ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : An.Su
Usia : 16 tahun (03 Mei 2001)
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Diagnosa Medis : ALL – HR
Tanggal Masuk RS` : 27/02/2017
Tangggal Pengkajian : 27/02/2017
Nama Ayah/Ibu : Kasmono/Kasem
Pekerjaan ayah/Ibu : Petani/Petani
Pendidikan Ayah/ibu : SMA/SMA
Alamat : Mangsang RT 41 RW 05 Kec.Babat supat Muba

2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan anak nya demam (suhu : 38,2°C)

3. RIWAYAT KEHAMILAN

a. Pre natal
Ante natal care dilakukan setiap bulan di bidan, tidak pernah jatuh saat hamil, tidak ada
demam tinggi , tidak ada hipertensi, tidak ada kejang selama hamil, minum vitamin dan
tablet Fe dari bidan, tidak minum jamu-jamuan , dan tidak minum obat luar. Imunisasi
1x.

b. Intra natal
Lahir bayi laki-laki dari ibu G4P3Ao, lahir pervaginam pada usia kehamilan 8 bulan 3 hari,
ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), BBL : 2200 gram
dengan presentasi terbawah kepala.

c. Post natal
Perdarahan (-), infeksi (-), pengeluaran ASI lancar dan bayi diberi ASI sampai usia 12
bulan.

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit yang pernah diderita

An.Su didiagnosa ALL sejak november 2016
 b. Dirawat di RS

Tanggal 7 november 2016 An. Su dirawat di RS Raden Mattaher Jambi selama 3 hari dan
melakukan tranfusi PRC 2 kantong. Lalu di rujuk ke RSMH Palembang 10 november
2016 dan mengalami perawatan dan kemoterapi sampai sekarang.

c. Riwayat Konsumsi obat-obatan

Riwayat konsumsi obat kemoteapi

d. Riwayat operasi
Tidak ada riwayat operasi

e. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

f. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan imunisasi anak lengkap

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Ayah anak, SU menderita hipertensi

6. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
7. RIWAYAT SOSIAL

Keseharian An.Su diasuh oleh kedua orang tuanya, An.Su dapat berkomunikasi dengan baik.
An.Su dapat bersosialisasi dan bergaul dengan teman sebayanya melalui beberapa
kegiatannya saat dirumah.

8. KEBUTUHAN DASAR

a. Makan : Sejak masuk RS An.Su tidak nafsu makan, An.Su hanya makan 2-3
sendok dalam sehari. Namun, An.Su makan makanan dari luar seperti
bubur dan lontong yang diberikan keluarga, sebelumnya An.Su memiliki
nafsu makan yang baik. Setelah makan An. Su muntah berwarna kuning,
konsistensi kental, frekuesi 1 kali.

b. Minum : An.Su minum ± 600 ml dalam sehari sama seperti sebelum masuk RS

c. Tidur : An.Su tidak mengalami gangguan tidur, An.Su dapat tidur dengan
Cukup ± 8-10 jam sehari.

d. Eliminasi : An.Su BAK dan BAB dibantu oleh keluarga ke toilet karena merasa
Pusing dan berkunang – kunang, An.Su BAK 4-5x dalam sehari,( ±300
cc). An.Su belum pernah BAB sejak jum’at (24/02/17).

e. Aktivitas : An.Su dirumah suka bermain voli, sepak bola dengan teman sebayanya
bermain dilingkungan tempat tinggal, An.Su selain itu suka menolongkedua
orang tua nya memotong (menyadap) karet.

9. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Kesadaran Compos mentis

1. GCS : 15 (E4M5V6)
2. An.Su nampak pucat, lemah, lemas
3. An.Su nampak tirah baring dan ADL dibantu keluarga

b. TB/BB : 161 cm/ 47 kg

c. Tanda vital
- TD : 100/60 mmhg
- HR : 95x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 38,2°C
 d. Mata : Sklera anemis (+), konjungtiva ikterik(-), pupil isokor,
simetris.

e. Hidung : Flu(-) sekret normal, napas cuping hidung (-), epitakis(-) tidak
menggunakan alat bantu napas.

f. Mulut : Mukosa lembab (+), Karies gigi(-) , sianosis (-), stomatitis (+)
gusi bengkak (+) discharge (-)

g. Telinga : Simetris, discharge (-), gangguan pendengaran (-)

h. Dada :Simetris, datar, retraksi, nyeri dada (-),sesak (-), nyeri tekan (-)

i. Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop Fi, HR : 95x/m

j. Paru-paru : Vesikuler, Ronchi (-),wheezing (-), RR: 20x/m pola napas

reguler

k. Abdomen : Datar, lemas, bising usus 12x/menit, nyeri tekan (-), mual (+),
muntah (+)

l. Genitalia : Tidak diperiksa

m. Ekstremitas : Kekuatan otot edema (-), nyeri sendi (-), kuku

berwarna hitam, berbentuk cembung, tidak ada sianosis di
perifer (jari-jari)

n. Kulit : Akral hangat, badan teraba hangat, warna pucat, lesi (-), CRT
<2 detik, keringat (+).

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

a. Klinik : Anak tampak ideal

b. BB/U : 47/ 61 x 100% = 77%

c. TB/U : 161/173 x 100% = 93%

d. BB/TB : 47/ 51 x 100% = 92%

e. Simpulan : Normal (Gizi baik)

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Tgl Jenis Hasil Nilai normal

pemeriksaan pemeriksaan
24 Februari 2017 HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,8 mg/dl 12-14,4 mg/dl
Eritrosit(RBC) 3,22.103/mm3 4,75-4,85. 103/mm3
Leukosit (WBC) 0,3. 103/mm3 4,5-13,5 103/mm3
Hematokrit 28 %
Trombosit 172.103/uL 217-497. 103/uL
MCV 85,4 fL 85-95 fL
MCHC 32 g/dL 33-35g/dL
LED 38 mm/jam <15 mm/jam
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil 0% 0-1 %
Eusinofil 4% 1-6 %

Netrofil 20 % 50-70%

Limfosit 70% 20-40%

Monosit 6% 2-8%

Retikulosit 0.1 % 0,5-1,5 %

KIMIA KLINIK HATI

Bilirubin Direk 0,25 mg/dL 0-0,2 mg/dL

Bilirubin Indirek 0,34 mg/dL <0,38 mg/dL

SGOT 3,8 x 148 U/L 0-38 UL

SGPT 6 x 249 U/L 0-41 U/L

Protein total 6,7 g/dL 6,4-8,3 g/dL

Vitamin 4,6g/dL 3,2 -4,5 g/dL

b. Terapi cairan dan obat

 1. IVFD D5 + ½ NS gtt 20x/menit

2. Cetazidine 1gr/IV line setiap 8 jam

3. Paracetamol 500 mg/oral tiap 6 jam

13. RUMUSAN MASALAH

a. ANALISA DATA

N DATA POHON MASALAH MASALAH KEPERAWATAN

O
1 DS : ALL
 Ibu mengatakan
anaknya demam Infiltrasi dn penggantian setiap
jaringan tubuh dengan sel-sel
DO : darah putih non fungsional
 Suhu : 38,20c
 Badan teraba Infiltrasi pada sumsum tulang
panas menyebabkan sumsusm tulang
HIPERTERMI
 Tampak melakukan hematopoesis
berkeringat (kegagalan sumsum tulang yang
 GCS : 15 progresif)
(E4M5V6)
 Compos mentis Proses inflamasi
 Neotrofil : 20%
Hipertermi

2 DS : ALL KETIDAKEFEKTIFAN
Ibu mengatakan PERFUSI JARINGAN
anaknya pucat Infiltrasi dn penggantian setiap PERIFER
An. SU mengatakan jaringan tubuh dengan sel-sel
sakit kepala seperti darah putih non fungsional
berkunang-kunang,
sakit kepala bertambah Infiltrasi pada sumsum tulang
saat berdiri, berjalan
dan beraktivitas sumsusm tulang melakukan
hematopoesis
DO :
 Tanda-tanda vital kegagalan sumsum tulang yang
-TD: 100/60 progresif
mmhg
Penurunan pembentukan RBC/
-HR : 95x/menit Eritropenia
-RR : 20x/menit
 Kulit tampak Hemoglobin menurun
pucat
 An.SU tampak Sirkulasi oksigen dalam darah
lemas menurun
 Konjungtiva
anemis Ketidakefektifan perfusi
 Hasil jaringan perifer
laboratorium
- Hb : 8,8 g/dL
(normal : 12-
14,4 g/dL)
- RBC : 3,22 .
106 / mm3
 (normal :
4,75-4,85 106 /
mm3 )

