LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)
(CONTOH)
KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

A. Identitas Peneliti

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat
Nama : Irma Nopilia Hakim
NPM : 08180100094
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul:

“ Pengaruh Senam Hipertensi Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Pasien Hipertensi di
Poliklinik Penyakit Dalam RSDH Cianjur”

Untuk tujuan tersebut, saya mohon kesedian Bapa/Ibu untuk menjadi responden dalam
penelitian ini dengan cara mengikuti senam hipertensi yang akan dilakukan selama 2 minggu
dengan frekuensi 5 kali pertemuan. Segala data yang diperoleh dapat dipakai sebagai sumber
informasi bagi peneliti. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan hanya akan digunakan
untuk kepentingan penelitian. Apabila Saudara berkenan mengikuti kegitan penelitian
tersebut, mohon kiranya Saudara terlebih dahulu bersedia menandatangani lembar
persetujuan menjadi responden (informed consent). Demikianlah permohonan Saya, atas
perhatian serta kerjasama Saudara dalam penelitian ini, Saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti,
(Irma Nopilia Hakim)
B. Penjelasan Penelitian

B.1 BAGI PESERTA DISKUSI KELOMPOK PERLAKUAN

Judul Penelitian : Pengaruh Senam Hipertensi Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada
Pasien Hipertensi di Poliklinik Penyakit Dalam RSDH Cianjur.

Tujuan
Tujuan Umum
Mengetahui Senam Hipertensi terhadap penurunan tekan darah pada pasien hipertensi di
poliklinik penyakit dalam RSDH Cianjur.

Tujuan khusus
1. Mengetahu gambaran tekanan darah sistol dan diastole pada pasien hipertensi kelompok
intervensi sebelum diberikan senam hipertensi dan pada kelompok kontrol
2. Mengetahui gambaran tekanan darah sistol dan diastole pada pasien hipertensi kelompok
intervensi setelah diberikan senam hipertensi dan pada kelompok kontrol
3. Mengetahui pengaruh senam hipertensi terhadap penurunan tekanan darah sistol dan
siastol pada pasien hipertensi.

Perlakuan yang diterapkan pada subyek

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen, sehingga pada penelitian ini dilakukan
perlakuan senam hipertensi pada kelompok intervensi. Senam hipertensi yang dilakukan pada
kelompok intervensi dilakukan selama 2 minggu dengan frekuensi 5 kali pertemuan, senam
hipertensi memakan waktu sekitar 5 menit.

Manfaat
Subyek (responden) yang terlibat dalam penelitian ini akan mengetahui tekanan darahnya
secara terkontrol dan akan mendapatkan intervensi/perlakuan berupa kegiatan senam.

Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam penelitian ini,
oleh karena intervensi yang diberikan berupa senam yang gerakannya dinamis, mudah
dilakukan menimbulkan rasa gembira dan semangat serta beban yang rendah.

Jaminan kerahasiaan data

Segala bentuk data, informasi akan terjamin kerahasiaan nya dan berlaku untuk semua
subyek

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.
Adanya insentif untuk subyek
Peserta diskusi kelompok intervensi akan memperoleh air meneral dan biaya transportasi.

B.2 BAGI RESPONDEN KELOMPOK KONTROL

Judul Penelitian : Pengaruh Senam Hipertensi Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada
Pasien Hipertensi di Poliklinik Penyakit Dalam RSDH cianjur.

Tujuan
Tujuan Umum
Mengetahui Senam Hipertensi terhadap penurunan tekan darah pada pasien hipertensi di
poliklinik penyakit dalam RSDH Cianjur.

Tujuan khusus
1. Mengetahui gambaran tekanan darah sistol dan diastole pada pasien hipertensi
kelompok intervensi sebelum diberikan senam hipertensi dan pada kelompok control
2. Mengetahui gambaran tekanan darah sistol dan diastole pada pasien hipertensi
kelompok intervensi setelah diberikan senam hipertensi dan pada kelompok control
3. Mengetahui pengaruh senam hipertensi terhadap penurunan tekanan darah sistol dan
siastol pada pasien hipertensi.

Perlakuan yang diterapkan pada subyek kelompok kontrol

Penelitisn ini merupakan penelitian eksperimen menggunakan 2 kelompok. 1 kelompok
intervensi, 1 kelompok Kontrol. Subyek yang terlibat dalam kelompok kontrol tidak
dilakukan intervensi apapapun, hanya dilakukan pemeriksaan tekanan darah pada hari
pertama penelitian dan dilakukan pengukuran tekanan darah pada hari terakhir penelitian.
Pada pengukuran tekanan darah dilakukan sekitar 2 menit.

Manfaat
Subyek (Responden) yang terlibat dalam penelitian ini akan mengetahui tekanan darah
responden tersebut.

Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam penelitian ini,
oleh karena dalam penelitian ini hanya dilakukan pengukuran tekanan darah saja pada
kelompok kontrol.

Jaminan kerahasiaan data

Segala bentuk data, informasi akan terjamin kerahasiaan nya dan berlaku untuk semua
subyek

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.

Adanya insentif untuk subyek

Oleh karena keikutsertaan subyek bersifat kontrol, maka tidak ada insentif berupa uang yang
akan diberikan kepada responden. Responden hanya akan diberikan souvenir.
c. Pernyataan Persetujuan

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “Pengaruh Senam Hipertensi Terhadap Penurunan Tekanan

Darah Pada Pasien Hipertensi di Poliklinik Penyakit Dalam RSDH Cianjur”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak
bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, … 20……..

Peneliti, Responden,

………………………………….
……………………………………………

Saksi,

………………………………….

*) Coret salah satu

G. Tanggapan Anggota Komisi Etik

(Diisi oleh Anggota Komisi Etik, berisi tanggapan sesuai dengan butir-butir isian di atas
dan telaah terhadap Protokol maupun dokumen kelengkapan lainnya)

Jakarta,

Nama :