DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
PJ UKM
Program : Kusta
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
kegiatan
program kusta
2 Melaksanakan
kegiatan
Survei Kusta
3. Melaksanakan
Kegiatan
Survai Shcool
kusta
4. Melaksanakan
intensif case
Fending (ICF)
kusta
5. Melaksanakan
sosialisasi dan
penyuluhan
kusta dan
prambusia
6. Melaksankan
pembinaan
PMO
7. Memberikan
pengobatan
kusta untuk
mencegah
kecacatan
8. Membuat
laporan
bulanan
Kusta
9. Membuat
laporan
Tahunan
Program
Kusta
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Program : Promkes
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIAT KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
AN dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana kegiatan
program promkes
2 Memberikan
penyuluhan
kepada kelompok
masyarakat
3. Mengkoordinir
kegiatan
penyuluhan yang
dilaksanakan baik
di dalam maupun
di luar gedung
4. Membuat jadwal
penyuluhan
5. Melaksanakan
analisis hasil PIS-
PK
6. Mengkoordinir
kegiatan intervensi
lanjutan PIS-PK
7. Analisis
perubahan IKS
8. Verifikasi
intervensi lanjutan
PISPK.
9. Sosialisasi
Perubahan IKS
10 Melakukan
. pendataan
pembinaan PHBS
rumah tangga &
instansi kesehatan
11 Melaksanakan
. kegiatan
pembinaan desa
siaga aktif
12 Melaksanakan
. kegiatana SBH
(saka Bhakti
Husada)
13 Melakukan
.. kegiatan
penyuluhan
prolanis
14 Membuat laporan
. bulanan kegiatan
promkes
15 Membuat laporan
.. tahunan kegiatan
program promkes
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Program : KIA
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Membuat
perencanaan
program KIA
2. Mengkoordini
r kegiatan KIA
3. Melaksanaka
n supervisi
fasilitatif.
3. Memberikan
pelayan KIA
dan KB
4. Membina
pelaksanaan
posyandu
5. Melakukan
pengawasan
dan
pembinaan
terhadap
pencatatan
dan pelaporan
program KIA
dan KB
6. Melakukan
konseling
pemeriksaan
dan imunisasi
pada calon
pengantin
7. Otopsi verbal
kematian Ibu
hamil, ibu
bersalin, bayi
dan balita
8. Mendeteksi
dan merujuk
Bumil dan
Bayi beresiko
tinggi
9. Refreshing
kader P4K
10 Membuat
. laporan
bulanan
program KIA
11 Membuat
. laporan
tahunan
program KIA
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
tahunan
program
imunisasi
2 Mempersiapkan
perlengkapan
Imunisasi
3. Menyelenggarak
an dan
memonitoring
cold chain
4. Membantu
melakukan
Imunisasi pada
bayi dan calon
pengantin di
Puskesmas
5. Pemantauan
dan pelaporan
serta tindak
lanjut adanya
KIPI dan PD3L
6 Melakukan
penyuluhan
khususnya
sebagai
monivator
imunisasi
7 Mengkoordinir
kegiatan
imunisasi di
Posyandu
8 Melaksanakan
supervisi
suportif
9 Melaksanakan
BIAS
10 Melaksanakan
swiiping
imunisasi rutin
dan bias
11 Membuat
laporan
bulanan
Program
imuniasi
12 Membuat
laporan
tahunan
Imunisasi
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan /
URAIAN TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan Keterangan
1 Menyusun
rencana
program
survailans
2 Pemantauan
pelaporan
dan tindak
lanjut
adanya
penyakit
berpotensi
wabah
(sesein Form
W2)
3. Melaksanak
an
pengambilan
sampel
suspect
penyakit
potensial
KLB
4. Melakukan
koordinasi
dengan
programer
lain untuk
melakukan
PE
5. Merencanak
an dan
menggeraka
n tindakan
Fooging
6. Melakukan
kegiatan PE
pada kasus
penyakit
potensial
KLB
7. Aktif
melakukan
penyuluhan
dalam
pencegahan
penyakit dan
penaggulang
an KLB
8. Penanggulan
gan KLB
9. Melakukan
pelacakan
K3JH
10 Kunjungan
. ulang 60
hari kasus
AFP.