3 DS : ALL
Ibu mengatakan
anaknya tidak nafsu Penatalaksanaan
makan dan mual Kemoterapi
muntah jika makan
DO : Efek samping kemoterapi :
 Penurunan berat Merusak sel yang bereproduksi
badan dengan cepat
- Awal : 50 kg
- Pada saat Mual/muntah
pengkajian : 47kg
- Berat badan Nafsu makan menurun
ideal : 51 kg
 Intake dan output Intake nutrisi tidak adekuat
nutrisi:
- Intake : makan Ketidakseimbangan nutrisi
bubur 2- 3 kurang dari kebutuhan tubuh
sendok
- Output :
Muntah 2 sendok KETIDAKSEIMBANGAN
makan, berwarna NUTRISI KURANG DARI
kuning, KEBUTUHAN TUBUH
konsistensi
kental, frekuensi
1x setiap setelah
makan
 Intake dan output
cairan :
- Intake : minum
± 600 cc
- Output : BAK
4-5x/hari
(±300cc),
keringat (+)
 Stomatitis (+)
 Gusi bengkak
 Anak tampak
lemas
 Konjungtiva
anemis

4 DS: ALL KONSTIPASI

Ibu mengatakan anak
tidak BAB sejak 3 hari Penatalaksanaan
yang lalu (BAB Kemoterapi
terakhir tanggal 24
 Februari 2017) Efek samping kemoterapi :
Merusak sel yang bereproduksi
DO: dengan cepat
 Anak nampak
lemah Mengganggu mukosa dan
 Perut lemas motalitas usus
 Bising usus
12x/menit Susah BAB
 Intake dan output
cairan : Konstipasi
- Intake : minum
±600 cc
- Output : BAK
4-5x/hari
(±300cc),
keringat (+)

5 DS : ALL
Ibu mengatakan
aktivitas anak dibantu Infiltrasi dn penggantian setiap
oleh keluarga jaringan tubuh dengan sel-sel
darah putih non fungsional
DO:
 Anak tampak Infiltrasi pada sumsum tulang
lemah
 Anak tampak sumsusm tulang melakukan
hanya berbaring di hematopoesis
tempat tidur
 ADL anak dibantu kegagalan sumsum tulang yang
 Hasil laboratorium: progresif
- Hb : 8,8 g/dL
(normal : 12- Penurunan pembentukan RBC/
14,4 g/dL) Eritropenia
- RBC : 3,22 . INTOLERANSI AKTIVITAS
106 / mm3 Hemoglobin menurun
(normal :
4,75-4,85 106 / Sirkulasi oksigen dalam darah
mm3 ) menurun

Anemia
Metabolisme anaerob meningkat

Penumpukan asam laktat

Kelemahan atau kelelahan

Intoleransi aktivitas
6 DS : ALL
Ibu mengataka n badan
anak panas Infiltrasi dn penggantian setiap
jaringan tubuh dengan sel-sel
DO: darah putih non fungsional
 Hasil laboratorium
- WBC : 0,3 . Infiltrasi pada sumsum tulang
103/mm3
(normal 4,5- sumsusm tulang melakukan
13,5 103/mm3) hematopoesis
- Hb : 8,8 g/dL
(normal : 12- kegagalan sumsum tulang yang
14,4 g/dL) progresif
- RBC : 3,22 .
106 / mm3 Penurunan jumlah neutrofil
(normal :
4,75-4,85 106 / Imunitas menurun
mm3 )
- Netrofil 20% Resiko infeksi
(normal 50-70
%)
 Suhu : 38,2oC
 Stomatitis (+) RESIKO INFEKSI
 Gusi bengkak
 Penurunan berat
badan
- Awal : 50 kg
- Pada saat
pengkajian : 47kg
- Berat badan
ideal : 51 kg
 Intake dan output
nutrisi:
- Intake: makan
bubur 2- 3
sendok
- Output :
Muntah berwarna
kuning,
konsistensi
kental, frekuensi
1x setiap setelah
makan
b. MASALAH KEPERAWATAN
1. Hipertermi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Konstipasi
5. Intoleransi aktivitas
6. Resiko infeksi

14. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d proses inflamasi

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d sirkulasi oksigen dalam darah menurun karena kadar
hb menurun
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak adekuat,
anoreksia, mual muntah.
4. Konstipasi b.d terganggunya motilitas usus
5. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
6. Resiko infeksi b.d imunitas menurun
15. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING)

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO RASIONAL
(NANDA) (NOC) (NIC)
Setelah diberikan 1. Monitor suhu sesering mungkin 1. Mengetahui perubahan suhu
pasien
tindakan keperawatan
2. Monitor perubahan warna kulit 2. Mengobservasi tanda
selama 3x24 jam pasien hipertermi
menunjukkan : 3. Longgarkan pakaian dan selimuti 3. Membantu mempermudah
penguapan panas
Suhu tubuh dalam batas pasien
4. Monitor tekanan darah, nadi dan 4. Menegtahui perubahan tanda-
normal, dengan kriteria tanda vital pasien
pernafasan
hasil : 5. Monitor penurunan tingkat 5. Mengetahui perkembangan
 Suhu tubuh 36-370C keadaan umum pada pasien
kesadaran
6. Kompres hangat pasien pada 6. Mempercepat dalam
 Nadi dan RR dalam
1. Hipertermi b.d proses inflamasi penjurunan produksi panas
dahi dan lipat paha serta aksila
rentang normal
7. Tingkatkan sirkulasi udara 7. Mencegah terjadinya kejang
 Tidak ada pusing 8. Monitor hidrasi seperti turgor 8. Mengetahui tanda-tanda
hidrasi
dan perubahan warna kulit dan kelembaban membran
kulit mukosa
9. Kolaborasi pemberian cairan 9. Membantu mencegah
dehidrasi
intravena
10. Tingkatkan intake cairan dan 10. Mencegah terjadinya dehidrasi
nutrisi
11. Kolaborasi pemberian antipiretik 11. Membantu dalam penurunan
panas
dan antibiotic
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah diberikan 1. Kaji secara komprehensif 1. Sirkulasi perifer dapat
perifer b.d sirkulasi oksigen tindakan keperawatan sirkulasi perifer menunjukan tingkat keparahan
dalam darah menurun karena selama 3x24 jam penyakit

