Anda di halaman 1dari 29

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS


Petugas yang dinilai : Aditya Irmadinova, A.Md, Gz
Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan Keterangan
1 Membuat
perencaan
program gizi
2 Pemantauan
status gizi balita
3. Melaksanakan
pemantauan
garam yodium
4. Melaksanakan
pendataan
KADARZI
5. Melaksankan
pemberian
tablet Fe pada
remaja putri
6. Melaksankan
pemberian
vitamin A pada
balita
7. Melaksankan
bulan
Penimbnagn
Balita (BPB)
8. Melaksanakan
validasi data gizi
buruk
9. Melaksanakan
asuhan balita
gizi buruk
10. Melaksanakan
pelacakan balita
gizi buruk
11. Melaksankan
pemberian &
pemantauan
PMT balita
12. Melaksankan
pemberian &
pemantauan
PMT bumil KEK
13. Melaksanakan
kegiatan
pengumpulan
input data ke
aplikasi
EPPGBM
14. Konseling PMBA
(Pemberian
makanan bayi &
anak)
15. Membuat
laporan bulanan
program GIZI
16. Membuat
laporan
tahunan
program GIZI
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Wisana, S. kep, Ners

Program : Kusta

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
kegiatan
program kusta
2 Melaksanakan
kegiatan
Survei Kusta
3. Melaksanakan
Kegiatan
Survai Shcool
kusta
4. Melaksanakan
intensif case
Fending (ICF)
kusta
5. Melaksanakan
sosialisasi dan
penyuluhan
kusta dan
prambusia
6. Melaksankan
pembinaan
PMO
7. Memberikan
pengobatan
kusta untuk
mencegah
kecacatan
8. Membuat
laporan
bulanan
Kusta
9. Membuat
laporan
Tahunan
Program
Kusta

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ULFAH

Program : Promkes

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIAT KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
AN dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana kegiatan
program promkes
2 Memberikan
penyuluhan
kepada kelompok
masyarakat
3. Mengkoordinir
kegiatan
penyuluhan yang
dilaksanakan baik
di dalam maupun
di luar gedung
4. Membuat jadwal
penyuluhan
5. Melaksanakan
analisis hasil PIS-
PK
6. Mengkoordinir
kegiatan intervensi
lanjutan PIS-PK
7. Analisis
perubahan IKS
8. Verifikasi
intervensi lanjutan
PISPK.
9. Sosialisasi
Perubahan IKS
10 Melakukan
. pendataan
pembinaan PHBS
rumah tangga &
instansi kesehatan
11 Melaksanakan
. kegiatan
pembinaan desa
siaga aktif
12 Melaksanakan
. kegiatana SBH
(saka Bhakti
Husada)
13 Melakukan
.. kegiatan
penyuluhan
prolanis
14 Membuat laporan
. bulanan kegiatan
promkes
15 Membuat laporan
.. tahunan kegiatan
program promkes
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Eti Sumiati, SKM


Program : Kesling
Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan Keterangan
1 Menyusun
rencana
program kesling
2 Melakukan
pendataan
sasaran
program kesling
3. Melakukan
kegiatan
inspeksi
sanitasi rumah
& sarsandas
(Jamban, SPAL,
dan tempat
sampah)
4. Melakukan
kegiatan
pengawasan
dan pembinaan
TTU, TPM, dan
depot air
minum
5. Melakukan
kegiatan STBM
6. Melakukan
kegiatan HSP
sekolah dan
HSP rumah
tangga
7. Melakukan
kegiatan
pengambilan
sampel air dan
makanan di
sekolah dan di
masyarakat
8. Membuat
laporan
bulanan
program kesling
9. Membuat
laporan
tahunan

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Enah Maenah S, S.Tr. Keb

Program : KIA

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Membuat
perencanaan
program KIA
2. Mengkoordini
r kegiatan KIA
3. Melaksanaka
n supervisi
fasilitatif.
3. Memberikan
pelayan KIA
dan KB
4. Membina
pelaksanaan
posyandu
5. Melakukan
pengawasan
dan
pembinaan
terhadap
pencatatan
dan pelaporan
program KIA
dan KB
6. Melakukan
konseling
pemeriksaan
dan imunisasi
pada calon
pengantin
7. Otopsi verbal
kematian Ibu
hamil, ibu
bersalin, bayi
dan balita
8. Mendeteksi
dan merujuk
Bumil dan
Bayi beresiko
tinggi
9. Refreshing
kader P4K
10 Membuat
. laporan
bulanan
program KIA
11 Membuat
. laporan
tahunan
program KIA
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS


Petugas yang dinilai : TB Paru
Program : Annur, Qoyimah, S.Kep, Ners
Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM
NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan Keterangan
1 Menyusun
Rencana
kegiatan
program TB
Paru
2 Melaksanakan
kegiatan
investigasi
kontak
serumah
3 Melakukan
pembinaan
PMO
4 Melaksanakan
Pelacakan
Terhadap TB
mangkir
5 Mengkoordiasi
sistem DOTS
dalam
penanggulanan
P2TB Paru
kepada seluruh
pelayanan
kesehatan
termasuk
suasta
diwilayah kerja
puskesmas
6 Membuat
jadwal klinik
P2TB Paru
7 Membuat
jadwal
penganbilan
obat anti
tubercolosis
(OAT)
8 Pengelolaan TB
MDR
9 Membuat
laporan
bulanan
program Tb
Paru
10 Membuat
laporan
tahunan
Program Tb
Paru

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Imunisasi

Program : Sutari, A.Md.Kep

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
tahunan
program
imunisasi
2 Mempersiapkan
perlengkapan
Imunisasi
3. Menyelenggarak
an dan
memonitoring
cold chain
4. Membantu
melakukan
Imunisasi pada
bayi dan calon
pengantin di
Puskesmas
5. Pemantauan
dan pelaporan
serta tindak
lanjut adanya
KIPI dan PD3L
6 Melakukan
penyuluhan
khususnya
sebagai
monivator
imunisasi
7 Mengkoordinir
kegiatan
imunisasi di
Posyandu
8 Melaksanakan
supervisi
suportif
9 Melaksanakan
BIAS
10 Melaksanakan
swiiping
imunisasi rutin
dan bias
11 Membuat
laporan
bulanan
Program
imuniasi
12 Membuat
laporan
tahunan
Imunisasi
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS


Petugas yang dinilai : Survailans
Program : Atin Supriatin, A.Md.Kep
Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan /
URAIAN TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan Keterangan
1 Menyusun
rencana
program
survailans
2 Pemantauan
pelaporan
dan tindak
lanjut
adanya
penyakit
berpotensi
wabah
(sesein Form
W2)
3. Melaksanak
an
pengambilan
sampel
suspect
penyakit
potensial
KLB
4. Melakukan
koordinasi
dengan
programer
lain untuk
melakukan
PE
5. Merencanak
an dan
menggeraka
n tindakan
Fooging
6. Melakukan
kegiatan PE
pada kasus
penyakit
potensial
KLB
7. Aktif
melakukan
penyuluhan
dalam
pencegahan
penyakit dan
penaggulang
an KLB
8. Penanggulan
gan KLB
9. Melakukan
pelacakan
K3JH
10 Kunjungan
. ulang 60
hari kasus
AFP.
11 Membuat
. laporan
program
bulanan
Survailans
12 Membuat
. laporan
tahunan
Survailan

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : H. Sarmawi

Program : ISPA

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /


URAIAN KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
TUGAS dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
kegiatan
program
ISPA
2 Mengkoordi
nir kegiatan
Care
seeking
3. Melaksanak
an kegiatan
penyuluhan
dan
penatalaksa
naan dini
ISPA
4. Melaksanak
an kegiatan
penguatan
jejaring
ISPA
5. Membuat
laporan
bulanan
6. Membuat
laporan
tahunan
ISPA

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela, S.Kep.Ners


NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : H. Sarmawi

Program : DIARE

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM Essensial

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /


URAIAN KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
TUGAS dilaksanakan dilaksanakan
1 Memnyusun
rencana
kegiatan
Program
diare
2. Mengkoordi
nir kegiatan
observasi
rehidrasi
oral
3. Mengkoordi
nir kegiatan
home care
Pemberian
Zink
4. Melaksanak
an kegiatan
penyuluhan
dan penata
laksanaan
dini Diare
5 Melaksanak
an kegiatan
penguatan
jejaring
Diare
6 Membuat
laporan
bulanan
Diare
7 Membuat
laopran
Tahunan
Diare

