersih
 d) Higiene rongga mulut : Tampak bersih
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit ia makan 3 kali sehari, dengan jenis makanan yang dikonsumsi
yaitu nasi, sayur, lauk pauk. Pasien mengatakan sebelum sakit sangat suka mengkonsumsi coto ±
2 kali seminggu. Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan ataupun diet.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit nafsu makan berkurang. Pasien juga mengatakan hanya
menghabiskan ½ porsi dari makanan yang disediakan.
3. Observasi :
Tampak pasien hanya menghabiskan ½ porsi dari makanan yang disediakan.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Rambut tampak beruban dan tampak bersih
b) Hidrasi kulit : Tidak ada dehidrasi. Finger print kembali dalam < 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : Tidak edema/anemik
d) Sclera : Tidak tampak ikterik
e) Hidung : Septum berada di tengah, tidak ada radang atau polip
f) Rongga mulut : Bersih gusi :Tidak ada peradangan.
g) Gigi : Tidak ada karies gigi palsu :Tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras : Tidak mampu mengunyah keras
i) Lidah : Tampak bersih, tidak ada peradangan
j) Pharing :-
k) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
l) Kelenjar parotis : Tampak tidak ada peradangan
m) Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk simetris, tampak datar tidak ada pembengkakan
 Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri saat dipalpasi
 Perkusi : Negatif
n) Kulit :
 Edema : Positif √ Negatif
  Icterik : Positif √ Negatif

 Tanda-tanda radang : Tidak ada peradangan

 Lesi : Tidak ada lesi pada kulit.

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB lancar frekuensi 1 kali sehari dengan konsistensi padat
berwarna kecoklatan. BAK pasien lancar dengan frekuensi 4-8 kali sehari, pasien mengatakan
tidak ada masalah dalam proses eliminasi.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan selama sakit BAB kurang lancar dan BAK dibantu oleh alat.
3. Observasi :
Tampak pasien menggunakan kateter untuk membatu eliminasi
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 15 x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh √ Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif √ Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji.
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitas sehari hari adalah sebagai sopir mobil, pasien juga
mengatakan jarang berolahraga.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat lagi melakukan pekerjaannya seperti biasa dan hanya
berbaring di tempat tidur.
3. Observasi :
Pasien tampak berbaring di tempat tidur, tampak ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.
a) Aktivitas harian :
 Makan :2 0 : mandiri
 Mandi :2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian :2 3 : bantuan alat dan orang
 Kerapihan :2 4 : bantuan penuh

 Buang air besar :3

 Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Bungkuk
c) Gaya jalan : Normal
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi: : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 150/80 mmHg
Duduk : Tidak dikaji
Berdiri : Tidak dikaji
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif √ Negatif
b) HR : 80x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tidak ada keringat dingin
Basah : Tampak pasien tidak basah
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : Tidak ada peningkatan JVP
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Tampak kembali dalam<3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Simetris
Retraksi interkostal : Tidak tampak
Sianosis : Tidak tampak sianosis
Stridor : Tidak tampak stridor
  Palpasi :
Vocal premitus: Teraba getaran paru kiri dan kanan sama
Krepitasi :-
 Perkusi :
√ Sonor Redup Pekak
Lokasi : Punggung bagian atas
 Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler
Suara ucapan : Terdengar sama pada kedua lapang paru
Suara tambahan : Ronchi
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tampak
 Palpasi :
Ictus cordis : Teraba pada ICS V midclavicularis kiri
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II Linea Sternalis Kiri
Batas bawah jantung : ICS V Linea Midclavicularis Kiri
Batas kanan jantung : ICS II Linea Sternalis Kanan
Batas kiri jantung : ICS V Linea Midclavikularis Kiri
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Katup Aorta pada ICS II Linea sternalis kanan
Bunyi jantung II P : Katup Pulmonalis pada ICS II Linea sternalis kiri dan ICS III
Linea sternalis kiri
Bunyi jantung I T : Katup Tricuspidal pada ICS IV Linea sternalis kiri
Bunyi jantung I M : Katup Mitral pada ICS 5 Linea medio-clavicularis kiri
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak Terdengar
Murmur : Tidak ada
Bruit : Aorta : Tidak ada
A.Renalis : Tidak ada
A. Femoralis : Tidak ada
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif √ Negatif
 Rentang gerak : Terbatas pada kaki dan tangan kiri karena mengalami kelemahan otot
 Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Pada tangan dan kaki kiri
Paralisis :-
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 2

