Demam Rematik - Kriteria Diagnostik Baru

Abstrak
Demam rematik (RF) adalah penyakit autoimun yang berhubungan dengan
streptokokalfeksi hemolitik-hemolitik grup A, di mana pasien mengembangkan
karditis, artritis, korea, nodul subkutan, dan eritema marginatum.
Diagnosis demam rematik didasarkan pada kriteria Jones, dikembangkan pada
tahun 1944, kemudian direvisi dua kali oleh American Heart Association (AHA),
pada tahun 1992 dan baru-baru ini pada tahun 2015.
Revisi terakhir dari kriteria Jones terdiri dari suplementasi kriteria mayor dengan
pemeriksaan ekokardiografi, pengenalan konsep karditis subklinis dan isolasi
populasi berisiko rendah, sedang dan tinggi di antara pasien.
AHA merekomendasikan bahwa semua pasien dengan dugaan RF menjalani
pemeriksaan ekokardiografi Doppler setelah kriteria Jones diverifikasi, bahkan
jika tidak ada tanda klinis dari karditis.
Kata kunci : demam rematik, kriteria Jones, ekokardiografi

Pendahuluan .
Demam rematik (RF) adalah penyakit autoimun, multiorgan inflamasi
yang terjadi sebagai akibat dari infeksi streptokokus hemolitik grupA pada
individu yang rentan secara genetik [1]. Pasien mengembangkan carditis (50-
78%), arthritis (35-88%), chorea (2-19%), eritema marginatum (<6%) dan nodul
subkutan (<1-13%) [2].

Cacat jantung yang didapat dapat menjadi konsekuensi dari RF. Perkiraan
menunjukkan bahwa sekitar 60% pasien RF di negara endemik mengembangkan
penyakit jantung rematik kronis, yang merupakan komplikasi dari RF [3]. Risiko
penyakit jantung rematik kronis 1,6-2 kali lebih tinggi pada pasien wanita [2].

Perjalanan penyakit ini ditandai dengan kekambuhan, di mana setelah

episode pertama lebih banyak dapat menyusul, sehingga meningkatkan risiko
cacat jantung. Risikonya semakin tinggi semakin muda pasien. Pencegahan primer
demam rematik terdiri dari pengobatan faringitis streptokokus yang tepat, dan
pencegahan sekunder dalam pemberian obat berbasis penisilin jangka panjang.

Epidemiologi
Demam rematik merupakan penyakit yang terjadi di setiap garis lintang,
meskipun epidemiologinya sangat beragam. Saat ini, insiden tahunan bervariasi
dari <0,5 / 100.000 di negara-negara maju hingga> 100.000 di negara-negara
miskin [4].

Diperkirakan ada sekitar 500.000 kasus RF baru dan sekitar 230.000

kematian disebabkan oleh penyakit setiap tahun dalam skala global [5].
 RF akut dan komplikasinya dalam bentuk penyakit jantung rematik kronis
(RHD) tetap menjadi masalah kesehatan yang sangat besar di negara-negara
miskin, sementara hanya kasus RF yang terisolasi yang diamati di negara-negara
Eropa Barat dan Amerika Utara [4].

Ini dikonfirmasi oleh pengalaman Klinik kami. Pada tahun 2005-2015,

sembilan anak dirawat di Klinik Reumatologi Usia Perkembangan dengan
diagnosis RF yang dikonfirmasi. Sejak 2015, kami tidak mengenali RF pada anak
mana pun.

Penurunan morbiditas ini harus dikaitkan dengan peningkatan kondisi

ekonomi, kebersihan, akses yang lebih baik ke perawatan medis dan terapi
antibiotik [1, 4].

Anak-anak berusia 6-15 tahun mengembangkan penyakit ini paling sering,

dengan tingkat kejadian yang sama antara anak laki-laki dan perempuan. Gejala
demam rematik terjadi 2–3 minggu setelah streptokokus, tidak pernah setelah
dermatitis streptokokus. Di daerah beriklim sedang, kejadian RF tertinggi diamati
di musim dingin dan di awal musim semi [1, 6].