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Suhaeti A. Md. Kep

Program : DBD

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /


URAIAN KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
TUGAS dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
kegiatan
program
DBD
2 Merespon
adanya
laporan dari
masyaraka/
surat
tembusan
dari rumah
sakit
3 Melaksanak
an PE,
Survei
jentik, dan
Abatesasi
4. Memfasilitas
i kegiatan
Fooging
5 Melaksanak
an
pelaksanaan
kegiatan
PSN/PJB
6 Monitoring
pelaksanaan
gerakan
jumantik
rumah
7 Membuat
laporan
bulanan
DBD
8 Membuat
laporan
tahunan
Program
DBD

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Idah Nurisah, A. Md. Kep

Program : PMS

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
Rencana
kegiatan
Program IMS
2 Sosialisasi
HIV/AIDS di
Sekolah dan
di masyarakat
3. Skrining HIV
ADIDS bagi
penderita TB
Paru
4. Penyuluhan
kesehatan
tentang IMS
5. Mobile VCT
untuk ibu
hamil
6. Screening
PMS ibu
hamiil.
7. Membuat
laporan
bulanan
Program IMS
8.. Membuat
Laporan
Bulanan
Program IMS

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Idah Nurisah, A.Md,Kep

Program : KESEHATAN JIWA

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /


URAIAN KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
TUGAS dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
Rencana
kegiatan
Program
KESWA
2. Penyuluha
n Khusus
kesehatan
jiwa
3. Kunjungan
rumah
bagi
penderita
jiwa ODGJ
4. Deteksi
gangguan
jiwa
dengan
system 2
menit.
5. Case
pending
ODGJ
6. Rujukan
dan
konsultasi
penderita
gangguan
jiwa
7. Membuat
Laporan
Bulanan
Program
Jiwa
8. Membuat
laporan
tahunan
program
Jiwa
Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Iin Nurhaesih, S.Kep

Program : LANSIA

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /


URAIAN KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
TUGAS dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
Rencana
kegiatan
Program
LANSIA
2 Melakukan
pembinaan
posyandu
Lansia
3. Melaksanak
an skrining
faktor resiko
lansia
4. Melaksanak
an orientasi
caregiver
lansia
5. Pemantauan
kesehatan
lansia
6. Pelaksanana
n home care
pada lansia
7. Membuat
laporan
bulanan
Program
Lansia
8. Membuat
laporan
tahunan
Program
Lansia

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : PTM

Program : Iin Nurhaesih, S.Kep

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /


URAIAN KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
TUGAS dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
Rencana
kegiatan
Program
PTM
2 Melaksanak
an
pembinaan
posbindu
PTM
3. Melaksanak
an skrining
faktor resiko
PTM
4. Membuat
laporan
bulanan
Program
PTM
5. Membuat
laporan
tahunan
Program
PTM

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Teguh Andri Nugraha, A.Md.Kg

Program : KESGILUT

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATA KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
N dilaksanakan dilaksanakan
1. Menyusun
perencanaan
program Kesgimul
2. Melaksanakan
pelayanan asuhan
sistematik pada:
anak sekolah
dalam program
UKGS yang
berintegrasi
dengan kegiatan
UKS
3. Melaksanakan
pelayanan asuhan
sistematik pada:
bumil, anak balita
dalam program
UKGMD yang
berintegrasi
dengan kegiatan
Posyandu.
4. Membuat laporan
bulanan program
KESGILUT
5. Membuat laporan
tahunan program
KESGILUT

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ULFAH

Program : SP3

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /


URAIAN KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
TUGAS dilaksanakan dilaksanakan
1 Membuat
laporan SP3
tiap bulan
2 Menyampai
kan laporan
ke Dinas
Kesehatan
3. Koordinasi
dengan
setiap
program
dalam
membuat
laporan tiap
bulan
4. Menyampai
kan hasil
laporan
kepada
setiap
programer
Puskesmas
5. Membuat
laporan
kegiatan
program
SP3