Kaki 5 2
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : Biceps ±, Triceps ±, Patella ±
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : √ Positif Negatif
Kanan : Positif √ Negatif
 Clubing jari-jari : Tidak tampak
 Varises tungkai : Tidak tampak
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis √ Kiposis Skoliosis
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Kaku kuduk : Ada kaku kuduK

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit waktu tidur malam ± 6 jam, pasien tidur pukul 23.00 dan
bangun pagi 05.00 pagi, pasien mengatakan jarang tidur siang. Pasien mengatakan tidak
mempunyai masalah sehubungan dengan pola tidurnya.
2. Keadaan sejak sakit :
 Pasien mengatakan sejak sakit tidurnya mengalami gangguan akibat sesak dan batuk yang
dialami.
3. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : √ Positif Negatif
Banyak menguap : Positif √ Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif √ Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan menggunakan alat bantu peneglihatan (kacamata), tidak ada masalah pada
indera pengecapan, penciuman dan pendengaran. Pasien mengatakan apabila sakit kepala muncul
ia mengatasinya dengan cara beristirahat. Pasien mengatakan memiliki daya ingat yang masih
bagus.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tubuhnya terasa sangat lemas dan sering merasa pusing serta sakit
kepala.
3. Observasi :
Pasien tampak sulit melihat tanpa memakai kacamata.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih
 Pupil : Isokor kiri dan kanan
 Lensa mata : Tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) : Tekanan sama kenyal antara mata kiri dan kanan
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris antara kiri dan kanan
 Kanalis : Tampak bersih, tidak ada serumen
 Membran timpani : Tampak utuh dan dapat memancarkan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Pasien tidak mampu merasakan sentuhan pada tangan dan kaki kiri

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
 Pasien adalah kepala keluarga yang mempunyai 4 orang anak sehingga merasa bertanggung jawab
untuk menafkahi anak dan istrinya. Pasien mengatakan sebelum sakit senang berkumpul bersama
keluarga dan tidak pernah merasakan stress yang berkepanjangan serta sering liburan bersama
keluarga.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tugas dan tanggung jawabnya sebagai kepala keluarga terabaikan.
Pasien mengatakan sudah jarang liburan lagi dengan keluarganya. Keluarga pasien juga
mengatakan selama sakit pasien selalu diam.
3. Observasi :
Pasien tampak lemah dan banyak menghayal
a) Kontak mata : Pasien tampak memperhatikan perawat saat berkomunikasi
b) Rentang perhatian : Perhatian penuh
c) Suara dan cara bicara : Terdengar halus dan lemah, cara bicara sopan
d) Postur tubuh :-
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh :-
c) Kulit : Elastis

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tinggal bersama anak dan istrinya, pasien mengatakan hubungan dengan
tetangga dan lingkungan sekitarnya baik dan harmonis
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit jarang berkomunikasi dengan orang lain. Pasien hanya didampingi
oleh istri dan anaknya.
3. Observasi :
Tampak pasien akrab dengan keluarganya

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
TIDAK DIKAJI
2. Keadaan sejak sakit :
TIDAK DIKAJI
 3. Observasi :
TIDAK DIKAJI
4. Pemeriksaan fisik :
TIDAK ADA

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah bertengkar dengan anggota keluarganya. Pasien mengatakan jika
stress ia akan mengatasinya dengan menonton atau bermain catur bersama temannya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien mudah marah akan hal-hal kecil yang mengganggunya.
Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat lagi melakukan hobinya seperti dulu.
3. Observasi :
Tampak pasien berbaring lemah di tempat tidur

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan rajin beribadah setiap hari minggu. Pasien mengatakan rajin membaca alkitab
dan berdoa.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak bisa lagi mengikuti ibadah akibat kelemahan pada
kaki dan tangannya.
3. Observasi :
Tampak pasien berdoa bersama keluarga.

