Proses Persalinan

Pendahuluan

Persalinan menyebabkan berbagai perubahan pada uterus dan serviks uteri. Persalinan dibagi
empat fase, pembagian ini berhubungan dengan perubahan fisiologi miometrium uterus dan
serviks uteri, fase ini terdiri dari: fase pertama atau fase pendahuluan, fase kedua atau fase
persiapan, fase ketiga adalah proses persalinan, fase keempat adalah fase pemulihan.

Gambar 1. Fase Persalinan1

1. Fase Satu Persalinan

a. Uterine Quiescence
Kecenderungan miometrium untuk kontraksi ditahan sehingga otot uterus menjadi tidak
respon terhadap rangsangan, keadaan ini dimulai sebelum implantasi sampai dekat akhir
kehamilan. Bersamaan dengan itu uterus berubah dalam ukuran dan vaskularisasi untuk
persiapan kontraksi pada fase 3 persalinan. Walaupun sering ditemukan kontraksi uterus
yang tiba-tiba, ringan dan sesaat, namun tidak membuat serviks uteri dilatasi. Pada akhir
kehamilan kontraksi ini lebih sering, kontraksi yang demikian disebut sebagai Braxton
Hicks contractions atau false labor.1

b. Pelembutan Serviks (Cervical Softening)

Perubahan matriks ekstraselular yang terjadi di serviks uteri memberikan kemampuan
peregangan jaringan dalam persiapan persalinan. Softening terjadi pada kehamilan
minggu ke-4-6, yang merupakan salah satu tanda kehamilan. Softening serviks
disebabkan karena peningkatan vaskularisasi, hipertrofi stroma, hipertrofi/hiperplasia
glandula, perubahan matriks ekstraselular.1
 Selama fase satu persalinan, serviks uteri mulai terjadi peningkatan pergantian komponen
matriks. Read2 menemukan pada binatang percobaan proses fisiologi softening serviks
uteri diawali dengan terjadinya peningkatan collagen solubility yaitu perubahan jumlah
atau tipe ikatan kovalen antara collagen triple helixes, yang dalam keadaan normal
diperlukan untuk membuat stabil formasi fibril kolagen.3 Collagen solubility juga terjadi
pada serviks yang telah matang dalam penelitian Granström dkk dan Myers dkk.1

Penurunan ikatan silang kolagen akan menyebabkan pelembutan serviks selama

kehamilan karena terjadi penurunan transkripsi dan aktivitas ikatan enzim lisil oksidase
(LOX).4 Lisil oksidase (LOX) adalah enzim amin oksidase yang berperan pada ikatan
silang kovalen pada serat kolagen dan serat elastin. LOX mengkatalisis oksidasi
deaminasi dari residu lisin dan hidroksi-lisin menjadi aldehide, aldehid akan memadatkan
ikatan kovalen molekul yang menyebabkan matriks ekstraselular menjadi stabil.5 LOX
memediasi ikatan kolagen tipe 1 dan 3 sehingga jaringan menjadi kaku/keras. Penelitian
menemukan bahwa LOX yang berlebihan akan meningkatkan ikatan kolagen dan
membuat jaringan menjadi kaku.6 LOX meningkat pada saat kehamilan, pada tikus yang
telah dilakukan ovariektomi yang diberikan injeksi estradiol setelah 10 hari pasca-
ovariektomi terjadi peningkatan aktivitas LOX, diduga aktivitas LOX pada hewan
percobaan di bawah kontrol estrogen.7 Pada akhir kehamilan dijumpai penurunan kadar
estrogen, inilah mungkin menjadi penyebab terjadinya pelembutan serviks.

