ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY ”S”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

CT : Dewi Kartika Wulandari, Ns., M.Kep
CI : Helda Iriani, M.Kep

DI SUSUN OLEH
KELOMPOK 5B

Esti Meilinda : 1914901210109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2019/2020
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY ”S”

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG IRNA II RSUD
ULIN BANJARMASIN

Tanggal Pengkajian : 15 April 2020

Jam : 16.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
 Nama (inisial) : Ny. S
 Usia/Ttl : 75 Tahun/ -
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Sungai andai
 Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
 Status Pernikahan : Janda
 Agama/Keyakinan: Islam
 Pekerjaan : IRT
 Diagnose Medik : -
 No. RM : 123-XX
 Tanggal Masuk : 14 April 2020
2. Penanggung Jawab
 Nama : Siti
 Usia : 55 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Pedagang
 Hub. Dgn Klien : Anak
II. KELUHAN UTAMA : Nafsu makan menurun kurang lebih 1 bulan.

III.RIWAYAT KESEHATAN :
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan lemas, habis pingsan dari
kamar mandi. Nafsu makan menurun kurang lebih 1 bulan, dirumah kira-kira
makan sedikit sekali 3-5 sendok makan.
2. Riwayat kesehatan lalu
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang sekarang
dirasakan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan ataupun penyakit yang menular.

Genogram

Keterangan :
 : Laki-laki : Laki-laki meninggal
: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit, klien merupakan orang yang aktif dalam kehidupan social, sering
melakukan interaksi dengan tetangga ataupun masyarakat disekitar lingkungannya
tinggal. Klien mengatakan merasa puas dan senang ketika dapat berinteraksi dengan
orang-orang disekitar tempat tinggal nya. Klien mengatakan lingkungan tempat tinggal
nya sangat nyaman, dan rasa peduli serta tolong menolong warganya tinggi, dan saat
berada dirumah sakit pun pasien juga mengatakan perawatnya baik-baik dan ramah.
Klien mengatakan tidak merasa terbebani atas biaya rumah sakit, karna klien ikut serta
dalam pengguna BPJS. Klien mengatakan, penyakit yang dideritanya merupakan
termasuk salah satu dari dampak bertambahnya usia.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien tampak sering berzikir. Keluarga tampak sering membantu klien dalam berwudhu.
Klien mengatakan ritual yang biasa dijalankan yaitu sholat, zikir, dan tilawah Al-Qur’an.
Dalam menjalankan ibadah sholat, klien mengerjakan nya dengan posisi berbaring di
tempat tidur.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
a. Tanda-tanda dari distress                 : Tidak ada tanda-tanda distres
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : Penampilan pasien sesuai
usianya.
c. Ekspresi wajah, bicara, mood : Ekpresi wajah pasien tampak
menenangkan ketika berbicara
 d. Berpakaian dan kebersihan umum : Klien tampak berpakaian rapi
dan bersih
e. Tinggi badan, BB, IMT : TB 147 cm, BB 32 kg, dan IMT
f. Gaya berjalan      : Klien hanya dapat berbaring
ditempat tidur

2. Tanda-tanda vital
a. Suhu          : 37oC
b. Nadi          : 78x/menit
c. Pernafasan : 22x/menit
d. Tekanan darah  : 100/60 MmHg

3. Sistem pernafasan
a. Hidung
Tidak ada kelaianan struktur, simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung,
tidak adanya sekret/polip.
b. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar ataupun tumor
c. Dada dan Bentuk dada
Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka dan tidak
menggunakan otot bantu pernafasan.
d. Gerakan dada
Gerakan diniding dada kiri dan kanan simetris,
e. Keadaan proxsesus xipoideus
Tidak terdapat luka
f. Suara nafas
Tidak terdapat suara nafas tambahan, dan terdapat bunyi vesikuler

4. Sistem kardiovaskuler
 a. Conjunctiva : Tidak tampak anemis
b. Tekanan vena jugularis : Tidak terdapat tekanan pada vena jugularis
c. Ukuran jantung : Pada saat di perkusi tidak terdapat pelebaran jantung
d. Suara jantung   : Suara jantung terdengar lup dup lup dup/resonan
e. Capillary refilling time : Kembali kurang lebih dalam 2 detik

5. Sistem perncernaan
a. Bibir     : Bibir tampak berwarna pucat, dan pecah-pecah
b. Mulut : Tidak terdapat palatoskizis, tampak bagian gigi depan beberapa
sudah ada yang tanggal
c. Gaster : Pada saat auskultasi bising usus hipoaktif,
d. Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan di setiap kwadran
e. Anus : daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
terpasang kateter, dan tidak terdapat hemoroid.

