Jl. Drs. Warsito No. 72 Tlp.

482359, 482640, 485128 Fax (0721) 482359

TELUKBETUNG 35215

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN PENILAIAN KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

DALAM PELAKSANAAN KENORMALAN BARU PADA MASA PANDEMI COVID-19
TAHUN AJARAN 2020/2021

Nama Sekolah : ..............................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ..............................................................................................
NIP : ..............................................................................................
Alamat Sekolah : ..............................................................................................
Tim Verifikasi : ..............................................................................................
NIP : ..............................................................................................
Tempat Perekaman data : ..............................................................................................
Waktu Perekaman data : ..............................................................................................

Petunjuk Pengisian : Berilah tanda Checklist ( √ ) atau Silang ( X ) sesuai kondisi yang
1 = Tidak Ada
2 = Ada

SKOR
No KOMPONEN KET
0 1
Sekolah telah membuat Standar Operasional
1 Prosedur (SOP) Pelaksanaan Pembelajaran
Kenormalan Baru di Masa Pandemi Covid-19
Kepala Sekolah telah mengajukan permohonan
2 pembukaan satuan pendidikan kepada
Pemerintah Provinsi Lampung
Satuan pendidikan telah mengisi daftar periksa
3 kesiapan pembukaan satuan pendidikan yang
telah ditentukan oleh Kementerian Pendidikan
Terdapat Berita Acara Rapat antara Sekolah
4 dengan Komite Sekolah terkait pembelajaran
tatap muka

5 Terdapat Surat Persetujuan Orang Tua/Wali

Sekolah menyiapkan titik tempat penurunan

6 dan penjemputan peserta didik dengan
memaksimalkan tidak terjadi penumpukan
Di setiap depan ruang kelas dan kantor
7 terdapat sanitasi tempat cuci tangan dengan air
mengalir berserta sabun tangan (hand shoap)

Menyiapkan alat pengukur suhu tubuh

8
(Thermogun) disetiap ruang kelas dan kantor

Menyiapkan Masker, hand sanitizer, tisu basah

9
dan tisu kering
 Terdapat alat semprot disinfektan di sekolah
10 dan menyemprotkannya setiap hari sebelum
dan setelah pembelajaran

Mengatur jarak kursi dan meja di kelas dan di

11
ruang guru minimal 1,5 meter

Tidak membuka kantin, laboratorium dan

12
perpustakaan

13 Menutup tempat bermain dan berkumpul

Sekolah menyiapkan dukungan Unit Kesehatan

14
Sekolah (UKS) dan tenaga kesehata

Terdapat kotak sampah khusus untuk

15 pembuangan masker bekas dan membakarnya
setiap hari

Sekolah membuat jadwal pembelajaran tatap

16
muka selama masa pandemi Covid-19

Rencana waktu pembelajaran tatap muka

17
durasi 3,5 jam (dengan sistem shift)

Kegiatan Upacara Bendera, Olahraga dan

18
Ekstrakurikuler di tiadakan

Jumlah
Jumlah Total Perolehan Skor Predikat
Skor Maksimum = Jumlah Indikator x (1)
Nilai = (Skor Perolehan/Skor Maks) x 100

Predikat : 0 ≤ 48 (AK); 49–61 (K); 62-74 (C); 75-87 (B); 88-100 (AB)

......................................., ........................ 2020.

Tim Verifikasi
( ............................
1.
)
Kepala SMA/SMK/SLB
( ............................
..................................................... 2.
)
.....................................................
( ............................
3.
)
( ............................
4
)
.................................................. ( ............................
5
NIP. )
( ............................
6
)
( ............................
7
)