V. UJI SARAF KRANIAL

A. N I : Pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih yang diberikan dengan mata tertutup
B. N II : Pasien tidak mampu membaca pada jarak 30 cm tanpa menggunakan kaca mata.
C. N III, IV, VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke segala arah.
D. N V :
Sensorik : Pasien dapat merasakan sentuhan kapas pada pipi, dahi dan rahang dengan mata tertutup
Motorik : Kemampuan menggit pasien lemah
E. N VII :
Sensorik : Kemampuan pengecapan pasien menurun
 Motorik : Pasien tidak mampu mengangkat alis,mencucurkan bibir,bersiul, menggembungkan pipi
dan kesulitan saat disuruh tersenyum.
F. N VIII :
Vestibularis : Tidak dikaji karena pasien tidak dapat berdiri akibat kelemahan pada ekstremitas
Akustikus : Pasien mampu mendengar gesekan jari pada kedua telinga dengan mata tertutup
G. N IX : Tampak uvula terletak di tengah
H. N X : Kemampuan menelan pasien menurun .
I. N XI : Pasien tidak mampu mengangkat kedua bahu dan menggerakkan kepala
J. N XII : Pasien tidak mampu menjulurkan lidah, akibat kelemahan pada lidah

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan
Kesan : Old Infraks cerebri dekstra, perdarahan cerebellum aspeks lateral sinistra, proses
atrofi cerebri.
VII. TERAPI
Nama Obat :
1. Amlodipine adalah obat darah tinggi atau hipertensi.
2. Piracetam adalah obat untuk mengatasi penurunan fungsi kongnitif, seperti kemampuan berfikir,
mengingat dan memecahkan masalah serta sebagai terapi tambahan untuk gangguan gerak
tertentu.
3. Neurosanbe adalah obat untuk mengobati kekurangan vitamin B12, anemia, pertumbuhan bakteri
di usus kecil, kekurangan asam folat, kolesterol tinggi, penyumbatan arteri, masalah kognitif otak
dll.
4. Candesartan adalah obat penghambat reseptor angiotensin II (ARB) yang bermanfaat untuk
menurukan tekanan darah maka komplikasi hipertensi, seperti stroke, serangan jantung dan gagal
ginjal dapat dicegah.
5. Monitol 20% obat untuk menurunkan tekanan intra kranial
6. As traknesamat adalah obat yang digunakan untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan.
7. Bisolvon cair untuk nebulizer
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Perdarahan di otak Ketidakefektifan
Pasien mengatakan mengalami perfusi jaringan
kelemahan pada tangan dan otak
kaki bagian kiri
DO :
˗ KU pasien lemah
˗ Hasil CT-Scan
 Old infraks cerebri dekstra
 Perdarahan cerebellum
aspeks lateral sinistra
 Proses atrofi cerebri

2 DS : penurunan kekuatan Hambatan mobilitas

 Pasien mengatakan otot fisik
mengalami kelemahan
pada tangan dan kaki
bagian kiri.
 Pasien mengatakan seluruh
aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
DO :
 Tampak KU pasien lemah
 Tampak pasien terpasang
 infus dan kateter
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 2
Kaki 5 2
 Tampak seluruh aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.

3 DS : Mukus berlebihan Ketidakefektifan

 Pasien mengatakan bersihan jalan nafas
sesak.
 Pasien mengatakan batuk
berlendir dan susah
mengeluarkan lendir.
 Pasien mengatakan saat
sesaknya muncul pasien
akan merasa cemas dan
gelisah.
DO :
 Tampak pasien terpasang
O2 3 liter
 Tapak pasien sesak
 Tampak pasien batuk
berlendir dan susah
mengeluarkan lendirnya.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan otak

