ASUHAN KEPERAWATAN

GAGAL GINJAL KRONIK

Dosen Pembimbing : Nikodemus Sili Beda, Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh :
Safira Risky Monika Septyana
NS2014901129

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STELLA MARIS MAKASSAR
2020
 SEKENARIO
Seorang pria bernama Tn.A.K berusia 56 tahun masuk IGD diantar oleh
keluarganya dengan keluhan badan merasa lemah, pandangan kabur, gelisah, sesak
napas, bengkak pada bagian ektermitas dan wajah serta pusing. Keluarga pasien
mengatakan sejak 2 bulan terakhir pasien mengalami peningkatan berat badan dan
jarang untuk berkemih dan jika berkemih itu hanya sedikit sekali sekitar kurang dari 400
ml yang semakin hari semakin sedikit pengeluarannya dengan warna kuning pekat dan
berbau khas. Keluarga pasien mengatakan 5 bulan yang lalu pasien sering merasakan
dengan keluhan yang sama namun tidak sesak. Keluarga pasien mengatakan pasien
jarang mengontrolkan kesehatannya di tempat kesehatan. Keluarga pasien
mengatakan pasien bekerja di kebun kelapa sawit. Keluarga pasien mengatakan pasien
sedikit memiliki pola hidup yang kurang sehat seperti pasien jarang sekali
mengonsumsi air putih, keluarga pasien mengatakan pasien mengonsumsi air putih
hanya pada saat ia makan dan saat akan tidur malam. Keluarga pasien mengatakan
pasien biasa paling sering mengonsumsi anggur merah dan minuman-minuman instan
seperti coca-cola, fanta, sprite, freshtea, hal itu dilakukan semenjak pasien mulai
bekerja di perusaan kelapa sawit sejak 10 tahun yang lalu. Keluarga pasien
mengatakan pasien lebih senang minumam bersoda dan yang manis-manis karena
menurut pasien itu bisa menambah tenaganya saat bekerja dan menghilangkan rasa
capeknya saat bekerja. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat pada
ginjalnya sejak 2 tahun yang lalu, pasien sering 4 kali dalam seminggu untuk
melakukan pencucian darah dan 2 minggu terakhir pasien tidak melakukan cuci darah
dikarenakan pasien merasa jenuh dengan kegiatan cuci darah. Keluarga pasien
mengatakan selama tidak melakukan pencucian darah pasien sering merasa sesak.
Keluarga pasien mengatakan pasien akhir-akhir ini sering merasa gatal-gatal pada
kulitnya dan sering merasa nyeri pada bagian pinggang belakangnya. Keluarga pasien
mengatakan semenjak dilakukan pencucian darah pasien lebih lebih sering
mengonsumsi air putih dikarenakan instruksi dari dokter dan perawat untuk lebih sering
mengonsumsi air putih dengan jumlah 750 ml perharinya.
Pada saat dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil TD: 160/90mmHg, S: 37,8C,
N: 110x/mnt, P:30x/mnt, BB: 70. Terpasang infus RL 20 TPM, terpasang oksigen RM
10 L/mnt.tampak pasien udem dengan grade +2, tampak pasie anemis tampak pasien
terpasang folley chateter dengan pengeluaran urine 50 cc dengan warna kuning pekat.
Peristaltik usus 5x/mnt. Teraba akral dingin pucat dan basah. Terpasang NGT Dengan
tingkat kesadaran pasien apatis, GCS: M:4, V:4, V:3 SPO2: 87%. Hasil pemeriksaan
lab didapatkan hasil PCO2: 40 (35-45), HCO3: 39 (21-26), pH:7,2 (7,35-7,45). Hb: 8
gr/dL, Kreatinin: 6,72 mg/dL (0,70-1,20 mg/dL), Ureum: 124 mg/dL (13-43 mg/dL), Urea
N: 58 mg/dL (6-20 mg/dL), eLFG: (CKD-EPI):12 mL/menit/1,73. Kemudian pasien
dirujuk ke kamar ICU untuk penanganan lanjut pasien mendapat terapi RL IV, albumin
IV, furosemid IV.
 FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS
RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Safira Risky Monika Septyana

Tanggal : 12 November 2020

Nama Pasien/ Usia : Tn.A.K/56

Diagnosa Medis : GGK

Laporan dibuat setiap hari dan dikumpulkan setiap minggu (buat LP sehari
sebelumnya)
1. Pengkajian Primer : (Meliputi : B-1/Breath, B-2/Blood/Sirkulasi, B-3/Brain, B-
4/Bladder, B-5/Bowel dan B-6/Bone)