2. Fase Dua Persalinan

Untuk mempersiapkan persalinan, penenangan otot miometrium harus dipertahankan sampai
pada saat persalinan. Uterus akan berubah secara progresif pada fase 2, ini terjadi pada saat
6-8 minggu di akhir kehamilan atau pada usia kehamilan 32-34 minggu. Perubahan pada fase
ini mempunyai hubungan dengan persalinan prematur atau persalinan lewat waktu. Proses
modifikasi yang terjadi pada serviks atau miometrium selama fase 2 memberikan informasi
apakah akan terjadi persalinan normal atau abnormal.1

a. Pematangan Serviks
Hormon progesteron dan reseptor estrogen pada pematangan serviks
Penelitian yang dilakukan pada manusia dan babi, tidak terjadi perubahan konsentrasi
yang siknifikan pada hormon P4 (Progesteron) dan hormon E2 (Estradiol). Terjadi
penurunan Progesteron dan ER (Estrogen Reseptor) alfa sebaliknya terjadi peningkatan
 ER beta pada servik manusia pada kehamilan aterm, dapat disimpulkan terjadinya
persalinan melibatkan respon dari serviks dan uterus terhadap P4 dan reseptor E2.8

Jika pematangan serviks uteri terjadi pada awal kehamilan, keadaan ini memungkinkan
persalinan prematur.9 Sebelum terjadi kontraksi uterus, serviks uteri akan mengalami
remodeling yang ekstensif, keadaan ini akan membuat serviks menjadi lentur dan dapat
dilatasi pada saat kontraksi uterus adekuat. Modifikasi serviks selama fase 2 ditandai
dengan ditemukannya perubahan jaringan ikat yang disebut pematangan serviks.
Perubahan dari pelembutan serviks menjadi pematangan serviks terjadi beberapa minggu
sampai beberapa hari sebelum kontraksi, dimana terjadi perubahan jumlah dan komposisi
kolagen, proteoglikan dan glikosaminoglikan dalam matriks.

b. MMP pada pematangan serviks

Kolagen
Selama pematangan serviks fibril kolagen akan menjadi tidak teratur, terpecah dan terjadi
pertambahan jarak diantara fibril. Matriks metaloprotease (MMP) adalah enzim protease
yang mampu menghancurkan matriks ekstraselular protein, di antaranya adalah
kolagenase, MMP-2 dan MMP-9 (gelatinase) yang merupakan anggota dari famili MMP
yang berfungsi untuk menghancurkan kolagen. 1 Sebagian peneliti menyatakan bahwa
aktifitas kolagenase dan hilangnya kolagen tidak selalu terjadi, ini dapat dilihat dari
penelitian Buhimschi dkk10 2004 menemukan bahwa pematangan serviks pada tikus
terjadi lebih pada perubahan struktur tiga dimensi dari kolagen dari pada terjadinya
degradasi kolagen oleh enzim kolagenase. Yu pada serviks tikus yang matang dilakukan
analisa ultra-struktur dengan menggunakan mikroskop elektron ditemukan penyebaran
kolagen lebih mendominasi dari pada degradasi kolagen. 11 Read menemukan bahwa
tidak ada perbedaan kandungan kolagen antara serviks tikus hamil dan serviks tikus tidak
hamil.2

Yoshida mendapatkan kadar MMP-1 berperan dalam degradasi kolagen tipe I dan III
dalam serviks yang matang keadaan ini dipengaruhi oleh peregangan mekanik yang
berulang. Efek peregangan mekanik yang berulang ini akan bermakna meningkatkan
kadar MMP-1 (14,6 ± 1,1 ng/ml) yang dihasilkan dari sel fibroblas yang ada di serviks
uteri dibandingkan dengan kontrol 7,7 ± 0,2 ng/ml (p < 0,05). 12 Timmons menemukan
pada saat pelembutan serviks ditandai dengan peningkatan pergantian dan pengurangan
 ikatan silang kolagen, sedangkan pada saat serviks matang ditemukan ikatan silang
kolagen menghilang di matriks dan ini digantikan oleh kolagen muda sehingga kekuatan
jaringan akan menurun.13 Gonzales 2011 menemukan pada saat serviks matang dengan
pemeriksaan Masson’s trichrome (TC) staining susunan serat kolagen yang longgar dan
pengurangan jumlah kolagen.14