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

3 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih

NO DIAGNOSA NOC NIC

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan

1 Manajemen edema serebral
perfusi jaringan otak keperawatan selama 3x24, masalah 1) Monitor adanya kebingungan,
berhubungan dengan perfusi jaringan otak dapat teratasi perubahan pikiran, keluhan
perdarahan otak dengan indikator; pusing, pingsan.
Perfusi jaringan : Serebral (0406). 2) Monitor TTV
 Tekanan intrakranial (040602) 3) Hindari fleksi leher atau fleksi
dapat dipertahankan pada ekstrem pada lutut/panggul.
skala 3 deviasi sedang 4) Berikan diuretic osmotic atau
ditingkatkan pada skala 4 active loop.
deviasi ringan. Monitor tekanan intracranial (TIK)
 Refleks Saraf Terganggu 1) Monitor status neurologis
(040620) dapat 2) Monitor intake dan output
dipertahankan pada skala 3 3) Periksa pasien terkait ada
deviasi sedang ditingkatkan tidaknya gejala kaku kuduk
pada skala 4 deviasi ringan. 4) Letakkan kepala dan leher
pasien dalam posisi netral,
hindari fleksi pinggang yang
berlebihan.
5) Berikan antibiotic
6) Kolaborasi pemberian agen
farmakologis untuk mempertahankan
TIK dalam jangkauan tertentu.
2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan penurunan masalah hambatan mobilitas
kekuatan otot fisik dapat teratasi dengan
indikator;
Pergerakan (0208);
1. Gerakan sendi (020804)
dipertahankan pada
skala 3 cukup
terganggu di tingkatkan
pada skala 4 sedikit
terganggu.
2. Gerakan otot (020803)
dipertahankan pada skala
3 cukup terganggu
ditingkatkan pada skala 4
sedikit terganggu.
3. Koordinasi ( 020809)
dipertahankan pada skala
3 cukup terganggu
ditingkatkan pada skala 4
sedikit terganggu.
Perawatan Tirah baring:
1) Hindari menggunakan kain linen kasur
yang teksturnya kasar
2) Balikkan pasien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak setiap 2 jam,
sesuai dengan jadwal yang spesifik.
3) Monitor kondisi kulit
4) Monitor komplikasi dari tirah baring
(mis; kehilangan tonus otot,nyeri
punggung,konstipasi,peningkatan
stres,depresi,kebingungan, perubahan
siklus tidur, isk, kesulitan dalam
berkemih dan pneumonia)
Terapi latihan : Pergerakan sendi
1) Jelaskan kepada pasien atau keluarga
manfaat dan tujuan melakukan latihan
sendi
2) Lakukan latihan ROM pasif atau ROM
dengan bantuan, sesuai indikasi
3) Instruksikan pasien dan keluarga cara
melakukan latihan ROM pasif, ROM
dengan bantuan.
4) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program latihan.
Bantuan perawatan diri
1) Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri
2) Dorong kemandirian pasien, tetapi
bantu ketika pasien tak mampu
melakukannya
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x24
berhubungan dengan masalah ketidakefektifan
mukus berlebih bersihan jalan nafas pasien
teratasi dengan indikator
Status pernafasan :
Kepatenan jalan nafas (0410)
1. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret
(041012) dipertahankan
pada skala 2 deviasi
cukup berat ditingkatkan
ke skala 4 deviasi
ringan.
2. Dispnea saat istirahat
(041015) dipertahankan
pada sakala 2 deviasi
cukup berat ditingkatkan
ke skala 4 deviasi ringan
3. Ansietas (041002) )
dipertahankan pada
sakala 2 deviasi cukup
berat ditingkatkan ke
skala 4 deviasi ringan
Manajemen jalan nafas
1) Lakukan fisioterap dada,sebagaimana
mestinya
2) Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
3) Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhealer sesuai resep
sebagaimana mestinya
Terapi oksigen
1) Monitor aliran oksigen
2) Monitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan oksigen
3) Kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian obat inhalasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien/usia : Tn. P / 55 Tahun

Ruang/Kamar : B II A /501

Tanggal No. DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama

Perawat
Senin, 3 I 08:00 Memantau status neurologis secara
Agustus teratur
2020 Hasil : GCS = 15 (composmentis)

II 08: 30 Membantu pasien dalam melakukan

ADL, mandi dan berpakaian.
Hasil : Pasien dapat melakukan ADL
dibantu oleh keluarga dan perawat

III 09:00 Melakukan ROM pasif

Hasil: Pasien kooperatif dan
menerima latihan yang diberikan
perawat

II 09:30 Observasi integritas kulit pasien

Hasil : Keadaan kulit tampak baik

II 10:00 Mengubah posisi baring tiap 2 jam

Hasil : Pasien berbaring dengan
menumpuh pada posisi tubuh yang
tidak mengalami kelemahan

I,II,III 10: 15 Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 Oc
P : 24 x/ mnt