Breath( B1) Pergerakan dada - Simetris : tampak simteris kedua

lapang dada pasien dan
pergerakannya
Pemakaian otot bantu - Ada
napas - Jenis: pernapasan dada
Palpasi - Vocal Fremitus :getaran dinding
paru kiri kanan
- Tidak ada nyeri tekan pada bagian
dada
- Krepitasi : tidak ada
Perkusi - Sonor terdengar dikedua lapang
paru
Suara napas - Ronchi
Batuk - Non produktif
Sputum - Tidak ada
Alat bantu napas - Ada
Jenis : Oksigen RM 10 L/mnt
Lain-lain - Pernapasan : 30X/mnt (dangkal)
 - SPO2: 87%
- pH: 7,2
- PCO2: 40 mmHg
Blood (B2) Suara jantung - S1 S2 S3 S4
- Tunggal
Irama jantung - Reguler
CRT - ≥ 3 detik
JVP - Normal
CVP - Tidak ada
Edema - Ada
- Lokasi: pada bagian ektermitas
gerak dan pada wajah dengan piting
edema +2
EKG - Sinus ritme
Lain-lain (hasil lab - Hb: 8 gr/dL
dan ttv) - TD:160/90mmHg, S:37,8C, N: x/mnt
Brain (B3) Tingkat kesadaran - Kualitatif : Apatis
- Kuantitatif (GCS)
E:3
V:4
M:4
Reaksi pupil : - Ada: tampak refleks pupil mengecil
- Kanan saat diberina cahaya pada pupil
- kiri kanan dan kiri
Refleks fisiologis - Ada : Tricep (+), Bicep (+), Patella
(+), Achiles (+)
Refleks patologis - Tidak ada : Babinsky (-)
Meningeal sign - Tidak ada
Lain-lain
Bladder Urin - Jumlah: 50 ml
(B4) - Warna: kuning pekat
Kateter - Ada, hari ke 1
- Jenis : folley chateter
Kesulitan BAK - Tidak
Lain-lain - Hasil lab:
 eLFG: (CKD-EPI): 12 mL/menit/1,73.
Bowel (B5) Mukosa bibir - Kering
Lidah - Kotor
Keadaan gigi - Lengkap
Nyeri telan - Tidak
Abdomen - Tidak distensi
Peristaltik usus - Normal
- Nilai : 5X/menit
Mual - Tidak
Muntah - Tidak
Hematememsis - Tidak
Melena - Tidak
Terpasang NGT - Ya
Terpasang colostomy - Tidak
bag
Diare - Tidak
Konstipasi - Tidak
Asites - Tidak
Lain-lain
Bone (B6) Turgor - Jelek tampak kulit kering, bersisik
Perdarahan kulit - Tidak ada
Icterus - Tidak ada
Akral - Dingin
- Pucat
- Basah
Pergerakan sendi - Bebas
Fraktur - Tidak ada
Luka - Tidak ada

2. Diagnosa Keperawatan: (Berdasarkan Data Yang Diperoleh Saat Pengkajian

Primer)

a. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventiasi perfusi (D.0003)

 Tampak keadaan umum pasien lemah
 Tampak kesadaran Kualitatif : Apatis (GCS) E : 3, V : 4, M : 4
 Tampak pasien gelisah
 Tampak menggunakan otot bantu pernafasan
  Terdengar suara napas tambahan ronkhi dengan frekuensi napasan
30X/mnt
 Akral teraba dingin, pucat, dan basah
 SPO2: 87%, pH: 7,2, PCO2: 40 mmHg, HCO3: 39 (21-26), eLFG: (CKD-
EPI): 12 mL/menit/1,73.
b. Hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi (D.0022)
 CRT: ≥ 3 detik
 Hasil observasi TD: 160/90mmHg, N: 110x/mnt
 Edema: pada bagian ektermitas gerak dan pada wajah dengan piting
edema +2 kembali dalam 5 detik
 Akral teraba dingin, pucat, dan basah
 Memberan mukosa
 Tampak terpasang foley kateter dengan jumlah kurang dari 50 cc
berwarna kuning pekat
 Hasil pemeriksaan Hb: 8 gr/dL, Kreatinin: 6,72 mg/dL (0,70-1,20 mg/dL),
Ureum: 124 mg/dL (13-43 mg/dL), Urea N (BUN): 58 mg/dL (6-20 mg/dL).
3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Berdasarkan Diangnosa)

No SDKI SLKI SIKI

1. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
pertukaran gas tindakan (I.01014):
b/d keperawatan 3x8 jam a. Observasi
ketidakseimbang diharapkan  Monitor frekuensi,
an ventiasi 1) Pertukaran gas irama, kedalaman
perfusi (D.0003) (L.01003) dan upaya napas
meningkat dengan  Monitor pola napas
kriteria hasil: (seperti, takipnue)
 Dispnea cukup  Monitor
menurun kesimestrisan
 Bunyi napas ekspansi paru
tambahan  Auskultasi bunyi
cukup napas
menurun  Monitor saturasi
 Gelisah cukup oksigen
menurun  Monitor nilai AGD
 pH arteri
b. Teraupetik
cukup
 Dokumentasikan
membaik
hasil pemantauan
 PCO2 cukup
membaik c. Edukasi
 pola napas  Jelaskan tujuan dan
cukup pemantau dan
membaik prosedure
pemantauan
 2) Keseimbangan
asam basa Manajemen asam basa
(L.02009) (I.02036):
diharapkan
a. Observasi
meningkat dengan
 Indetifikasi
kriteria hasil :
penyebab
 kelemahan
ketidakseibangan
otot cukup
asam basa
menurun
 Monitor status
 kadar
neurologis (mis,
bikarbonat
status mentl, tingkat
cukup
kesadaran)
membaik
 kadar b. Teraupetik
hemoglobin  Berikan oksigen
cukup sesuai indikasi
membaik
c. Edukasi
 Jelaskan penyebab
dan mekanisme
gangguan asam
basa

d. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian ventilasi
mekanik, jika perlu

2. Hipervolemia b/d Setelah dilakukan Manajamen hipervolemia

gangguan tindakan (I.03114):
mekanisme keperawatan 3x8 jam a. Observasi
regulasi (D.0022) diharapkan  Periksa tanda dan
keseimbangan cairan gejala hipervolemia
(L.03020) meningkat (mis, dipsnea,
dengan kriteria hasil: edema)
 asupan  Identifikasi
cairan penyebab
cukup hipervolemia
meningkat  Monitor status
 output urin hemodinamik (mis,
cukup frekuensi jantung,
meningkat TD)
 membran  Monitor intake dan
mukosa output cairan
lembab  Monitor tanda
cukup hemokonsentrasi
meningkat (BUN, berat jenis
 Edema urine)
cukup  Monitor peningkatan
menurun onkotikplasma (mis,
 Tekanan kadar protein dan
darah albumin
cukup meningakat)
membaik  Monitor kecepatan
 Frekuensi infus secara tepat
nadi cukup  Monitor efeksaping
membaik diuretik (mid,
 Kekuatan ortostatisk
nadi cukup hipervolemia, hipo
membaik kalemia,
hiponatrium)

b. Teraupetik
 Timbang berat
 badan setiap hari
pada waktu yang
sama
 Batasi asupan
cairan dan jarang

c. Edukasi
 Anjurkan melapor
jika keluaran urine <
0,5 ml/kg dalam 6
jam
 Anjurkan melapor
jika BB bertambah
lebih dari 1 kg
sehari
 Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan
dan pengeluaran
cairan
 Ajarkan cara
membatasi cairan

d. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian diuretik
(furosemid 10
mg/IV, albumin 5%
IV)
 Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretik
4. Pengkajian sekunder: (meliputi pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head To
Toe)
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting pasien jarang
mengontrolkan kesehatannya di tempat kesehatan. Keluarga pasien
mengatakan pasien bekerja di kebun kelapa sawit. Keluarga pasien
mengatakan pasien memiliki riwayat pada ginjalnya sejak 2 tahun
yang lalu, pasien sering 4 kali dalam seminggu untuk melakukan
pencucian darah dan 2 minggu terakhir pasien tidak melakukan cuci
darah dikarenakan pasien merasa jenuh dengan kegiatan cuci darah.
2) Riwayat penyakit saat ini :
a. Keluhan utama : sesak napas
b. Riwayat keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat pada
ginjalnya sejak 2 tahun yang lalu, pasien sering 4 kali dalam
seminggu untuk melakukan pencucian darah dan 2 minggu
terakhir pasien tidak melakukan cuci darah dikarenakan pasien
merasa jenuh dengan kegiatan cuci darah. Keluarga pasien
mengatakan selama tidak melakukan pencucian darah pasien
sering merasa sesak. Keluarga pasien mengatakan 5 bulan yang
lalu pasien sering merasakan dengan keluhan yang sama namun
tidak sesak. Keluarga pasien mengatakan 2 hari sebelum MRS
pasie sering mengeluh sesak napas yang bisa dikontrolnya namun
pada pagi hari sebelum MRS pasien mengeluh sesak napas dan
mulai mengalami penurunan kesadaran hingga keluarga pasien
membawanya ke RS terdekat.
 3) Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit menular.
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki penyakit ginjal yang
dideritanya sejak 2 tahun terakhir.
4) Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit ginjal seperti yang dialami pasien.
Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Rambut tampak bersih dan tampak adanya
uban
b) Kulit kepala : Tampak kulit kepala bersih
c) Kebersihan kulit :Tampak kulit kering, bersisik
d) Higiene rongga mulut : Aroma mulut berbau
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji
b. Pola nutrisi dan metabolik
1) Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sedikit memiliki pola hidup yang
kurang sehat seperti pasien jarang sekali mengonsumsi air putih,
keluarga pasien mengatakan pasien mengonsumsi air putih hanya pada
saat ia makan dan saat akan tidur malam. Keluarga pasien mengatakan
pasien biasa paling sering mengonsumsi anggur merah dan minuman-
minuman instan seperti coca-cola, fanta, sprite, freshtea, hal itu
dilakukan semenjak pasien mulai bekerja di perusaan kelapa sawit sejak
10 tahun yang lalu. Keluarga pasien mengatakan pasien lebih senang
minumam bersoda dan yang manis-manis karena menurut pasien itu
bisa menambah tenaganya saat bekerja dan menghilangkan rasa
capeknya saat bekerja.
2) Keadaan sejak sakit :
Tampak pasien hanya menghabiskan makan dari RS yang diberikan
melalui NGT. Tampak pasien menghabiskan bubur cair yag diberikan
oleh RS dan air putih yang diberikan melalui NGT.
3) Observasi :
Tampak keadaan pasien tamapak lemah dan tampak pasien makan
sedikit tapi sering.
4) Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Rambut tampak bersih dan tampak adanya uban
b) Hidrasi kulit : Finger print kembali > 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva :Tampak edema/Tampak anemis
d) Sclera : Tampak tidak ikterik
e) Higiene rongga mulut : Rongga mulut tampak bersih dan tidak ada
radang pada mukosa
f) Kemampuan mengunyah keras : tampak pasien tidak mampu
mengunyah keras
g) Lidah : Tampak kotor
h) Pharing : Tidak ada peradangan
i) Kelenjar getah bening : Tidak tampak teraba adanya pembesaran
kelenjar
j) Kelenjar parotis: Tampak teraba adanya pembesaran kelenjar
k) Abdomen :
 Inspeksi :Tampak tidak adanya benjolan atau massa
 Auskultasi : Paristaltik usus 5x/menit
 Palpasi : Tampak tidak adanya nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
l) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : -
m) Lesi : -
c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sejak 2 bulan terakhir pasien mengalami
peningkatan berat badan dan jarang untuk berkemih dan jika berkemih
itu hanya sedikit sekali sekitar kurang dari 400 ml yang semakin hari
semakin sedikit pengeluarannya dengan warna kuning pekat dan
berbau khas.
2) Setelah sakit
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien mengalami susah
kencing dan jika kencing urinnya sedikit 50 ml.
3) Observasi :
Tampak pasien terpasang kateter dengan haluaran urine 50 ml
berwarna kuning pekat.
4) Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 5x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh  Kosong
c) Mulut uretra : Tidak dikaji
d) Anus :
 Peradangan: -
 Hemoroid : -
 Fistula :-
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebulum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebalum sakit pasien dapat melakukan
aktivitasnya secara mandiri dan tanpa bantuan dari keluarga. Dan
pansien jseorang pekerja kelapa sawit. Keluarga pasien mengatakan
biasanya pasien pergi bekerja di kelapa sawit dari jam 07:00 sampai
19:00
2) Setelah sakit
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit semua aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat karena pasien mengalami
penurunan kesadaran dan mengalami sesak napas.
3) Obaservasi
Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur dan semua keperluhan
pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Energi

mobilitas fisik tindakan Observasi
b/d perubahan keperawatan 3x8 jam
 Identifikasi
metabolosme diharapkan
gangguan
(D.0054) Mobilitas fisik
fungsi tubuh
 Pergerakan yang
ektermitas mengakibatka
meningkat n kelemahan
 Kelemahan  Monitor
fisik menurun kelemahan
fisik dan
emosional

Taraupetik

 Fasilitasi
duduk di sisi
tempat
tidur,jika tidak
daat
berpindah
atau berjaan
 Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan
gejala
kelelahan
tidak
berkurang
 Arjarkan
strategi
koping untuk
mengurngi
kelelahan
Kolaborasi

 Kolaborasi
dengan ahli
gizintentang
cara
meningkatkan
asupan
makanan

5. Pemeriksaan Penunjang : (Meliputi Pemeriksaan Lab dan EKG)

 Eletrolit
Na 126 134-146 mmol/L
K 3,4 3,4-4,5 mmol/L
Cl 103 96-108 mmol/L
AGD/ASTRUP
PH 7,2 7,35-7,45
PCO2 40 35-45 mmHg
HCO3 39 21-26 mmHg
Kreatinin 6,72 0,70-1,20 mg/dL
Ureum 124 13-43 mg/dL
BUN 58 6-20 mg/dL
Hb 8 13-16 gr/dL