11 Membuat
. laporan
program
bulanan
Survailans
12 Membuat
. laporan
tahunan
Survailan
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Program : ISPA
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Program : DIARE
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
Program : DBD
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
Program : PMS
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
Rencana
kegiatan
Program IMS
2 Sosialisasi
HIV/AIDS di
Sekolah dan
di masyarakat
3. Skrining HIV
ADIDS bagi
penderita TB
Paru
4. Penyuluhan
kesehatan
tentang IMS
5. Mobile VCT
untuk ibu
hamil
6. Screening
PMS ibu
hamiil.
7. Membuat
laporan
bulanan
Program IMS
8.. Membuat
Laporan
Bulanan
Program IMS
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
Program : LANSIA
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
Program : KESGILUT
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATA KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
N dilaksanakan dilaksanakan
1. Menyusun
perencanaan
program Kesgimul
2. Melaksanakan
pelayanan asuhan
sistematik pada:
anak sekolah
dalam program
UKGS yang
berintegrasi
dengan kegiatan
UKS
3. Melaksanakan
pelayanan asuhan
sistematik pada:
bumil, anak balita
dalam program
UKGMD yang
berintegrasi
dengan kegiatan
Posyandu.
4. Membuat laporan
bulanan program
KESGILUT
5. Membuat laporan
tahunan program
KESGILUT
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
Program : SP3
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program
keperawatan
kesehatan
amsyarakat
2 Mengkoordini
r pelaksanaan
asuhan
keperawatan
kepada
individu,
keluarga,
kelompok dan
masyarakat
3. Melaksanaka
n kegiatan
konseling dan
pemecahan
masalah
4. Melaksanaka
n kegiatan
DRK(Diskusi
Refleksi
Kasus)
5. Membuat
laporan
bulanan
program
Keperawatan
Komunitas
6. Membuat
laporan
tahunan
program
keperawatan
komunitas
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATA KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
N dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana program
kes. Indra
2 Melaksanakan
penjaringan
kesehatan indra
pendengaran.
3. Melaksanakan
penjaringan
kesehatan indra
penglihatan.
4. Melaksanakan
kegiatan
screening
katarak luar
gedung.
5. Melaksanakan
rujukan/penang
anan kasus
gangguan kes.
Indra
6. Membuat
laporan bulanan
program
Keperawatan
Komunitas
7. Membuat
laporan tahunan
program
keperawatan
komunitas
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program UKS
2 Melaksanakan
kegiatan
penjaringan
kesehatan anak
sekolah
3. Melaksanakan
kegiatan
pemeriksaan
berkala
anaksekolah
4. Melaksanakan
kegiatan
pembinaan
KKR
5. Melaksanakan
pertemuan
koordinasi TP
UKS
Kecamatan
6. Melaksankan
pelayanan
SDIDTK anak
usia pra
sekolah(PAUD/
RA/TK)
7. Melaksanakan
pembinaan
Dokcil
8. Membuat
laporan
bulanan
program
Keperawatan
Komunitas
9. Membuat
laporan
tahunan
program
keperawatan
komunitas
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program
kestrad
2 Melaksanaka
n pendataan
pengobatan
tradisional
3. Melaksanaka
n pembinaan
&
pemantauan
kestrad
4. Melaksanaka
n pertemuan
pembentukan
kelompok
TOGA
5. Melaksanaka
n pembinaan
kelompok
TOGA
6. Melaksanaka
n penyuluhan
pemanfaatan
TOGA
7. Membuat
laporan
bulanan
program
Kestrad
8. Membuat
laporan
tahunan
program
kestrad.
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program
kesorga
2 Melaksanaka
n kegiatan
pengukuran
kebugaran
anak sekolah
dasar
3. Melaksanaka
n kegiatan
pengukuran
calon Jemaah
haji
4. Melaksanaka
n pengukuran
kebugaran
karyawan
5. Melaksanaka
n pembinaan
kesorga
kelompok
prolanis & ibu
hamil.
7. Membuat
laporan
bulanan
program
Kesorga
8. Membuat
laporan
tahunan
program
kesorga
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan
PJ UKM
PJ UKM
Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015