KUISIONER PENELITIAN

“ FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

PENYAKIT ASMA BRONKHIAL DI RSU BAHTERAMAS

SULAWESI TENGGARA TAHUN 2014”

Karakteristik Responden :

Ruangan :

Insial :

Umur :

Jenis kelamin :

Petunjuk :
Beri tanda silang (x) pada salah satu jawaban dari pertanyaan
di bawah ini :
A. Faktor Genetik
1. Apakah ayah anda ada riwayat asma bronkhial ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu anda ada riwayat asma bronkhial ?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah kakek atau nenek anda pernah mengalami asma bronkhial ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah kedua orang tua mengalami alergi makanan tertentu?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah sejak kecil anda menderita asma bronkhial?

a. Ya b. Tidak

6.
Petunjuk :

Beri tanda cek list (√) pada salah satu jawaban dari pertanyaan di bawah ini :

B. Faktor Alergen

Alternatif jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anda sering terkena debu ruangan?
2. Apakah anda memelihara binatang seperti

anjing dan kucing?

3. Apakah anda alergi ketika makan udang,

kepiting, telur atau daging?

4. Apakah anda sering terkena asap rokok?
5. Apakah anda alergi ketika mengkonsumsi obat-

obatan antibiotik?
6. Apakah anda alergi ketika mengkonsumsi

makanan yang mengandung penyedap,

pengawet, dan pewarna?

C. Faktor Stress

No Pertanyaan Alternatif jawaban

 Ya Tidak
1. Apakah anda mengalami masalah dengan

keluarga?
2. Apakah anda memiliki pekerjaan yang

menumpuk dan sulit untuk diselesaikan?

3. Apakah anda memiliki masalah dengan teman/

orang lain?
4. Apakah merasa tidak nyaman ketika berada di

tempat keramaian?
5. Apakah anda sering marah karena hal-hal yang

sepele?
6. Apakah anda mengalami masalah dengan

pekerjaan?

D. Faktor olahraga/ aktivitas jasmani yang berat

Alternatif jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anda merasa lelah berkosentrasi dalam

mengerjakan suatu pekerjaan?

2. Apakah anda merasa mudah lelah ketika

menaiki tangga?
3. Apakah anda merasa mudah lelah ketika

berjalan cepat?
4. Apakah anda merasa mudah lelah ketika

mengerjakan pekarjaan rumah seperti

memasak, menyapu dan mencuci?

5. Apakah anda merasa sesak nafas setelah

mengangkat beban yang berat?

6. Apakah anda merasa sulit bernafas setelah

berlari yang jauh?

1. Sesak nafas ringan

No Pertanyaan Alternatif jawaban

 Ya Tidak
1. Apakah anda tidak ada hambatan dalam

melakukan kegiatan sehari-hari?

2. Apakah anda mengalami gangguan tidur malam

karena sesak napas?

3. Apakah anda mengalami sesak nafas ketika

berjalan?
4. Apakah anda mengalami sesak nafas tidak

dengan suara mengi atau mengi ringan?

5. Apakah anda mengalami rasa berat di dada?

2. Sesak nafas sedang

Alternatif jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anda mengalami sesak pada saat

beraktivitas seperti mandi dan berpakaian tetapi

masih dapat beraktivitas tanpa bantuan orang

lain?
2. Apakah anda mengalami sesak dengan mengi

agak nyaring?
3. Apakah anda bisa berbicara dengan jelas pada

saat terjadi sesak nafas?

4. Apakah anda mengalami sesak nafas ketika

melakukan kegiatan seperti naik tangga?

5. Apakah anda mengalami sesak pada saat

beristirahat?