c. Glikosaminoglikans (GAGs) pada pematangan serviks

Salah satu glikosaminoglikan adalah hialuronan (HA), disintesis oleh hialuronan sinthase
isoenzim. Hialuronan and hialuronan sinthase meningkat pada keadaan pematangan
serviks.15, 16 Hialuronan merupakan golongan glikosaminoglikan mempunyai kemampuan
yang tinggi untuk mengikat molekul air yang mengakibatkan reaksi inflamasi lokal.
Persalinan menyebabkan peningkatan jumlah HA di serviks uteri, yang selanjutnya
menyebabkan pelembutan secara cepat dan serviks dilatasi setelah pematangan serviks.

Ruscheinsky dalam penelitiannya menemukan bahwa berat molekul yang besar dari HA
mendominasi pada saat pematangan serviks. HA akan mengisi celah sehingga
menyebabkan peningkatan viskoelastisitas dan penghancuran matriks. Berat molekul
rendah dari HA merupakan proinflamasi, penelitian yang dilakukan pada tikus
menemukan bahwa berat molekul rendah meningkat pada saat pasca persalinan. 17
Takemura menemukan bahwa adanya tekanan yang berulang pada saat persalinan akan
memacu produksi HA selama pematangan serviks. Persalinan menyebabkan peregangan
mekanik yang berulang secara bermakna yang mengakibatkan peningkatkan sekresi HA
dari sel fibroblas dan meningkatkan ukuran HA. Ditemukan berat molekul HA setelah
adanya peregangan mekanik yang berulang dalam 48 jam lebih besar dari berat molekul
sebelum peregangan, yaitu 1350 kDa setelah peregangan sedangkan sebelum peregangan
sebesar 1043 kDa.18 Myers menemukan collagen extractability, kandungan sulfated
GAG yang lebih tinggi, hidrasi serviks dan disorganisasi jaringan kolagen terjadi pada
serviks wanita hamil. 19

d. Proteoglikan pada pematangan serviks

Proteoglikan ditemukan dalam jumlah yang besar pada serviks yang tidak hamil,
ditemukan perubahan komposisi proteoglikan di matriks bersamaan dengan pematangan
serviks.1 Dua jenis proteoglikan yang terdapat di serviks adalah dekorin dan biglikan .20
Dekorin dan anggota famili lain berinteraksi dengan kolagen dan mempengaruhi penutup
 dari fibril kolagen.21 Penurunan proteoglikan menyebabkan perubahan struktur kolagen
yang selanjutnya menjadi lemah, memendek dan tidak teratur.1

e. Aquoporin
Pada saat kehamilan, sel epitel endoserviks akan berproliferasi menjadi kelenjar
endoserviks yang mengisi sebagian besar massa serviks sampai akhir kehamilan. Epitel
serviks juga berperan dalam perubahan serviks dengan cara hidrasi jaringan melalui
peran aquaporin yaitu suatu water channel protein.22

Gambar 2. Aquaporin, water channel protein Fungsi: Sel dapat menggelembung

(sumber: http://aquaporins.org/peter.htm)

f. Proses Inflamasi Pada Pematangan Serviks

Sel inflamasi ditemukan di stroma matriks ekstraseluler pada pematangan serviks,
diperkirakan pematangan serviks merupakan suatu proses inflamasi di mana
kemoatraktan pada serviks menarik sel inflamasi yang selanjutnya mengeluarkan enzim
protease yang membuat degradasi kolagen dan komponen matriks lain. Dalam suatu
penelitian dari satu plasenta aterm tanpa leukosit ditemukan trombin yang meningkatkan
MMP-1 dan MMP-6, selain itu trombin juga meningkatkan IL-8 yang merupakan CXCL
chemokine family yang berfungsi sebagai kemotraktan dan aktivator neutrofil, di mana
neutrofil merupakan sumber terbanyak dari enzim penghancur matriks ekstrasel, di
antaranya: neutrofil elastase, neutrofil kolagenase, dan MMP-9.23 Sakamoto menemukan
sebaliknya bahwa tidak ada hubungan antara derajat klinis pematangan serviks dengan
interleukin-8 di jaringan serviks.24