 eLFG (CKD-EPI): 12 mL/menit/1,73,

 EKG: sinus ritme

6. Implementasi Keperawatan : (tindakan keperawatan yang dilakaukan)

TANGGAL WAKTU DX IMPLEMENTASI PERAWAT
12/11/202 08:00 I  Memonitor status neurologis safira
0 (tingkat kesadaran)
Hasil:
Tampak GCS (M:4, V:4,
E:3)
Tampak kesadaran
kualitatif: Apatis
08:00 I&  Mengobservasi TTV
II Hasil:
TD: 160/90mmHg
N : 110x/menit
P : 30x/menit
S : 37,8℃
08:05 I  Melakukan pemenuhan
oksigenasi
Hasil:
Terpasang oksigen RM 10
L/menit
08:10 I  Memonitor adanya napas
tambahan dan adanya
sumbatan jalan napas
Hasil:
Terdengar suara napas
tambahan ronkhi, dan
tampak tidak adanya
sumbatan jalan napas atau
penumpukan sputum
08:10 I  Memonitor adanya
kesimetrisan ekspansi paru
Hasil:
Tampak simetris ekspansi
 pada paru kiri dan kanan
sama
08:15 I  Menjelaskan tujuan dan
prosedure pemantauan
kepada penajaga pasien
Hasil: tampak keluarga
pasien mengerti tujuan dan
prosedur dari pemaantauan
yang dilakuakn perawat
kepada pasien
08:20 I&  Memonitor nilai AGD
II Hasil :
PCO2: 40 mmHg, HCO3: 39
mmHg, pH: 7,2
Kesan : Asidosis metabolik
08:30 II  Melakukan periksa tanda
dan gejala hipervolemia
Hasil:
Tampak udem pada bagian
ekstermitas gerak dan pada
wajah dengan grade +2
08:30 II  Identifikasi penyebab
hipervolemia
Hasil:
Tampak pasien memiliki
riwayat penyakit ginjal dari 2
tahun
09:00 II  Monitor intake dan out put
cairan
Hasil:
Terpasang Infus RL 20 tpm,
tampak pengeluaran urine
 <50 cc
09:15 II  Memonitor kecepatan infus
secara tepat
Hasil:
Terpasang infus RL 20 tpm