Kriteria diagnostic demam rematik

Demam rematik dijelaskan untuk pertama kalinya pada tahun 1898 di

London oleh William Cheadle [1]. Gejalanya arecarditis, nodul subkutan, eritema
marginatum dan poliartritis. Pada tahun 1904, Aschoff menjelaskan gambaran
histopatologi yang khas pada penyakit jantung rematik [3]. Kriteria diagnostik RF
pertama dikembangkan pada tahun 1944 oleh Jones, kemudian dimodifikasi oleh
AHA pada tahun 1992 (Tabel I) [7].
Kriteria tersebut mencakup kriteria utama yang menyusun presentasi klinis
utama penyakit dan kriteria minor yang terdiri dari presentasi klinis dan uji
laboratorium. Selama 23 tahun, diagnosis RF didasarkan pada kriteria ini.

Diagnosis episode RF pertama memerlukan konfirmasi dari 2 kriteria

mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor, bersama dengan bukti infeksi
streptokokus β-hemolitik grup A. Demam rematik juga dapat didiagnosis jika
kriteria Jones tidak terpenuhi, dalam kasus chorea orcarditis yang terisolasi
dengan onset yang berbahaya, perjalanan jangka panjang dan perkembangan lesi
yang tidak mencolok, setelah penyebab lain telah dikeluarkan.

Dalam kriteria Jones 2015 yang direvisi (Tabel II) [4], populasi berisiko
rendah, sedang dan tinggi diidentifikasi. Populasi berisiko rendah adalah populasi
di mana kasus RF akut terjadi pada ≤ 2/100.000 usia anak sekolah atau penyakit
jantung rematik didiagnosis pada ≤ 1/1000 pasien pada usia berapa pun selama
satu tahun [2, 4, 5].

Tabel 1. Kriteria diagnostik demam rematik – modifikasi kriteria Jones 1992

 Kriteria mayor Kriteria minor
Karditis Hiperpireksia
Artritis Artralgia, tanpa tanda inflamasi lain
Khorea Indikator labor fase akut: LED, CRP
Eritema Marginatum PR interval memanjang pada EKG
Nodul Subkutan
Dan bukti infeksi streptokokus terdahulu
- Kultur swab tenggorok atau tes rapid antigen
- Peningkatan titer antibodi anti-streptokokus pada serum
LED – laju endap darah; CRP – C-reactive protein

Tabel 2. Kriteria diagnostik demam rematik – modifikasi kriteria Jones 2015

Kriteria mayor
Populasi resiko rendah Populasi resiko tinggi
Karditis (klinis atau subklinis) Karditis (klinis atau subklinis)
Artritis – hanya poliartritis Artritis – monoartritis atau poliartritis
Khorea Poliartralgia
Eritema Marginatum Khorea
Nodul Subkutan Eritema Marginatum
Nodul Subkutan
Kriteria minor
Populasi resiko rendah Populasi resiko tinggi
Poliartralgia Monoartralgia
Hiperpireksia (≥ 38.5 ºC) Hiperpireksia (≥ 38.0 ºC)
LED ≥ 60 mm/h dan/atau CRP ≥ 3.0 LED ≥ 30 mm/h dan/atau CRP ≥ 3.0
mg/dl mg/dl
PR interval memanjang (setelah PR interval memanjang (setelah
memperhitungkan perbedaan terkait memperhitungkan perbedaan terkait
usia; jika tidak ada karditis sebagai usia; jika tidak ada karditis sebagai
kriteria mayor) kriteria mayor)
LED – laju endap darah; CRP – C-reactive protein

Modifikasi yang diperkenalkan pada 2015 dalam kriteria Jones adalah sebagai
berikut:
1. Dalam kriteria utama:
• Populasi berisiko rendah: karditis klinis dan / atau subklinis. UAH
merekomendasikan agar semua pasien dengan dugaan RF menjalani
pemeriksaan ekokardiografi Doppler, meskipun tidak ada tanda klinis karditis
hadir [4]. Dalam kasus yang meragukan direkomendasikan bahwa
ekokardiografi diulang.
• Populasi risiko menengah dan tinggi: juga karditis dan artritis klinis dan /
atau subklinis - monoartritis atau polirartritis, kemungkinan juga disertai
poliartralgia [2, 4].
2. Dalam kriteria minor:
 • Populasi risiko rendah: parameter inflamasi dan tingkat demam ditentukan
dengan tepat.