II 10:30 Pemberian posisi yang nyaman

Hasil : Tampak pasien merasa nyaman
dengan posisi berbaring

III 11.00 Monitor aliran oksigen

Hasil : Tampak pasien terpasang O2 3
liter

III 11: 30 Monitor status pernafasan dan suara

nafas
Hasil : Terdengar bunyi nafas
tambahan ronchi

II 12:00 Membantu pasien dalam melakukan

 ADL, pemenuhan kebutuhan nutrisi.
Hasil : Pasien tampak menghabiskan
½ porsi makanan yang disediakan dan
air 200cc

I,II,III 13:00 Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 Oc
P : 24 x/mnt

II 13:30 Mengkaji kekuatan otot pasien dan

status neurologis pasien
Hasil : Kanan Kiri

Tangan 5 2

Kaki 5 2

I 14:00 Kolaborasi pemberian obat

Hasil : Pemberian obat neurosanbe
dan amblodipin

II 14:30 Mempertahankan tirah baring dan

ciptakan suasana yang tenag
Hasil : Pasien tampak beristirahat
dalam posisi berbaring

II 15:00 Mengubah posisi baring tiap 2 jam

Hasil : Pasien berbaring dengan
menumpuh pada posisi tubuh yang
tidak mengalami kelemahan

I 15: 30 Mengganti cairan infus

Hasil : Tampak cairan infus terpasang
yang baru RL 500ml 20 tpm

II 16:00 Membantu pasien dalam melakukan

ADL, bantuan BAB dan BAK pasien.
Hasil : Pasien tampak bersih
Urine = 200 cc

I,II,III 17:00 Mengkaji keadaan umum pasien

(tanda dan gejala perubahan perfusi
jaringan cerebral)
Hasil : Pasien tampak lemah
Pasien merasakan masih
merasakan pusing dan
tegang pada leher
 I,II,III 18:00 Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 84 x/mnt
S : 36 Oc
P : 24 x/mnt

II 20: 00 Mengubah posisi baring tiap 2 jam

Hasil : Pasien berbaring dengan
menumpuh pada posisi tubuh yang
tidak mengalami kelemahan

III 20:00
Monitor aliran oksigen serta mengkaji
kecemasan pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan mendapatkan
oksigen
Hasil : Pasien tampak merasa
nyaman,tampak terpasang oksigen 3
liter

Mengobservasi TTV
I,II,III 21:00
Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 84 x/mnt
S : 36 Oc
P : 24 x/mnt

I 21:15 Monitor intake dan output

Hasil : Pasien tampak
menghabiskan ½ porsi
makanan dan minuman ½
gelas. Output urine 300cc

II 21:15 Pemberian posisi yang nyaman

bagi pasien
Hasil : Tampak pasien merasa
nyaman dengan kepala dan
leher dalam posisi netral.

I,III 22:00 Kolaborasi pemberian obat

Hasil : Pemberian obat Piracetam

Selasa, 4 II 09:00 Membantu pasien dalam melakukan

agustus ADL, (nutrisi dan personal hygiene)
2020 Hasil : Pasientampak menghabiskan ½
porsi makanan yang diberikan
Pasien tampak bersih dan rapih
 II 09:00 Pemberian latihan ROM pasif
Hasil : Tampak pasien kooperatif dan
mengikuti instruksi perawat

Monitor keadaan umum pasien

I,II,III 10:00 Hasil : Keadaan umum pasien tampak
lemah, pasien tidak tampak
mengalami kebingungan,
perubahan pikiran, pasien masih
mengeluhan pusing.

I,III 10:30 Kolaborasi pemberian obat

Hasil : Pemberian obat bisolvon
nebulizer

I,II,III 11:00
Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 84 x/mnt
S : 36 Oc
P : 24 x/mnt
II
12:00 Membantu pasien dalam melakukan
ADL, (nutrisi)
Hasil : Pasientampak menghabiskan ½
porsi makanan yang diberikan dan air
minum ½ gelas
III
13: 00 Monitor aliran oksigen
Hasil : Tampak pasien terpasang O2 3
liter

I,III
14:00 Kolaborasi pemberian obat
Hasil : Pemberian obat neurosanbe
dan amblodipin
II
14:30 Mempertahankan tirah baring dan
ciptakan suasana yang tenag
Hasil : Pasien tampak beristirahat
dalam posisi berbaring
II
15:00 Mengubah posisi baring tiap 2 jam
Hasil : Pasien berbaring dengan
menumpuh pada posisi tubuh yang
tidak mengalami kelemahan
I
15: 30 Mengganti cairan infus
Hasil : Tampak cairan infus terpasang
yang baru RL 500ml 20 tpm
 II Membantu pasien dalam melakukan
15:45 ADL, bantuan BAB dan BAK pasien.
Hasil : Pasien tampak bersih
Urine = 200 cc

I 17:00 Mengkaji keadaan umum pasien

(tanda dan gejala perubahan perfusi
jaringan cerebral)
Hasil : Pasien tampak lemah
Pasien mengatakan sakit
kepala berkurang, namun
masih sesak.