09:15 I  Mengidentifikasi penyebab

terjadinya ketidak
seimbangan asam basa:
Hasil:
Tampak pasien memiliki
riwayat penyakit ginjal 2
tahun yang lalu, tampak
hasil lab eLFG (CKD-EPI):
12 mL/menit/1,73
09:15 I  Menjelaskan penyebab dan
mekanisme gangguan asam
basa kepada penjaga
pasien
Hasil :
Tampak keluarga pasien
mengerti gangguan
keseimbangan asam basa
yang terjadi karena riwayat
penyakit ginjal pasien.
10:00 II  Melakukan kolaborasi
pemberian diuretik
Hasil :
Furosemid IV/10
mg/dL/amp, albumin 5%,
neurosanbe 1 amp/ IV
10:15 I&  Mengobservasi TTV
II Hasil:
 TD: 150/90mmHg
N : 112x/menit
P : 29x/menit
10:15 III  Memonitor kelemahan fisik
Hasil:
Tampak keadaan KU pasien
lemah
10:15 III  Sediakan lingkungan yang
nyaman
Hasil:
Tampak pasien beristirahat
dengan tenang
11:00 II  Memonitor efek samping
pemberian diuretik
Hasil:
Tapak KU pasien lemah,
tampak pasien masih udem
dengan grade +2 kembali
dalam 5 detik
11:05 I&  Memantau haluaran urine
II Hasil:
tampak pengeluaran urine
50 cc
12:00 I&  Memantau haluaran urine
II Hasil:
tampak pengeluaran urine
50 cc
12:10 I&  Ajarkan cara mengukur
II serta mencatat asupan dan
pengeluaran cairan
Hasil: tampak keluarga
pasien mengerti dengan
penjelasan perawat
 mengenai cara mengukur,
mencatat asupan dan
pengeluaran
12:10 I&  mengajarkan cara
II membatasi cairan pada
keluarga pasien
Hasil: tampak keluarga
penjaga pasien mengerti
penjelasan perawat terkait
pembatasan asupan ciaran
yang harus diberikan
kepada pasien
12:30 I&  Memonitor pola napas
II (seperti tekipnea)
Hasil:
Tampak pernapasan
29x/menit
13/11/202 08:00 I  Memonitor status neurologis
0 (tingkat kesadaran)
Hasil:
Tampak GCS (M:5, V:4,
E:4) kesadaran kualitatif:
compos mentis
08:00 I&  Mengobservasi TTV
II Hasil:
TD: 140/90mmHg
N : 108x/menit
P : 28x/menit
S : 37,5℃
08:30 II  Timbang berat badan
Hasil:
Tampak berat badan pasien
 70 kg
08:35 II  Memonitor kecepatan infus
secara tepat
Hasil:
Terpasang infus RL 20 tpm
08:40 III  Memonitor kelemahan fisik
Hasil:
Tampak keadaan KU pasien
lemah
08:45 I  Melakukan pemenuhan
oksigenasi
Hasil:
Terpasang oksigen RM 8
L/menit
09:00 I&  Memantau haluaran urine
II Hasil:
tampak pengeluaran urine
100 cc
09:10 I  Memonitor adanya napas
tambahan, adanya produksi
sputum, atau adanya
sumbatan jalan napas
Hasil:
Terdengar suara napas
tambahan ronkhi, dan
tampak tidak adanya
sumbatan jalan napas atau
penumpukan sputum
09:15 I  Memonitor adanya
kesimetrisan ekspansi paru
Hasil:
Tampak simetris ekspansi
pada paru kiri dan kanan
 sama
09:15 I  Menjelaskan tujuan dan
prosedure pemantauan
kepada penajaga pasien
Hasil: tampak keluarga
pasien mengerti tujuan dan
prosedur dari pemaantauan
yang dilakuakn perawat
kepada pasien
09:30 I&  Memonitor nilai AGD
II Hasil :
Hasil lab PCO2: 40 mmHg,
HCO3: 39 mmHg, pH: 7,2
Tampak kesan : Asidosis
metabolik
09:30 II  memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
Hasil:
Tampak udem pada bagian
ekstermitas gerak dan pada
wajah dengan grade +2
kembali dalam 4 detik
bengkak pada wajah
berkurang
10:00 II  melakukan kolaborasi
pemberian diuretik
Hasil :
Pemberian Furosemid IV/10
mg/dL/amp, albumin 5%,
neurosanbe 1 amp/ IV
10:15 I&  Mengobservasi TTV
II Hasil:
 TD: 140/80mmHg
N : 105x/menit
P : 28x/menit
11:00 II  Memonitor efek samping
pemberian diuretik
Hasil:
Tampak KU pasien lemah,
tampak pasien masih udem
dengan grade +2 kemabli
dalam 4 detik tampak
bengkak pada wajah
berkurang
11:20 I&  Memantau haluaran urine
II Hasil:
tampak pengeluaran urine
100 cc
11:30 I&  Memonitor pola napas
II Hasil:Pernapasan 28x/menit
12:30 I&  Memantau haluaran urine
II Hasil:
tampak pengeluaran urine
100 cc
14 08:00 I  Memonitor status neurologis
November (tingkat kesadaran)
2020 Hasil:
GCS (M:5, V:4, E:4)
Kesadaran kualitatif:
compos mentis
08:00 I&  Mengobservasi TTV
II Hasil:
TD: 140/90mmHg
N : 108x/menit
 P : 28x/menit
 S : 37,5℃
08:35 II  Memonitor kecepatan infus
secara tepat
Hasil:
Terpasang infus RL 20 tpm
08:40 III  Memonitor kelemahan fisik
Hasil:
Tampak keadaan KU pasien
lemah
08:45 I  Melakukan pemenuhan
oksigenasi
Hasil:
Terpasang oksigen RM 8
L/menit
09:00 I&  Memantau haluaran urine
II Hasil:
tampak pengeluaran urine
150 cc
09:10 I  Memonitor adanya napas
tambahan, adanya produksi
sputum, atau adanya
sumbatan jalan napas
Hasil:
Terdengar suara napas
tambahan ronkhi, dan
tampak tidak adanya
sumbatan jalan napas atau
penumpukan sputum
09:15 I  Memonitor adanya
kesimetrisan ekspansi paru
Hasil:
 Tampak simetris ekspansi
pada paru kiri dan kanan
sama
09:15 I  Menjelaskan tujuan dan
prosedure pemantauan
kepada penajaga pasien
Hasil: tampak keluarga
pasien mengerti tujuan dan
prosedur dari pemaantauan
yang dilakuakn perawat
kepada pasien
09:30 I&  Memonitor nilai AGD
II Hasil :
PCO2: 40 mmHg, HCO3: 35
mmHg, pH: 7,2
Kesan : Asidosis metabolik
09:30 II  Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
Hasil:
Tampak udem pada bagian
ekstermitas gerak dan pada
wajah dengan grade +2.
kembali dalam 3 detik
Bengkak pada wajah mulai
berkurang.
10:00 II  Melakukan kolaborasi
pemberian diuretik
Hasil :
Furosemid IV/10
mg/dL/amp, albumin 5%,
neurosanbe 1 amp/ IV
10:15 I&  Mengobservasi TTV
 II Hasil:
TD: 140/80mmHg
N : 96x/menit
P : 28x/menit
11:00 II  Memonitor efek samping
pemberian diuretik
Hasil:
Tapak KU pasien lemah,
tampak pasien masih udem
dengan grade +2 kembali
dalam 3 detik bengkak pada
wajah mulai berkurang.
11:20 I&  Memantau haluaran urine
II Hasil:
tampak pengeluaran urine
200 cc
11:30 I&  Memonitor pola napas
II Hasil:Pernapasan 28x/menit

12:30 I&  Memantau haluaran urine

II Hasil:
tampak pengeluaran urine
200 cc
7. Evaluasi Hasil Tindakan : (Kondisi Yang Didapatkan Setelah Tindakan Yang
Dilakukan Untuk Mengatasi Masalah Keperawatan)

Tanggal Evaluasi Paraf

12 Gangguan pertukaran gas b/d

november ketidakseimbangan ventiasi perfusi
2020 (D.0003)
S:
O:
 Tampak kesadaran kualitatif : Apatis
(GCS) E : 3, V : 4, M : 4