• Populasi berisiko sedang dan tinggi: monoartralgia, juga dengan parameter

inflamasi dan tingkat demam yang ditentukan.

Diagnosis RF pada seluruh populasi dengan bukti infeksi streptokokus

hemolitik grup A membutuhkan konfirmasi dua kriteria mayor atau satu kriteria
mayor dan dua kriteria minor - episode pertama penyakit.

Diagnosis episode penyakit berikutnya memerlukan konfirmasi dari dua

kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor atau tiga kriteria
minor [2, 4].

Pemeriksaan ekokardiografi saat ini merupakan alat diagnosis utama yang

digunakan untuk konfirmasi, diagnosis, dan pemantauan lesi katup selama RF,
terutama pada kasus karditis subklinis.

Karditis subklinis adalah salah satu di mana pemeriksaan fisik tidak

mengkonfirmasi adanya lesi pada auskultasi pada jantung. Hanya ekokardiografi
(Doppler) yang menunjukkan patologi katup mitral atau aorta [2].

Kriteria ekokardiografi yang dikembangkan oleh AHA pada

tahun 2012 adalah sebagai berikut [4, 8]: I. Kriteria
ekokardiografi (Doppler):

• Regurgitasi mitral patologis - 4 kriteria (semua harus dipenuhi):

1. Terlihat setidaknya dalam 2 proyeksi.
2. Panjang jet regurgitasi ≥ 2 cm minimal dalam 1 proyeksi.
3. Kecepatan puncak regurgitasi> 3 m / s.
4. Regurgitasi pansistolik.
• Regurgitasi aorta patologis - 4 kriteria (semua harus dipenuhi):
1. Terlihat setidaknya dalam 2 proyeksi.
2. Panjang jet regurgitasi ≥ 1 cm minimal dalam 1 proyeksi.
3. Kecepatan puncak regurgitasi> 3 m / s.
4. Regurgitasi pandiastolik.
II. Kriteria ekokardiografi (morfologis):
• Pada keterlibatan katup mitral akut:
1. Dilatasi anulus mitral.
 2. Perpanjangan
3. Pecahnya korda tendinae dengan regurgitasi mitral akut.
4. Prolaps leaflet anterior (lebih jarang posterior).
5. Lesi nodular pada leaflet.
• Pada keterlibatan katup mitral kronis (tidak terlihat pada keterlibatan akut):
1. Penebalan daun.
2. Penebalan chordae tendinea, dengan peleburannya.
3. Mobilitas leaflet yang terbatas.
4. Pengapuran.
• Lesi pada katup aorta akut dan kronis:
1. Penebalan daun yang simetris atau fokal.
2. Coaptation leaflet yang terganggu (penutupan leaflet selama distole).
3. Mobilitas leaflet yang terbatas.
4. Prolaps leaflet.
Pengobatan
Pengobatan demam rematik tidak berubah selama bertahun-tahun. Ini mencakup:
• pengobatan anti-streptokokus (pencegahan primer dan sekunder),
• pengobatan anti-inflamasi.
Pengobatan anti-streptokokusstreptokokus

Pencegahan primer bergantung pada pengobatan faringitisyang tepat, yaitu

pencegahan episode pertama RF.

Obat pilihan masih fenoksimetilpenisilin dengan dosis berikut: dewasa dan

anak dengan berat badan> 40 kg - 2–3 MIU / hari dalam 2 dosis terbagi setiap 12
jam selama 10 hari, anak dengan berat badan <40 kg - 100.000 sampai 200.000 IU
/ kgBB / hari dalam 2 dosis terbagi setiap 12 jam selama 10 hari.

