CONTOH FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

KLINIK AZ- ZAHRA MEDIKA

TANGGAL:.............

BERILAH TANDA CHECKLIST/CONTRENG (V) PADA TABEL DIBAWAH INI :

NO UNIT PELAYANAN YA TIDAK

1 PENDAFTARAN Apakah petugas bersikap ramah kepada

pasien?

Apakah petugas menanyakan nama,tanggal

lahir dan identitas lainnya?

Apakah petugas memberikan informasi

dengan jelas dan dapat dipahami?

Apakah pelayanan pendaftaran sudah tepat

waktu?

Apakah ruang tunggu pasien terasa nyaman?

2 POLI UMUM Apakah perawat/dokter bersikap ramah

kepada pasien?

Nama,tanggal lahir dan identitas lainnya?

Apakah perawat/dokter melakukan

pemeriksaan tepat waktu?

Apakah perawat/dokter melakukan

pemeriksaan dengan teliti?
 Apakah ruang pemeriksaan terasa nyaman?

3 PELAYANAN OBAT Apakah petugas bersikap ramah kepada

pasien?

Apakah petugas menanyakan nama,tanggal

lahir dan identitas lainnya?

Apakah petugas memberikan informasi

penggunaan obat dengan jelas dan dapat
dipahami?

Apakah pelayanan obat sudah tepat waktu?

Apakah ruang tunggu pasien sudah terasa

nyaman?

4 FASILITAS KLINIK AZ ZAHRA Apakah ruang tunggu sudah terasa nyaman?

MEDIKA

Apakah ruang pemeriksaan sudah nyaman?

Apakah kebersihan gedung Klinik sudah

baik?

Apakah toilet/wc sudah nyaman,bersih,dan

tersedia air yang mengalir?

Apakah pencahayaan di Klinik az zahra

sudah baik (tidak gelap).

Saran :

TERIMA KASIH
SARAN DAN MASUKAN DAPAT MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN KAMI
 CONTOH TINDAK LANJUT JIKA PELANGGAN TIDAK PUAS
REKAP HASIL SURVEY KEPUASAN

BULAN :
Jumlah Jumlah pasien Alasan Masih yang Penyeba Rencana Pelaksanaan Monitoring
Sample puas/tidak Tidak ditemukan b Tindak (Check) Evaluasi
Puas lanjut (Plan) (DO) (Action)
Puas Tidak

Menungg Petugas Petugas Adanya Pelayanan Evaluasi

u di pendaftaran pendafta petugas lebih cepat pelayanan
pendaftar kurang,petugas ran yang yang khusus dengan pendaftaran
an lama pendaftaran masih di bagian adanya pada bulan
merangkap merangk RM untuk petugas berikutnya.
dengan ap mengambil khusus
mengambil dan dengan dan
mengantarkan mengam mengantark
RM,tidak ada bil dan an RM ke
petugas yang mengant poli tujuan
khusus arkan
mengambil RM RM
dan
mengantarkan
RM ke poli
 Morse Fall Scale
1. History of falling No

Yes

2. Secondary diagnosis No

Yes

3. Ambulatory aid

None/bed rest /nurse assist

Crutches/cane/walker

Furniture

4. IV or IV Access No

Yes

5. Gait

Normal/bed rest/wheelchair

Weak

Impaired

6. Mental Status

Oriented to own ability

Overestimates or forgets limitations

Risk Level Morse Fall Scale Score Action

Low Risk Implement Low Risk Fall

Prevention Interventions

Mediun Risk Implement Medium Risk Fall

Prevention Interventions

High Risk Implement High Risk Fall

Prevention Interventions

Morse Fall Scale Score = Total

Level

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1. Riwayat jatuh : Apakah lansia pernah Tidak

jatuh dalam 3 bulan terakhir .
Ya

2. Diagnosa sekunder : Apakah Lansia Tidak

memiliki lebih dari satu penyakit.
Ya

3. Alat Bantu Jalan:

Bedrest/dibantu perawat

Kruk/tongkat/walker

Berpegangan pada benda-benda sekitar.

(Kursi,lemari,meja).
4. Teraphy Intravena : Apakah saat ini Tidak
lansia terpasang infus.
Ya

5. Gaya Berjalan/Cara Berpindah :

Normal/Bedrest/immobile (Tidak dapat
bergerak sendiri )

Lemah Tidak Bertenaga

Gangguan atau tidak normal (Pincang

atau diseret).

6. Status mental:

Lansia menyadari kondisi dirinya.

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE = UNTUK ANAK ANAK

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia <3 Tahun

3-7 tahun

7-13 tahun

≥ 13 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan

Diagnosa Diagnosa neurologi

 Perubahan oksigenasi
(diagnosis,respiratorik,dihaidrasi,anemia,anoreksia,sinkop,pusing,
dll.

Gangguan prilaku/psikiatri

Diagnosis lainnya

Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya

Lupa akan adanya keterbatasan

Orientasi baik terhadap diri sendiri

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa

Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat

tidur bayi /perabot rumah.