g. Donor Nitrit Oksida (NO) Pada Pematangan Serviks

Nitrit oksida (NO) dihasilkan oleh sel endotel di arteri, pembuluh darah kapiler,
pembuluh limfe. NO merupakan gas yang mempunyai waktu paruh hanya beberapa detik
sehingga sulit untuk dideteksi. Pembentukan NO dimulai dengan L-arginin dan dengan
bantuan enzim NO sintase (NOS). NO diperkirakan diatur oleh hormon progesteron dan
 sitokin, yang selanjutnya NO mengatur struktur dan komposisi matriks ekstraselular
(MES) di serviks melalui peran dari matrix metalloenzyme. NO diduga berperan dalam
pematangan serviks sebagai salah satu dari mediator lokal kaskade inflamasi selama
persalinan aterm dan preterm. Shi25, menemukan bahwa pemberian NO donor inhibitor
(L-NAME atau L-NIL) dan cyclo-oxygenase (COX) inhibitor (indometasin) menghambat
pematangan serviks uteri, namun NO donor di antaranya sodium nitroprosside (SNP) dan
molsidomine merangsang pematangan serviks uteri.

3. Fase Tiga Persalinan

Kontrakasi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks terjadi di fase persalinan, secara klinik
terbagi menjadi kala satu, dua dan tiga.

a. Kala Satu
Ditandai dengan terjadinya dilatasi serviks yang dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten
dan fase aktif. Fase aktif terdiri dari fase akselerasi dan fase deselerasi.

i. Fase Laten
Lamanya fase laten dipengaruhi oleh berbagai faktor di antaranya obat-obatan sedatif
dan obat-obat yang merangsang kontraksi. Lamanya fase laten sedikit berpengaruh
pada proses persalinan, akan tetapi fase akselerasi cukup menentukan keberhasilan
persalinan. Fase laten merupakan fase persiapan dilatasi sedangkan fase aktif
merupakan dilatasi. Onset dari fase laten adalah dimulainya ibu merasakan adanya
kontraksi yang teratur, dimana jika jarak antara kontraksi lebih dari satu kali setiap
10 menit. dan fase laten berakhir setelah pembukaan memasuki serviks 3-5 cm

Fase Laten Memanjang

Friedman and Sachtleben mendefinisikan fase laten lebih dari 20 jam untuk
nulipara sedangkan untuk multipara lebih dari 14 jam. Faktor yang mempengaruhi
fase laten memanjang antara lain: serviks yang tidak matang, obat-obatan sedasi,
anastesi epidura, dan persalinan palsu (false labor).1

ii. Fase Aktif

Kemajuan persalinan pada nulipara cukup signifikan pada pembukaan serviks mulai
dari 3 dan 5 cm. Rata-rata persalinan pada fase aktif pada nulipara terjadi dalam 4,9
jam, dengan standar deviasi 3,4 jam. Karena itu fase aktif diperkirakan maksimum
11,7 jam. Angka pembukaan serviks 1,2 sampai 6,8 cm/jam. Multipara dijumpai
lebih cepat dari nulipara dengan nilai minimum 1,5 cm/jam. Lama kontraksi pada
fase aktif berkisar 30-90 detik dengan rata rata 60 detik. Tekanan kontraksi uterus
pada saat persalinan spontan berkisar 40 mm Hg, dengan variasi 20 -60 mmHg.1

Gangguan fase aktif

Gangguan persalinan terdiri dari protraction disorder yaitu kemajuan persalinan
lebih lambat dari normal, World Health Organization dalam partograf
mendefinisikan Protraction disorder jika pembukaan serviks kurang dari 1 cm/jam
dalam 4 jam dan arrest disorder yaitu persalinan berhenti, Handa dan 467
Abnormal Labor
Laros
mendiagnosa arrest disorder sebagai tidak
Type s of Ute rine Dysfunction
ada perubahan
Active -Phase Disorde rs dilatasi dalam 2 jam
Reynolds and co-workers (1948) emphasized that uterine con- Labor abnormalities are clinically divided into either slower-
pengamatan. Kontraksi
tractions of normal uterusby ayang
labor are characterized tidak
gradient of my- adekuatprogress—protraction
than-normal jika kurang dari 180
disorder—or completemontevideo,
cessa-