6. Sistem indra
a. Mata/Penglihatan
Struktur dan Gerakan bola mata kanan dan kiri simetris, kebersihan mata baik
tidak ada kotoran yang menempel, tidak menggunakan kaca mata, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik.
b. Hidung/Penciuman
Tidak ada kelaianan struktur, kebersihan hidung baik tidak ada secret yang
keluar/kotoran yang menempel pada hidung, tidak ada perdarahan dan
peradangan pada hidung, tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip atau
obstruksi pada hidung, penciuman baik klien dapat membedakan bau
wewangian dan minyak telon.
c. Telinga
Struktur kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga baik, tidak ada
serumen, tidak ada perdarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada
 nyeri pada telinga, fungsi pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat
bantu dengar.
d. Mulut dan gigi pengecap
Warna mukosa bibir merah, mukosa bibir tampak kering, kebersihan lidah
dan mulut baik, tidak ada perdarahan pada gigi dan gusi, fungsi
mengunyah baik, klien tidak menggunakan gigi palsu
e. Kulit/peraba
Kulit tampak keriput, turgor kulit normal, tidak ada edema pada
ekstremitas atas dan bawah.

8. Sistem integument
a. Rambut     : Rambut tampak berwarna putih keabu-abuan, lembab, dan
tidak terdapat kutu atau ketombe
b. Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi
lalat, ruam, : Kulit berwarn asawo matang, lembab, turgor seang,
tidak ada edema. Terdapat memar pada lutut.
c. Kuku : warna merah muda pucat, mudah patah, dan menebal.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Selera makan : Klien mengatakan nafsu makan menurun kurang lebih
sudah 1 bulan, hanya 3-5 sendok.
b. Menu makan dalam 24 jam : Klien mengatakan biasanya makan tempe, tahu,
ikan pakasam.
c. Frekuensi makan dalam 24 jam    : Klien mengatakan makan 2-3x/hari
d. Makanan yang disukai dan makanan pantangan : Klien mengatakan paling
suka makan kue untuk panas, kue tilam crystal. Dan untuk makanan pantangan,
klien mengatakan tidak bisa makan-makanan yang terbuat dari kacang-kacangan.
 e. Pembatasan pola makanan : Klien mengatakan tidak melakukan pembatasan
makanan, karna memang nafsu makan yang menurun.
f. Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) : Klien
mengatakan biasanya makan Bersama-sama diruang keluarga.
g. Ritual sebelum makan    : Klien mengatakan sebelum makan biasanya minum the
hangat.

2. Kebutuhan Cairan
a. Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam : Klien mengatakan
biasanya minum air putih hangat, dan teh hangat dalam cangkir kecil.
b. Frekuensi minum : Klien mengatakan biasanya sering minum, tapi sekarang
sangat susah untuk minum.
c. Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :

3. Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )

a. Tempat pembuangan : Klien mengatakan sekarang menggunakan
pampers.
b. Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      : Klien mengatakan jarang untuk BAB.
c. Konsistensi : Klien mengatakan beberapa waktu lalu sempat berwarna
kehitaman
d. Kesulitan dan cara menanganinya : Klien mengatakan untuk mengatasinya,
klien dianjurkan oleh anaknya untuk memakan makanan berserat
e. Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : Kien mengatakan tidak
menggunakan obat khusus untuk melancarkan BAB

4. Perhitungan intake dan output cairan (balance

cairan)
-
5. Kebutuhan Istirahat Tidur
a. Apakah cepat  tertidur     : Klien mengatakan sulit untuk tidur
 b. Jam tidur  (siang/malam) : Klien mengatakan biasanya tidur pada pukul 09.00
malam, dan terbangun pukul 03.00 pagi. Dan tidak bisa tidur siang.
c. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : Klien mengatakan bila tidak dapat
tidur lagi, maka klien akan melaksanakan sholat malam.
d. Apakah tidur secara rutin : Klien mengatakan, klien rutin tidur pada pukul
09.00 malam.