Pasien diletakkan pada tempat tidur

Area di luar klinik

Pembedahan /Sedasi Dalam 24 jam

/Anestesi
Dalam 48 jam

>48 jam dan tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi.

Penggunaan Medika Mentosa Penggunaan multiple sedative,obat

hypnosis,barbiturate,fenotiazi,antidepresan,pencahar,diuretic,nar
kose.

Penggunaan obat salah satu diatas

Penggunaan medikasi lainnya,atau tidak ada medikasi.

Jumlah Skor Humpty Dumpty

 PELANGGAN MENDAPATKAN TANGGAPAN SESUAI YANG DIBUTUHKAN
( LOGBOOK INFORMASI )
Petugas Evaluasi
Pertanyaan Tanggapan Yang Penyampai Tanda Tangan
No Tanggal Nama Alamat Pasien/Pelangga Petugas Memberi n Informasi Pasien/Pelangga
n Tanggapan n
Jela Tida
s k
Jelas
 CONTOH SK PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Pemerintahan Kota Tasikmalaya
Klinik Az Zahra Medika
Jl. Cikurubuk Blok ABR No 51 kel Linggajaya
kec Mangkubumi kota Tasikmalaya
Email : azzahramedika1@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode pos 46181

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK AZ ZAHRA MEDIKA KOTA TASIKMALAYA
Nomor:
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI KLINIK AZ ZAHRA MEDIKA
KEPALA KLINIK AZ ZAHRA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya melindungi keselamatan pasien dan petugas,maka perlu disusun SK Kepala

klinik Az Zahra Medika tentang hak dan kewajiban pasien.

b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Klinik Az Zahra
Medika,maka

dipandang perlu adanya penetapan hak dan kewajiban pasien.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) diatas,perlu ditetapkan dengan

keputusan Kepala Klinik Az Zahra.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Klinik Az Zahra Medika (Bab VIII
Kewajiban
 dan hak )

2. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 69 tahun 2014 tentang Kewajiban Klinik Az Zahra Medika dan
Kewajiban

pasien.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI KLINIK AZ ZAHRA MEDIKA

Kesatu : Pasien yang dimaksud adalah pasien yang menerima pelayanan di Klinik Az Zahra Medika dan ditetapkan
hak

dan kewajibannya.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat

kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal :
Kepala Klinik Az Zahra Medika

Dr.Yessi Yesita
SIP :
CONTOH BAGAN ALUR PELAYANAN
CONTOH KRITERIA PERSYARATAN BAGI PETUGAS PENDAFTARAN
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
KLINIK AZ ZAHRA MEDIKA
Jl Cikurubuk Blok ABR No.51 Kel. Linggajaya
Kota Tasikmalaya
Kode Pos 46181

NO Petugas Persyaratan Kompetansi Keterangan

PERSYARATAN KOMPETENSI TENAGA PENDAFTARAN

Kepala Klinik Az
Zahra Medika

Dr.Yessi
Yesita
SIP :

CONTOH SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI PENDAFTARAN DENGAN

UNIT LAINNYA

KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DENGAN UNIT UNIT PENUNJANG

TERKAIT

No Kode :

Terbitkan

No Revisi
SOP Tgl Mulai Berlaku

Halaman

UPTD KESEHATAN Dr. Yessi Yesita

KLINIK AZ ZAHRA MEDIKA SIP

1. Pengertian Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait adalah menaki
koordinasi petugas diruang pendaftaran dengan unit lain yang terkait ,yaitu meliputi :

● Rapat antara unit kerja

● Transfeer pasien

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk :

● Upaya menjamin kesinambungan pelayan

● Petugas bekerja dengan efisien, ramah dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur a. Petugas mempersilahkan pasien mendaftar diloket pendaftaran

b. Petugas loket mengidentifikasi kebutuhan pasien.
c. Petugas loket menyerahkan Rekam Medis pasien ke unit pelayanan yang dituju.
d. Petugas pada unit pelayanan yang dituju pasien melakukan pelayanan kesehatan sesuai stan
e. Petugas pada unit pelayanan menghubungi petugas laboratorium jika pasien membutuhkan
pemeriksaan penunjang.
f. Petugas mengusulkan pasien ke unit pelayanan lainnya jika pasien membutuhkan penangan
interprofesi misalnya poli gizi dan fisiotherapy.
g. Petugas membuat rujukan jika pasien memerlukan penanganan spesialistik.
h. Petugas mengarahkan pasien ke apotek jika mendapatkan terapi dan klinik.
i. Apoteker memberikan terapi sesuai resep dokter.
j. Pasien pulang. I

6. Diagram Alir
 7. Unit Terkait Loket pendaftaran
Poli Umum
Poli Gigi
IGD
Apotek
Laboratorium

8. Rekaman historis perubahan

NO YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN Tgl mulai diberlakukan