CHAPTER 20
ometrial activity. These forces are greatest and last longest at the tion of progress—arrest disorder. A woman must be in the active
fundus—considered fundal dominance—and they diminish to- phase of labor with cervical dilatation to at least 3 to 4 cm to be
merupakan penyebab
ward the cervix. 80%
Caldeyro-Barcia and kasus arrest
colleagues (1950) from disorder.
diagnosed withKriteria ACOG
either of these. Handa and (American
Laros (1993) diag- College
Montevideo, Uruguay, inserted small balloons into the my- nosed active-phase arrest, defined as no dilatation for 2 hours or
of Obstetricians and Gynecologists), kriteria
ometrium at various levels (see Chap. 18, p. 437). They re-
ported that in addition to a gradient of activity, there was a time
untuk menegakkan diagnosa arrest
more, in 5 percent of term nulliparas. This incidence has not
changed since the 1950s (Friedman, 1978). Inadequate uterine
differential in the onset of the contractions in the fundus, mid- contractions, defined as less than 180 Montevideo units, calcu-
disorder jika:
zone, and lower fase laten Larks
uterine segments. sudah lengkap
(1960) described the yaitu pembukaan
lated as shown serviks
in Figure 20-3, were diagnosed in≥ 4 cm
80 percent of dengan
women with active-phase arrest.
stimulus as starting in one cornu and then several milliseconds
later in the other. The excitation waves then join and sweep over Protraction disorders are less well described, and the time
kontraksi > 200 Montevideo dalam 10 menit namun
necessary before tidak
diagnosing ditemukan
slow progress
the fundus and down the uterus. The Montevideo group also perubahan
is undefined. The
ascertained that the lower limit of contraction pressure required World Health Organization (1994) has proposed a labor man-
agement partograph in which protraction is defined as less than
pembukaan serviks dalam 2 jam pengamatan, Hauthfor a dkkminimum melaporkan
to dilate the cervix is 15 mm Hg. This figure is in agreement
1 cm/hr cervical dilatation
with the findings of Hendricks and co-workers (1959), who of 4 hours. Criteria dalam
reported that normal spontaneous contractions often exert for the diagnosis of protraction and arrest disorders have been
penelitiannya persalinan dengan induksi dengan
recommended
pressures of approximately 60 mm Hg. oksitosin akan
by the American Collegeefektif jikaandkekuatan
of Obstetricians
Gynecologists (1995a). These criteria were adapted from those
From these observations, it is possible to define two types of
uterine dysfunction. In the more common hypotonic uterine dys- of Cohen and Friedman (1983), shown in Table 20-2.
1
kontraksi uterus 200 - 225 montevideo unit. Hauth and co-workers (1986, 1991) reported that when labor
function, there is no basal hypertonus and uterine contractions
is effectively induced or augmented with oxytocin, 90 percent of
have a normal gradient pattern (synchronous), but pressure
during a contraction is insufficient to dilate the cervix. In the women achieve 200 to 225 Montevideo units, and 40 percent
second type, hypertonic uterine dysfunction or incoordinate uter- achieve at least 300 Montevideo units. These results suggest that
Montevideoine dysfunction, either basal tone is elevated appreciably or the
pressure gradient is distorted. Gradient distortion may result
there are certain minimums of uterine activity that should be
achieved before performing cesarean delivery for dystocia. Ac-
from contraction of the uterine midsegment with more force cordingly, the American College of Obstetricians and Gynecolo-
Montevideo adalah jumlah dari setiap kekuatan tekanan kontraksi uterus dalam
than the fundus or from complete asynchronism of the im- gists (1989) has suggested that before the diagnosis of arrest dur-
pulses originating in each cornu or a combination of these two. ing first-stage labor is made, both of these criteria should be met:

mmHg yang dicatat dalam Cardiotocography (CTG) dalam pengamatan 10 menit.