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Ida Laela, S.Kep.Ners

Program : Keperawatan kesehatan Masyarakat

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program
keperawatan
kesehatan
amsyarakat
2 Mengkoordini
r pelaksanaan
asuhan
keperawatan
kepada
individu,
keluarga,
kelompok dan
masyarakat
3. Melaksanaka
n kegiatan
konseling dan
pemecahan
masalah
4. Melaksanaka
n kegiatan
DRK(Diskusi
Refleksi
Kasus)
5. Membuat
laporan
bulanan
program
Keperawatan
Komunitas
6. Membuat
laporan
tahunan
program
keperawatan
komunitas

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Nani Alam Sari, SKM

Program : Upaya Kesehatan Kerja

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /


URAIAN KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
TUGAS dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program
UKK
2 Melaksanak
an
pendataan
perusahaan
/industri
informal
3. Melaksanak
an
pembentuka
n Pos UKK
4. Melaksanak
an
pembinaan
pos UKK
5. Membuat
laporan
bulanan
program
UKK
6. Membuat
laporan
tahunan
program
UKK

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Tati, A.Md.Kep

Program : Kesehatan Indra

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATA KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
N dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana program
kes. Indra
2 Melaksanakan
penjaringan
kesehatan indra
pendengaran.
3. Melaksanakan
penjaringan
kesehatan indra
penglihatan.
4. Melaksanakan
kegiatan
screening
katarak luar
gedung.
5. Melaksanakan
rujukan/penang
anan kasus
gangguan kes.
Indra
6. Membuat
laporan bulanan
program
Keperawatan
Komunitas
7. Membuat
laporan tahunan
program
keperawatan
komunitas

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Tati, A.Md.Kep

Program : Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program UKS
2 Melaksanakan
kegiatan
penjaringan
kesehatan anak
sekolah
3. Melaksanakan
kegiatan
pemeriksaan
berkala
anaksekolah
4. Melaksanakan
kegiatan
pembinaan
KKR
5. Melaksanakan
pertemuan
koordinasi TP
UKS
Kecamatan
6. Melaksankan
pelayanan
SDIDTK anak
usia pra
sekolah(PAUD/
RA/TK)
7. Melaksanakan
pembinaan
Dokcil
8. Membuat
laporan
bulanan
program
Keperawatan
Komunitas
9. Membuat
laporan
tahunan
program
keperawatan
komunitas

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Juriah, a.Md.Kep

Program : Kesehatan Tradisional

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program
kestrad
2 Melaksanaka
n pendataan
pengobatan
tradisional
3. Melaksanaka
n pembinaan
&
pemantauan
kestrad
4. Melaksanaka
n pertemuan
pembentukan
kelompok
TOGA
5. Melaksanaka
n pembinaan
kelompok
TOGA
6. Melaksanaka
n penyuluhan
pemanfaatan
TOGA
7. Membuat
laporan
bulanan
program
Kestrad
8. Membuat
laporan
tahunan
program
kestrad.

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36Telp.(0231) 8228618 Cirebon 45151

MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Annur Qoyyimah, S.Kep. Ners

Program : Kesehatan Olah Raga

Petugas yang melaksanakan evaluasi : PJ UKM

NO RINCIAN URAIAN WAKTU BUKTI Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan /
TUGAS KEGIATAN KEGIATAN sepenuhnya besar kecil dilaksanakan Keterangan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Menyusun
rencana
program
kesorga
2 Melaksanaka
n kegiatan
pengukuran
kebugaran
anak sekolah
dasar
3. Melaksanaka
n kegiatan
pengukuran
calon Jemaah
haji
4. Melaksanaka
n pengukuran
kebugaran
karyawan
5. Melaksanaka
n pembinaan
kesorga
kelompok
prolanis & ibu
hamil.
7. Membuat
laporan
bulanan
program
Kesorga
8. Membuat
laporan
tahunan
program
kesorga

Keterangan :
Dilaksanakan sepenuhnya : jika uraian tugas ≥ 80% dilaksanakan
Sebagian Besar dilaksanakan : jika uraian tugas 70-79% dilaksanakan
Sebagian Kecil dilaksanakan : Jika uraian tugas 60-69% dilaksanakan
Tidak dapat dilaksanakan : Jika uraian tugas < 60 % dilaksanakan

PJ UKM

PJ UKM

Ida Laela.S.Kep.Ners
NIP.197601052006042015

Anda mungkin juga menyukai