I,II,III 18:00 Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 80 x/mnt
S : 36,4 Oc
P : 24 x/mnt

II 20: 00 Mengubah posisi baring tiap 2 jam

Hasil : Pasien berbaring dengan
menumpuh pada posisi tubuh yang
tidak mengalami kelemahan

Monitor aliran oksigen serta mengkaji

III 20:30
kecemasan pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan mendapatkan
oksigen
Hasil : Pasien tampak merasa
nyaman,tampak terpasang oksigen 3
liter

Mengobservasi TTV
I,II,III 21:00
Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 84 x/mnt
S : 36 Oc
P : 24 x/mnt

I 21:00 Monitor intake dan output

Hasil : Pasien tampak
menghabiskan ½ porsi
makanan dan minuman ½
gelas. Output urine 300cc

II 21:15 Pemberian posisi yang nyaman

bagi pasien
Hasil : Tampak pasien merasa
nyaman dengan pada posisi
berbaring, kepala dan leher
 dalam posisi netral.

I 22:00 Kolaborasi pemberian obat

Hasil : Pemberian obat bisolvon
nebulizer

Rabu, 5 08:30 Monitor kondisi kulit serta komplikasi

agustus II dari tirah baring
2020
Hasil : Kondisi kulit baik dantidak ada
komplikasi tirah baring

II 09:00 Memantau status neurologis secara

teratur
Hasil : GCS = 15 (composmentis)

II 10:00 Membantu pasien dalam melakukan

ADL, mandi dan berpakaian.
Hasil : Pasien dapat melakukan ADL
dibantu oleh keluarga dan perawat

II 10:30 Melakukan ROM pasif

Hasil: Pasien kooperatif dan
menerima latihan yang diberikan
perawat

II 11:00 Mengubah posisi baring tiap 2 jam

Hasil : Pasien berbaring dengan
menumpuh pada posisi tubuh yang
tidak mengalami kelemahan

I,II,III 12:00 Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 Oc
P : 24 x/ mnt

III 13: 00 Pemberian posisi yang nyaman

Hasil : Tampak pasien merasa nyaman
dengan posisi berbaring

III 14:00 Monitor aliran oksigen

Hasil : Tampak pasien terpasang O2 3
liter
 III 14:30 Monitor status pernafasan dan suara
nafas
Hasil : Terdengar bunyi nafas
tambahan ronchi

II 15:00 Membantu pasien dalam melakukan

ADL, pemenuhan kebutuhan nutrisi.
Hasil : Pasien tampak menghabiskan
½ porsi makanan yang disediakan dan
air 200cc

I,II,III 15: 30 Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 Oc
P : 24 x/mnt

I, II 16:00 Mengkaji kekuatan otot pasien dan

status neurologis pasien
Hasil : Kanan Kiri

Tangan 5 2

Kaki 5 2

I,III 17:00 Kolaborasi pemberian obat

Hasil : Pemberian obat neurosanbe
dan amblodipin

II 18:00 Mempertahankan tirah baring dan

ciptakan suasana yang tenag
Hasil : Pasien tampak beristirahat
dalam posisi berbaring

II 20: 00 Mengubah posisi baring tiap 2 jam

Hasil : Pasien berbaring dengan
menumpuh pada posisi tubuh yang
tidak mengalami kelemahan

I,III 20:10 Mengganti cairan infus

Hasil : Tampak cairan infus terpasang
yang baru RL 500ml 20 tpm

Memberikan intervensi fisioterap dada

III 21:00 Hasil : Tampak pasien merasa nyaman

I,II 21:00 Mengkaji keadaan umum pasien

(tanda dan gejala perubahan perfusi
jaringan cerebral)
 Hasil : Pasien tampak lemah
Pasien merasakan masih
merasakan pusing dan
tegang pada leher