Benzylpenisilin, diberikan secara intramuskular dengan dosis tunggal

(hanya di rumah sakit), dapat diterima, untuk orang dewasa dan anak-anak dengan
berat badan> 40 kg - 1,2 MIU, anak-anak dengan berat badan <40 kg - 600.000
IU.

Pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap penisilin (kecuali untuk

reaksi tipe langsung), sefalosporin generasi pertama (cefadroxil atau cefalexin)
digunakan.

Cefadroxil: dewasa dan anak-anak dengan berat badan> 40 kg - 1 g, anak-

anak dengan berat badan <40 kg - 30 mg / kg, dalam dosis tunggal selama 10 hari.

Cefalexin: dewasa 500 mg dua kali sehari, anak-anak 25-50 mg / kg / hari

dalam 2 dosis selama 10 hari. Makrolida hanya boleh diberikan pada pasien
dengan hipersensitivitas tipe langsung terhadap antibiotik beta-laktam. Berikut ini
dapat digunakan: eritromisin, klaritromisin dan azitromisin. Eritromisin: dewasa
dan anak-anak dengan berat badan> 40 kg - 0,2–0,4 g setiap 6–8 jam, anak
dengan berat badan <40 kg - 30–50 mg / kg / hari dalam 3–4 dosis, selama 10
hari. Klaritromisin: dewasa dan anak-anak dengan berat badan> 40 kg - 250-500
mg setiap 12 jam, anak dengan berat badan <40 kg - 15 mg / kg / hari dalam 2
dosis, selama 10 hari.

Azitromisin: dewasa dan anak-anak dengan berat badan> 40 kg - 500 mg

pada hari pertama, kemudian 250 mg selama tiga hari berturut-turut, anak dengan
berat badan <40 kg - dosis harian tunggal 12 mg / kg / hari selama 5 hari atau 20
mg / kg / hari selama 3 hari [9].

Pencegahan sekunder adalah pencegahan kambuh demam rematik

berikutnya melalui pengobatan anti-streptokokus kronis: fenoxymethylpenicillin
atau benzathinebenzylpenicillin atau mungkin makrolida. Durasi pencegahan
sekunder harus ditentukan sendiri-sendiri, tergantung pada apakah pasien telah
mengembangkan karditis dan komplikasi berupa penyakit jantung katup kronis.
pencegahan harus diberikan dari 5 sampai 10 tahun dari kekambuhan RF terakhir,
atau sampai usia 21 tahun (mana yang lebih lama) [2, 10].

Dalam kasus RF dengan karditis yang menyebabkan penyakit katup

jantung kronis, pencegahan harus diberikan selama 10 tahun atau sampai usia 40
tahun (mana yang lebih lama) [2].

Pencegahan sekunder menggunakan benzathine benzylpenicillin secara

intramuskular: pada orang dewasa dan anak-anak dengan berat badan> 20 kg - 1,2
MIU, pada anak dengan berat badan <20 kg - 600.000 IU setiap 4 minggu [2].

Phenoxymethylpenicillin diberikan secara oral pada dosis 2 × 250 mg (yaitu 2 ×

400.000 IU).

Pengobatan anti-inflamasi

Dalam kasus keterlibatan jantung, glukokortikosteroid (GC) digunakan

prednison dengan dosis 1-2 mg / kg / hari selama 2-3 minggu, kemudian dosis
harus dikurangi secara bertahap. Total durasi pengobatan GCs adalah 6 minggu.
Selama periode pengurangan dosis prednison, asetilsalisilat harus dimulai - pada
60 mg / kg / hari [1].
 Pengobatan chorea didasarkan pada obat penenang, antiepilepsi, dalam
beberapa kasus GC, infus imunoglobulin atau plasmaferesis.