FHR 240 bpm FHR 240 bpm FHR 240 bpm
210 210 210
10 min
180 180 180

150 150 150

120 120 120

90 90 90

60 60 60

30 30 30

100 100 100

1 75 75 75
2 3 4 5

50 50 50

25 25 25

mmHg UA mmHg UA mmHg UA mmHg

0 0 0
52 mm Hg 50 mm Hg 4 7 m m Hg 44 mm Hg 4 9 m m Hg

FIGURE 20 -3 Montevideo units are calculated by subtracting the baseline uterine pressure from the peak contraction pressure for each
contraction in a 10-minute window and adding the pressures generated by each contraction. In the example shown, there were five
contractions, producing pressure changes of 52, 50, 47, 44, and 49 mm Hg, respectively. The sum of these five contractions
1 is 242
Montevideo units. Gambar 3. Perhitungan kekuatan kontraksi berdasarkan Montevideo

Kontraksi uterus pada persalinan spontan

 Kekuatan kontraksi uterus pada persalinan spontan dari 90-390 Montevideo unit,
Caldeyro-Barcia dkk, Seitchik dkk menemukan rata-rata kontraksi uterus spontan
untuk persalinan pervaginam diantara 140-150 Montevideo unit.1

b. Kala Dua
Pada kala dua jarak antara setiap kontraksi 1 menit sekali, bahkan kurang dari 1 menit
sekali. Kala 2 dimulai pada saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir setelah bayi
dilahirkan. Lama persalinan kala 2 adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk
multipara.

c. Kala tiga
Kala ini berlangsung setelah persalinan di mana terjadi pelepasan plasenta dan selaput
ketuban dari dinding rahim

4. Fase 4 (Fase Pemulihan)

Apoptosis adalah suatu kejadian yang paling menonjol pada saat involusi serviks uteri
setelah melahirkan. Ramos dalam penelitiannya menemukan aktifitas apoptosis pada sel
epitel serviks tikus pada saat kehamilan tidak pernah melebihi 1,8%. Peningkatan aktifitas
26
apoptosis terjadi pada setelah persalinan yang mencapai 9%. Adanya serat otot dalam
serviks uteri diduga juga berperan dalam pengembalian bentuk serviks uteri secara cepat.27
Para peneliti menemukan bahwa perbaikan yang cepat terjadi pada serviks paska persalinan
disebabkan adanya serat otot serviks, walaupun faktor jaringan ikat masih merupakan faktor
yang dominan, yang terdiri dari serat kolagen, elastik. 28

Battlehner menemukan serat elastik pada serviks meningkat pada akhir kehamilan yang
kemungkinan berperan dalam involusi serviks uteri setelah persalinan. 28 Westergren-
Thorsson menemukan selama involusi terjadi peningkatan 2-3 kali lipat pembentukan
kolagen I, III dan proteoglikan kecil, biglikan dan dekorin yang berakibat terjadi peningkatan
konsentrasi proteoglikan kecil dan non-extractable collagen, selain itu terjadi peningkatan
TGF-β sebanyak 2 kali lipat setelah persalinan dibandingkan jumlah TGF-β pada kehamilan
aterm, sehingga dapat diperkirakan TGF-β penting dalam proses rekonstruksi serviks.20

5. Distosia
 Adalah persalinan yang sulit, ditandai dengan melambatnya persalinan yang disebabkan
kekuatan kontraksi yang kurang adekuat, kelainan presentasi, kelainan janin, panggul yang
abnormal, kelainan jaringan lunak yang mengganggu penurunan kepala. Saat ini istilah yang
dipakai untuk persalinan yang tidak efektif sebagai gangguan kemajuan persalinan (failure to
progress) yaitu perlambatan pembukaan serviks dan perlambatan penurunan. Gifford dkk
menemukan bahwa hampir 25% kasus bedah sesar disebabkan karena perlambatan
pembukaan serviks dari 0-3 cm.1