6. Kebutuhan Olahraga:
a. Program olahraga tertentu : Klien mengatakan tidak melakukan
jenis olahraga tertentu, melainkan hanya berjalan saja.
b. Berapa lama melakukan dan jenisnya  : Tidak ada
c. Perasaan setelah melakukan olahraga  : Tidak ada

7. Rokok / alkohol dan obat-obatan

a. Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? ;
Tidak ada
b. Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis
minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras
mengganggu prestasi kerja ?     : Tidak ada
c. Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak
/hari ? : Tidak ada
d. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat
bius)    : Tidak ada

8. Personal hygiene
a. Mandi : Klien mengatakan untuk mandi dibantu oleh anaknya
b. Cuci rambut : Klien mengatakan yang mencuci rambutnya adalah
anaknya
 c. Gunting kuku    : Klien mengatakan yang membantu memotong kukunya
dalah anaknya
d. Gosok gigi      : Klien mengatakan gosok gigi dilakukan ditempat tidur
dengan dibantu anaknya.
9. Aktivitas / mobilitas fisik
a. Kegiatan sehari-hari        : Klien mengatakan untuk aktivitas segari-hari
klien dibantu anaknya.
b. Pengaturan jadwal  harian     : Tidak ada
c. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : Tidak ada
d. Kesulitan pergerakan tubuh : Klien tampak kesulitan menggerakkan
anggota gerak ekstremitas atas dan bawah
e. Skala aktivitas :-
f. Skala kekuatan otot :-

10. Rekreasi
a. Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        : Klien mengatakan pada saat hari
kerja, klien mengatakan cukup kesepian karna beberapa ank-anaknya akan sibuk
dengan pekerjaan dan keluarganya masing-masing.
b. Berapa banyak waktu luang ?     : Klien mengatakn mempunyai waktu luang
Bersama anak-anak, menantu dan cucu-cunya pada saat setiap hari sabtu dan
mninggu.
c. Apakah puas setelah rekreasi  ?      : Klien mengatakan merasa sangat puas
d. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      : Klien
mengatakan iya.
e. Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       : Klien mengatakan
merasa sangat senang, karna ketika hari libur maka anak-anaknya akan
berkumpul dengannya.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Tanggal Pemeriksaan:
a. Thorax : Normal
b. USG Abdominal : Normal
c. Laboratorium :
- Hb : 8,1 mg/dl
- Leukosit : 12 mg/dl
- Ureum : 27 mg/dl
- Creatinin : 2 mg/dl
- SGOT : 15 mg/dl
- SGPT : 7 mg/dl

IX. THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian
Ns: D5% 1:1 Infuse
NB 5000 Drif/2 Infuse
Drif/24 jam 4 jam
Ceftriaxone Tiap vial Sefalosporin Indikasi : untuk infeksi- 1 gr/24 Injeksi
mengandun infeksi berat dan yang jam
g disebabkan oleh kuman-
ceftriaxone kuman gram positif
sodium maupun gram negative
setara yang resisten terhadap
dengan antibiotika lain:
ceftriaxone - Infeksi saluran
1,0 gram. pernafasan
- Infeksi saluran
kemih
- Infeksi gonoreal
- Septisimea bakteri
- Infeksi tulang dan
jaringan
- Infeksi kulit

Caiz 2x1 Injeksi

vial
Invoasit Ondansentr Golongan obat Indikasi : mengatasi 2x1 Injeksi
on keras mual dan muntah yang ampul
 hydrochlori terjadi pasca operasi,
de sehabis kemoterapi dan
radiologi. Invomit juga
dapat dunakan untuk
mengatasi mual dan
muntah akibat asam
lambung/maag.
Curcuma Bubuk/serb Golongan jamu Indikasi : Anorexia, 3x1 Oral
uk dari akar icterus akibat obtruksi,
curcuma amenorea.
200 mg.
Transfusi Transfuse darah akan s/d Hb IV
PRC diberikan bila pasien 10
mengalami kekurangan mg/dl
salah satu atau seleruh
komponen darah. Jenis
darah yang akan
diberikan akan
disesuaikan dengan
kebutuhan pasien yang
mengacu pada situasi
atau kondisi yang
dialami.

X. ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1. 15/4/2020/ DS : Pasien mengatakan sudah Ketidak Hilang
Jam 08.00 kurang lebih 1 bulan ini tidak nafsu seimbangan nafsu
makan nutrisi: kurang makan
DO : Pasien tampak lemah, bibir dari kebutuhan
pucat dan pecah-pecah. tubuh (002)
TTV
TD : 100/60 MmHg
N : 78x/m
RR : 22x/m
T : 37oC
2. 15/4/2020/ DS : Keluarga pasien mengatakan,
Jam 08.00 pasien hanya bisa berbaring
ditempat tidur, dan semua akifitas
dibantu oleh keluarga.
DO : Pasien tampak hanya bisa
berbaring ditempat tidur.
TTV
 TD : 100/60 MmHg
N : 78x/m
RR : 22x/m
T : 37oC
3. 15/4/2020/ DS : - Resiko infeksi
Jam 08.00 DO : Pasien tampak terpasang
kateter, dan infuse pada lengan
kanan.
TTV
TD : 100/60 MmHg
N : 78x/m
RR : 22x/m
T : 37oC

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (002) b.d. hilang nafsu makan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan
sensori persepsi

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan asuhan 2. Mencegah dan menangani
nutrisi: kurang dari keperawatan 3x24 jam : pembatasan diet yang sangat
kebutuhan tubuh 1. Klien mampu ketat dan aktivitas berlebihan
(002) b.d. hilang memperlihatkan status atau memasukan makanan dan
nafsu makan gizi : asupan makanan minuman dalam jumlah yang
dan cairan yang banyak kemudian berusaha
dibuktikan oleh mengeluarkan semuanya.
indikator sebagai
3. Meningkatkan keseimbangan
berikut ( Sebutkan : 1-5 elektrolit dan cegahan
: tidak adekuat, sedikt komplikasi akibat dari kadar
adekuat, cukup adekuat, elektrolit serum yang tidak
adekuat, sangat normal atau diluar harapan.
adekuat): makanan oral,
pemberian makanan 4. Mengumpulkan dan
lewat selang, atau menganalisa data pasien
nutrisi parenteral total untuk mengatur
asupan cairan oral atau keseimbangan elektrolit.
 IV.
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan
fisik b.d kerusakan keperawatan selama 3x24 jam
sensori persepsi klien menunjukkan :
1. Mampu mandiri total
2. Membutuhkan alat bantu
3. Membutuhkan bantuan
dari orang lain
4. Membutuhkan batuan
oranglain dan alat
5. Penampilan posisi tubuh
yang benar
6. Pergerakkan sendi dan
otot
7. Melakukan
perpindahan/ambulasi :
miring kanan/kiri,
berjalan, dan kursi roda
5. Membantu atau menyediakan
asupan makanan dan cairan
diet seimbang.
6. Pemberian makanan dan
cairan untuk mendukung
proses metabolik pasien
malnutrisi atau berisiko
tinggi terhadap malnutrisi.
7. Mengumpulkann dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah dan
meminimalkan kurang gizi.
8. Membantu individu untuk
makan
9. Memfasilitasi pencapaian
kenaikan berat badan
Latihan Kekuatan
Mengajarkan dan berikan
dorongan pada klien untuk
melakukan program latihan secara
langsung
Latihan untuk ambulasi
Mengajarkan Teknik ambulasi &
perpindahan yang aman kepada
klien dan keluarga.
Sediakan alat bantu untuk klien
seperti krk, kursi roda, dan walker
Beri penguatan positif untuk
berlatih mandiri dalam Batasan
yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi
roda
 Mengajarkan pada klien &
keluarga tentang cara pemakaian
kursi roda & cara berpindah dari
kursi roda ketempat tidur atau
sebaliknya.
Mendorong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh.
Mengajarkan pada klien/keluarga
tentang cara penggunaan kursi
roda.

Banjarmasin, 17 April 2020

Preseptor akademik Preseptor klinik

(Dewi Kartika Wulandari, Ns., M.Kep) (Helda Iriani, M.Kep)