 Tampak pasien menggunakan otot

bantu pernafasan
 Tampak akral teraba dingin, pucat,
dan basah
 Terdengar suara napas tambahan
ronkhi
 Tampak terpasang oksigen RM 10
L/mnt
 Hasil observasi TTV: P : 29x/menit
 Hasil pemeriksaan Lab: PCO2: 40
(35-45), HCO3: 39 (21-26), Hb: 8
gr/dL. pH:7,2 (7,35-7,45)
A: Diagnosa belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
Pemantauan Respirasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
 dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti,
takipnue)
 Monitor adanya produks seputum
 Monitor adanya sumbatan napas
 Monitor kesimestrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Atur interval pemantauan repirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan pemantau dan
prosedure pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Manajemen asam basa:

 Indetifikasi penyebab
ketidakseibangan asam basa
 Monitor frekuensi dan kedalam
napas
 Monitor status neurologis (mis, status
mentl, tingkat kesadaran)
 Monitor irama dan frekuensi jantung
 Mitor pH, PaCO2, dan HCO3
 Berikan oksigen sesuai indikasi

Hipervolemia b/d gangguan mekanisme

regulasi (D.0022)
S:
O:

 Tampak CRT: ≥ 3 detik

 Tampak pasien terpasang folley
chateter dengan pengeluaran urine
50 cc
 Tampak terpasang infus RL 20 TPM
 Tampak mukosa bibir kering
 Tampak turgor kulit jelek tampak kulit
kering, bersisik dan gatal, tampak
adanya edema pada bagian
ektermitas gerak dan pada wajah
dengan piting edema +2 kemabali
dalam 5 detik
Hasil obesrvasi TD: 150/90mmHg
N : 112x/menit
 Hasil pemeriksaan Lab: kreatinin:
6,72 mg/dL (0,70-1,20 mg/dL),
Ureum: 124 mg/dL (13-43 mg/dL),
Urea N: 58 mg/dL (6-20 mg/dL),
eLFG: (CKD-EPI): 12 mL/menit/1,73.
A: Diagnosa belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis, dipsnea, edema)
 Monitor status hemodinamik (mis,
frekuensi jantung, TD)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi
(BUN, berat jenis urine)
  Monitor kecepatan infus secara tepat
 Monitor efeksaping diuretik (mid,
ortostatisk hipervolemia, hipo
kalemia, hiponatrium)
 Timbang berat badan setiap har pada
waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan jarang
 Anjurkan melapor jika haluaran urine
< 0,5 ml/kg dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah
lebih dari 1 kg sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan pengeluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik
(furosemid 10 mg/IV, albumin 5%,
neurosanbe 1 amp/ IV)
Gangguan mobilitas fisik b/d perubahan
metabolisme (D.0054)
S:
O:
 Tampak KU pasien kemah

 Tampak kesadaran kuantitatif (GCS)

M:4
 Tampak pasien berbaring di tempat
tidur
 Tampak seluruh kebutuhan ADL
pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat
 A: Diagnosa belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
Manajemen Energi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelemahan
 Monitor kelemahan fisik dan
emosional
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Arjarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

13 Gangguan pertukaran gas b/d

november ketidakseimbangan ventiasi perfusi
2020 (D.0003)
S:
O:
 Tampak kesadaran kualitatif :
Compos mentis (GCS) E : 4, V : 4,
M:5

 Tampak menggunakan otot bantu

pernafasan
 Terdengar suara napas tambahan
ronkhi
 Terpasang oksigen RM 8 L/mnt
 Hasil observasiTTV: P : 28x/menit
 Hasil pemeriksaan Lab: PCO2: 40
(35-45), HCO3: 37 (21-26), Hb: 8
gr/dL. pH:7,2 (7,35-7,45)
A: Diagnosa belum teratasi
P:Lanjutkan intervesi:
Pemantauan Respirasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti,
takipnue)
 Monitor adanya produks seputum
 Monitor kesimestrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Atur interval pemantauan repirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan pemantau dan
prosedure pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Manajemen asam basa:

 Indetifikasi penyebab
ketidakseibangan asam basa
 Monitor frekuensi dan kedalam
napas
 Monitor irama dan frekuensi jantung
 Mitor pH, PaCO2, dan HCO3
 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Jelaskan penyebab dan mekanisme
gangguan asam basa
 Kolaborasi pemberian ventilasi
 mekanik, jika perlu

Hipervolemia b/d gangguan mekanisme

regulasi (D.0022)
S:
O:

 Tampak CRT: ≥ 3 detik

 Tampak pasien terpasang folley
chateter dengan pengeluaran urine
100 cc
 Terpasang infus RL 20 TPM
 Tampak mukosa bibir kering
 Tampak turgor kulit jelek tampak kulit
kering, bersisik dan gatal, tampak
adanya edema pada bagian
ektermitas gerak dan pada wajah
dengan piting edema +2 kembali
dalam 4 detik tampak udem pada
wajah berkurang
Hasil obesrvasi TD: 140/80mmHg
N : 105x/menit
 Hasil pemeriksaan Lab: kreatinin:
6,25 mg/dL (0,70-1,20 mg/dL),
Ureum: 100 mg/dL (13-43 mg/dL),
Urea N: 58 mg/dL (6-20 mg/dL),
eLFG: (CKD-EPI): 13 mL/menit/1,73.
A: Diagnosa belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis, dipsnea, edema)
  Monitor status hemodinamik (mis,
frekuensi jantung, TD)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi
(BUN, berat jenis urine)
 Monitor peningkatan onkotikplasma
(mis, kadar protein dan albumin
meningakat)
 Monitor kecepatan infus secara tepat
 Monitor efeksaping diuretik (mid,
ortostatisk hipervolemia, hipo
kalemia, hiponatrium)
 Timbang berat badan setiap har pada
waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan jarang
 Anjurkan melapor jika haluaran urine
< 0,5 ml/kg dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah
lebih dari 1 kg sehari
 Kolaborasi pemberian diuretik
(furosemid 10 mg/IV, albumin 5%,
neurosanbe 1 amp/ IV)
Gangguan mobilitas fisik b/d perubahan
metabolisme (D.0054)
S:
O:
 KU pasien kemah

 Kuantitatif (GCS) M : 4
 Tampak pasien berabring di tempat
 tidur
 Tampak seluruh kebutuhan ADL
pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat
A: Diagnosa belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
Manajemen Energi
 Monitor kelemahan fisik dan
emosional
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Arjarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

14 Gangguan pertukaran gas b/d

november ketidakseimbangan ventiasi perfusi
(D.0003)
S:
O:
 Kesadaran kualitatif : Compos mentis
(GCS) E : 4, V : 4, M : 5

 Menggunakan otot bantu pernafasan

 Terdengar suara napas tambahan
ronkhi
 Terpasang oksigen RM 8 L/mnt
 Hasil observasi TTV: P : 28x/menit
 Hasil pemeriksaan Lab: PCO2: 40
(35-45), HCO3: 35 (21-26), Hb: 8
gr/dL. pH:7,2 (7,35-7,45)
A: Diagnosa belum teratasi
P:Lanjutkan intervesi:
Pemantauan Respirasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti,
takipnue)
 Monitor adanya produks seputum
 Monitor adanya sumbatan napas
 Monitor kesimestrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Atur interval pemantauan repirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan pemantau dan
prosedure pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Manajemen asam basa:

 Monitor frekuensi dan kedalam
napas
 Monitor irama dan frekuensi jantung
 Mitor pH, PaCO2, dan HCO3
 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian ventilasi
mekanik, jika perlu

Hipervolemia b/d gangguan mekanisme

regulasi (D.0022)
S:
O:

 CRT: ≥ 3 detik
 Pasien terpasang folley chateter
dengan pengeluaran urine 200 cc
 Terpasang infus RL 20 TPM
 Mukosa bibir kering
Jelek tampak kulit kering, bersisik
dan gatal, tampak adanya edema
pada bagian ektermitas gerak dan
pada wajah dengan piting edema +2
kembali dalam 3 detik bengkak pada
wajah mulai berkurang.
Hasil obesrvasi TD: 140/80mmHg
N : 105x/menit
 Hasil pemeriksaan Lab: kreatinin:
6,25 mg/dL (0,70-1,20 mg/dL),
Ureum: 90 mg/dL (13-43 mg/dL),
Urea N: 48 mg/dL (6-20 mg/dL),
eLFG: (CKD-EPI): 13 mL/menit/1,73.
A: Diagnosa belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis, dipsnea, edema)
 Monitor status hemodinamik (mis,
frekuensi jantung, TD)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi
(BUN)
  Monitor peningkatan onkotikplasma
(mis, kadar protein dan albumin
meningakat)
 Monitor kecepatan infus secara tepat
 Monitor efeksamping diuretik (mis,
ortostatisk hipervolemia, hipo
kalemia, hiponatrium)
 Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan jarang
 Anjurkan melapor jika haluaran urine
< 0,5 ml/kg dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah
lebih dari 1 kg sehari
 Kolaborasi pemberian diuretik
(furosemid 10 mg/IV, albumin 5%,
neurosanbe 1 amp/ IV)
 Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretik
Gangguan mobilitas fisik b/d perubahan
metabolisme (D.0054)
S:
O:
 KU pasien kemah
 Kuantitatif (GCS) M:5
 Tampak pasien berbaring di tempat
tidur
 Tampak seluruh kebutuhan ADL
pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat
A: Diagnosa belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
Manajemen Energi
 Monitor kelemahan fisik dan
emosional
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 Mahasiswa

(Safira Risky)