6. Kegagalan Kemajuan Persalinan

Kegagalan persalinan kala satu fase aktif adalah tidak ditemukan perubahan serviks uteri
dalam 2 jam dengan kontraksi uterus 200 montevideo ACOG 1995, sedangkan Arulkumaran
dkk29 memperpanjang pemantauan dari 2 jam menjadi 4 jam dan melaporkan 1,3% lahir
dengan bedah sesar jika kontraksi adekuat dan pembukaan serviks uteri paling sedikit 1 cm
setiap jam. Jika pembukaan serviks uteri tidak progresif dalam 4 jam, maka dalam 50%
dilakukan bedah sesar.

Solheim30 mendukung pemantauan kemajuan persalinan sampai 4 jam, pada penelitiannya

dilakukan pemantauan pada persalinan yang mengalami penghentian kemajuan persalinan
selama 2 jam pada fase aktif, kemudian diberikan tambahan waktu selama 2 jam, ditemukan
hasil yang lebih baik untuk terjadinya persalinan pervaginam, dengan pertimbangan
perubahan penanganan persalinan terutama nulipara merupakan suatu cara yang aman untuk
mengurangi angka bedah sesar.
1. Cunningham FG, Williams JW. Williams obstetrics. New York: McGraw-Hill Medical;
2010. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookid=350.
2. Read CP, Word RA, Ruscheinsky MA, Timmons BC, Mahendroo MS. Cervical
remodeling during pregnancy and parturition: molecular characterization of the softening
phase in mice. Reproduction. 2007;134(2):327-40.
3. Canty EG, Kadler KE. Procollagen trafficking, processing and fibrillogenesis. J Cell Sci.
2005;118(Pt 7):1341-53.
4. Drewes PG, Yanagisawa H, Starcher B, Hornstra I, Csiszar K, Marinis SI, et al. Pelvic
organ prolapse in fibulin-5 knockout mice: pregnancy-induced changes in elastic fiber
homeostasis in mouse vagina. Am J Pathol. 2007;170(2):578-89.
5. Sennstrom MB, Brauner A, Bystrom B, Malmstrom A, Ekman G. Matrix
metalloproteinase-8 correlates with the cervical ripening process in humans. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2003;82(10):904-11.
6. Stjernholm Y, Sahlin L, Akerberg S, Elinder A, Eriksson HA, Malmstrom A, et al.
Cervical ripening in humans: potential roles of estrogen, progesterone, and insulin-like
growth factor-I. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(3):1065-71.
7. Ozasa H, Tominaga T, Nishimura T, Takeda T. Lysyl oxidase activity in the mouse
uterine cervix is physiologically regulated by estrogen. Endocrinology. 1981;109(2):618-21.
8. De-Toro M, Varayoud J, Ramos JG, Rodríguez HA, Luque EH. Collagen remodeling
during cervical ripening is a key event for successful vaginal delivery. Braz J Morph Sci.
2003;20(2):75-84.
9. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of
the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health
and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med.
1996;334(9):567-72.
10. Buhimschi IA, Dussably L, Buhimschi CS, Ahmed A, Weiner CP. Physical and
biomechanical characteristics of rat cervical ripening are not consistent with increased
collagenase activity. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(5):1695-704.
11. Yu ST, A.; Babiarz, J.; et all. Collagen changes in rat cervix in pregnancy—
Polarized light microscopic and electron microscopic studies. PSEBM. 1995;209 360.
12. Yoshida M, Sagawa N, Itoh H, Yura S, Takemura M, Wada Y, et al. Prostaglandin
F(2alpha), cytokines and cyclic mechanical stretch augment matrix metalloproteinase-1
secretion from cultured human uterine cervical fibroblast cells. Mol Hum Reprod.
2002;8(7):681-7.