I,II,III 21:15 Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 84 x/mnt
S : 36 Oc
P : 24 x/mnt

II 22:00 Mengubah posisi baring tiap 2 jam

Hasil : Pasien berbaring dengan
menumpuh pada posisi tubuh yang
tidak mengalami kelemahan

III 22:30
Monitor aliran oksigen serta mengkaji
kecemasan pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan mendapatkan
oksigen
Hasil : Pasien tampak merasa
nyaman,tampak terpasang oksigen 3
liter

Mengobservasi TTV
I,II,III 23:00
Hasil : TD : 140/80 mm/Hg
N : 84 x/mnt
S : 36 Oc
P : 24 x/mnt

Pemberian posisi yang nyaman

II 23:15
bagi pasien
Hasil : Tampak pasien merasa
nyaman dengan kepala dan
leher dalam posisi netral.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien/usia : Tn. P / 55 Tahun

Ruang/Kamar : B II A /501

Tanggal Evaluasi SOAP Nama perawat

Senin, 3 DP I : Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan
agustus dengan perdarahan otak
2020
S : Pasien mengatakan sakit kepala dan tegang pada
belakang leher
O:
 K/U Lemah
 Kesadaran Komposmentis
 Observasi TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 Oc
P : 24 x/ mnt
A : Perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

DP II : Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

S:
 Pasien mengatakan lemas
 Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan
tangan dan kaki kiri
 Keluarga pasien mengatakan aktivitas masih dibantu
oleh keluarga dan perawat
O:
 K/U Lemah
 Tampak ADL pasien masih dibantu oleh keluarga
dan perawat
 Tampak pasien sulit untuk menggerakkan tangan
dan kaki kiri
 Uji kekuatan otot
Hasil : Kanan Kiri
 Tangan 5 2

Kaki 5 2

A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

DP III : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan mukus berlebih
S:
 Pasien mengatakan masih sesak
 Pasien mengatakan masih batuk berlendir
O:
 K/U Lemah
 Pasien tampak sesak
 Auskultasi suara nafas ronchi
 Pasien tampak batuk berlendir

A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Selasa, 4 DP I : Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan
agustus dengan perdarahan otak
2020
S : Pasien mengatakan sakit kepala dan tegang pada
belakang leher
O:
 K/U Lemah
 Kesadaran Komposmentis
 Observasi TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,5 Oc
P : 24 x/ mnt
A : Perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

DP II : Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

S:
 Pasien mengatakan badan masih lemas
 Pasien mengatakan masih sulit untuk menggerakkan
 tangan dan kaki kiri
 Pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
O:
 Keadaan umun pasien Lemah
 Tampak ADL pasien masih dibantu oleh keluarga
dan perawat
 Tampak pasien sulit untuk menggerakkan tangan
dan kaki kiri
 Uji kekuatan otot
Hasil : Kanan Kiri

Tangan 5 2

Kaki 5 2

A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

DP III : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan mukus berlebih
S:
 Pasien mengatakan masih sesak
 Pasien mengatakan masih batuk berlendir dan sulit
mengeluarkan lendir
O:
 Keadaan umum pasien Lemah
 Pasien tampak sesak
 Auskultasi suara nafas ronchi
 Pasien tampak batuk berlendir

A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Rabu, 5 DP I : Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan
agustus dengan perdarahan otak
2020
S : Pasien mengatakan sakit kepala dan tegang pada
belakang leher
O:
 K/U Lemah
 Kesadaran Komposmentis
 Observasi TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,5 Oc
P : 24 x/ mnt
A : Perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

DP II : Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

S:
 Pasien mengatakan lemas
 Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan
tangan dan kaki kiri
 Keluarga pasien mengatakan aktivitas masih dibantu
oleh keluarga dan perawat
O:
 K/U Lemah
 Tampak ADL pasien masih dibantu oleh keluarga
dan perawat
 Tampak pasien sulit untuk menggerakkan tangan
dan kaki kiri
 Uji kekuatan otot
Hasil : Kanan Kiri

Tangan 5 2

Kaki 5 2

A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
DP III : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan mukus berlebih
S:
 Pasien mengatakan masih sesak
 Pasien mengatakan masih batuk berlendir
O:
 K/U Lemah
 Pasien tampak sesak
 Auskultasi suara nafas ronchi
 Pasien tampak batuk berlendir

A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
32