Diskusi

Diagnosis RF, terutama di negara maju, merupakan tantangan besar,

terutama untuk rheumatologists muda. Perbaikan kondisi kebersihan, akses yang
lebih luas ke perawatan medis, pengobatan infeksi bakteri yang ditargetkan
dengan antibiotik mengakibatkan penurunan jumlah kasus RF yang tidak
diragukan lagi. Namun, masih ada negara-negara di mana penyakit yang lebih
sering harus diperhitungkan, serta di komunitas yang berbeda juga terdapat
perbedaan yang diakibatkan dari penyebaran varian Streptococcus grup A (GAS)
yang kurang lebih penting untuk pengembangan RF, yang menghasilkan insiden
yang berbeda. penyakit [10, 11]. Menurunkan jumlah kasus RF dalam beberapa
tahun terakhir di negara maju juga dapat menurunkan pengalaman dokter dan
membawa risiko kesulitan dalam membuat diagnosis yang tepat. Oleh karena itu
penting untuk mengetahui kriteria diagnosis.

Dan dimasukkan ke dalam kriteria mayor, pada populasi berisiko

menengah dan tinggi, nyeri sendi (polyarthralgia) atau radang satu sendi
(monoartritis), serta penentuan parameter inflamasi dan laju demam akan
memungkinkan diagnosis dini dan dimasukkannya tindakan terapeutik yang tepat.
Diagnosis dini memungkinkan untuk mengontrol gejala awal / akut penyakit (RF
akut) serta memberikan kesempatan untuk menghindari gejala-gejala lambatnya
seperti penyakit jantung rematik laten (LRHD). Dalam konteks ini, setelah
bertahun-tahun diskusi ekokardiografi dimasukkan ke dalam kriteria RF.
Perubahan ini tampaknya sangat berharga. Pemeriksaan ekokardiografi saat ini
sangat penting dalam diagnosis dan pemantauan perubahan katup selama RF,
terutama dalam kasus peradangan jantung subklinis.

Mahfouz dkk. [12] menggunakan pemeriksaan ekokardiografi

konvensional dan menilai gambar 2DTDI menemukan bahwa anak-anak dengan
GGA tanpa bukti karditis memiliki disinkroni sistolik LV yang signifikan. Penulis
menyarankan bahwa ventricular dyssynchrony sebagai penanda karditis laten pada
anak dengan demam rematik akut. Beaton et al. [13] diperiksa dengan
menggunakan ekokardiografi227 pasien dengan RF dan dengan penyakit jantung
rematik laten dan menilai risiko hasil yang buruk dalam kelompok ini. Prognosis
yang lebih buruk menyangkut anak-anak dengan intensitas LRHD sedang hingga
parah.

Sudah pada tahun 2004 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah

merekomendasikan skrining ekokardiografik untuk RHD di wilayah dengan
prevalensi tinggi seperti: Australia, Kamboja, Fiji, India, Laos, Mali, Mozambik,
Kaledonia Baru, Selandia Baru, Nikaragua, Pakistan, Samoa, Afrika Selatan,
Tonga, dan Yaman, di mana program penyaringan telah diperkenalkan [11, 14].
Bahkan sebelum kriteria baru diperkenalkan, Federasi Jantung Dunia menyajikan
kriteria untuk Diagnosis Penyakit Jantung Rematik yang memfasilitasi identifikasi
cepat pasien dengan RHD bahkan tanpa riwayat yang jelas dari demam rematik
akut tetapi masih memenuhi syarat untuk program pencegahan sekunder [8].

Meskipun elemen kriteria baru, yang sebenarnya telah dikenal selama

bertahun-tahun, hal itu juga akan mempengaruhi kelompok dengan risiko tinggi
dan rendah (<2 / 100.000 anak sekolah) mungkin berguna dalam praktik sehari-
hari, dan pengetahuan tentang epidemiologi serta tentang perubahan faktor risiko
yang terkait dengan secara luas. Faktor lingkungan yang ditentukan harus
membantu dalam perencanaan rute diagnostik dan diagnosis dini RF [15]. Kriteria
baru juga memungkinkan untuk membuat demam rematik kambuh tidak hanya
penyakit akut.

Kesimpulan
Kami percaya bahwa kriteria baru pasti akan memfasilitasi
diagnosis demam rematik, terutama dalam kasus yang meragukan dan akan
memungkinkan untuk menilai dengan tepat risiko yang terkait dengan terjadinya
LRHD.