13. Timmons BC. Cervical remodeling during pregnancy
and parturition. Trends in Endocrinology and Metabolism. 2010;21:353-61.
14. Gonzalez JM, Franzke CW, Yang F, Romero R, Girardi G. Complement activation
triggers metalloproteinases release inducing cervical remodeling and preterm birth in mice.
Am J Pathol. 2011;179(2):838-49.
15. Osmers R, Rath W, Pflanz MA, Kuhn W, Stuhlsatz HW, Szeverenyi M.
Glycosaminoglycans in cervical connective tissue during pregnancy and parturition. Obstet
Gynecol. 1993;81(1):88-92.
16. Straach KJ, Shelton JM, Richardson JA, Hascall VC, Mahendroo MS. Regulation of
hyaluronan expression during cervical ripening. Glycobiology. 2005;15(1):55-65.
17. Ruscheinsky M, De la Motte C, Mahendroo M. Hyaluronan and its binding proteins
during cervical ripening and parturition: dynamic changes in size, distribution and temporal
sequence. Matrix Biol. 2008;27(5):487-97.
18. Takemura M, Itoh H, Sagawa N, Yura S, Korita D, Kakui K, et al. Cyclic mechanical
stretch augments hyaluronan production in cultured human uterine cervical fibroblast cells.
Mol Hum Reprod. 2005;11(9):659-65.
19. Myers KM, Paskaleva AP, House M, Socrate S. Mechanical and biochemical
properties of human cervical tissue. Acta Biomater. 2008;4(1):104-16.
20. Westergren-Thorsson G, Norman M, Bjornsson S, Endresen U, Stjernholm Y, Ekman
G, et al. Differential expressions of mRNA for proteoglycans, collagens and transforming
growth factor-beta in the human cervix during pregnancy and involution. Biochim Biophys
Acta. 1998;1406(2):203-13.
21. Ameye L, Young MF. Mice deficient in small leucine-rich proteoglycans: novel in vivo
models for osteoporosis, osteoarthritis, Ehlers-Danlos syndrome, muscular dystrophy, and
corneal diseases. Glycobiology. 2002;12(9):107R-16R.
22. Anderson J, Brown N, Mahendroo MS, Reese J. Utilization of different aquaporin
water channels in the mouse cervix during pregnancy and parturition and in models of
preterm and delayed cervical ripening. Endocrinology. 2006;147(1):130-40.
23. Challis JR, Lockwood CJ, Myatt L, Norman JE, Strauss JF, 3rd, Petraglia F.
Inflammation and pregnancy. Reprod Sci. 2009;16(2):206-15.
24. Sakamoto Y, Moran P, Searle RF, Bulmer JN, Robson SC. Interleukin-8 is involved in
cervical dilatation but not in prelabour cervical ripening. Clin Exp Immunol. 2004;138(1):151-
7.
25. Shi L, Shi SQ, Saade GR, Chwalisz K, Garfield RE. Studies of cervical ripening in
pregnant rats: effects of various treatments. Mol Hum Reprod. 2000;6(4):382-9.
26. Ramos JG, Varayoud J, Bosquiazzo VL, Luque EH, Munoz-de-Toro M. Cellular
turnover in the rat uterine cervix and its relationship to estrogen and progesterone receptor
dynamics. Biol Reprod. 2002;67(3):735-42.
27. Harkness ML, Harkness RD. The mechanical properties of the uterine cervix of the rat
during involution after parturition. J Physiol. 1961;156:112-20.
28. Battlehner CN, Caldini EG, Pereira JC, Luque EH, Montes GS. How to measure the
increase in elastic system fibres in the lamina propria of the uterine cervix of pregnant rats. J
Anat. 2003;203(4):405-18.
29. Arulkumaran S, Gibb DM, Heng SH, Ratnam SS. Perinatal outcome of induced labour.
Asia Oceania J Obstet Gynaecol. 1985;11(1):33-7.
30. Solheim K, Myers D, Sparks T, Shaffer B, Cheng Y, Caughey A. 205: Continuing a trial
of labor after 2 hours of active-phase labor arrest: A cost-effectiveness analysis. Am J Obstet
Gynecol. 2008;199(6):S68.