kadar hb menurun
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d intake
nutrisi tidak adekuat, anoreksia,
mual muntah.
diharapkan
2. Monitor nadi perifer dan edema 2. Pulsasi yang lemah
ketidakseimbangan
menimbulkan penurunan
perfusi jaringan
kardiak output
perifer teratasi dengan
kriteria hasil :
3. Ubah posisi pasien setiap 2 jam 3. Mencegah komplikasi
 TTV dalam batas
dekubitus
normal
 Warna kulit normal 4. Monitor laboratorium (Hb, hmt) 4. Nilai laboratorium dapat
 Suhu kulit hangat menunjukan komposisi darah
 Kekuatan fungsi
5. Kolaborasi pemberian anti 5. Meminimalkan adanya bekuan
otot
platelet atau anti perdarahan dalam darah
 Nilai laboratorium
dalam batas normal 6. Kaji TTV 6. Mengetahui status
kardiorespirasi pasien
Setelah diberikan 1. Observasi dan catat masukan 1. Mengawsi masukan kalori atau
tindakan keperawatan makanan klien kualitas kekurangan konsumsi
selama 3x24 jam nutrisi makanan
2. Timbang berat badan setiap hari 2. Mengawasi penurunan berat
si kurang teratasi
badan
dengan kriteria hasil :
3. Berikan makanan sedikit tapi 3. Makanan sedikit dapat
 BB/TB ideal
sering meningkatkan pemasukan
 Nafsu makan dengan mencegah distensi
(+) lambung
 Muntah (-) 4. Ajarkan keluarga tentang 4. Menambah pengetahuan klien
pentingnya nutrisi yang adekuat dan keluarga tentang
 pentingnyamakanan bagi tubuh
5. Tingkatkan masukan cairan 5. Mengkompensasi tambahan
kebutuhan cairan
6. Ajarkan orang tua tentang tanda- 6. Menghindari keterlambatan
tanda dehidrasi terapi dehidrasi
4. Konstipasi b.d terganggunya Seteleh diberikan 1. Berikan penjelasan kepada 1. Agar pasien mengerti tentang
motilitas usus tindakan keperawatan paseien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
selama 3x24 jam pasien penyebab konstipasi
2. Auskultasi bising usus 2. Bising usus menandakan sifat
tidak mengalami
aktifitas peristaltic
konstipasi, dengnan
3. Anjurkan klien untuk makan 3. Diet seimbang tinggi serat
kriteria hasi :
makanan berserat merangsang peristaltik dan
 Pasien dapat
eliminasi regular
defekasi secara 4. Berikan intake cairan yang cukup 4. Masukan cairan adekuat
spontan dan lancar (2 liter/hari) jika tidak ada membantu mempertahankan
tanpa menggunakan kontraindikasi konsistensi feses yang sesuai
obat dan membantu eliminasi
 Konsistensi feses regular
5. Kolaborasi pemberian pelunak 6. Pelunak feses melunakkan
lunak
feses (laksatiff) efisiensi pembasahan air usus,
 Tidak teraba masa
melunakkan masa fese dan
pada kolon
membantu eliminasi
 Bising usus normal
(15-30x/menit)

5. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan Setelah dilakukan 1. Kaji faktor yang menyebabkan 1. Salah satu penyebabnya adalah
tindakan keperawatan kelemahan meningkatnya TIK
 selama 3x24 jam pasien
2. Monitor tanda vital setelah 2. Mengetahui respon jantung
bertoleransi terhadap
beraktivitas terhadap aktivitas
aktivitas dengan kriteria
3. Bantu pasien untuk 3. Memudahkan dalam proses
hasil :
mengidentifikasi aktivitas yang terapi
 Berpartisipasi
mampu dilakukan
dalam aktivitas fisik 4. Bantu untuk mendapatkan alat 4. Memudahkan untuk melakukan
tanpa disertai bantu aktivitas ADL secara mandiri
peningkatan 5. Bantu klien untuk membuat 5. Untuk meningkatkan

tekanan darah, nadi, jadwal di waktu luang keseimbangan pelatihan ADL

RR dengan istirahat pasien

6. Bantu pasien mengembangkan 6. Untuk meningkatkan
 Mampu melakukan
motivasi semangat pasien
ADL secara mandiri
 Keseimbangan
aktivitas dan
istirahat

6. Resiko infeksi b.d imunitas Setelah diberikan 1. Pertahankan teknik aseptik 1. Mencegah penyebaran infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Mencegah transfer mikroba
menurun tindakan keperawatan
kontak dengan pasien bakteri penyebab infeksi
selama 3x24 jam pasien
3. Tingkatkan intake nutrisi 3. Meningkatkan imunitas tubuh
tidak mengalami infeksi, 4. Kolaborasi pemberian antibiotik 4. Mencegah timbulnya infeksi
dengan kriteri hasil : 5. Monitor tanda dan gejala infeksi 5. Mengetahui keadaan dan

 Klien bebas dari sistemik dan lokal perkembangan pasien

6. Inspeksi kulit dan membran 6. Melihat tanda-tanda adanya
tanda dan gejala
mukosa infeksi
infeksi 7. Dorong masukan cairan dan 7. Menjaga keseimbangan dan
 Menunjukkan istirahat yang adekuat kestabilan tubuh
8. Ajarkan pasien dan keluarga 8. Sebagai edukasi
 kemamuan untuk tentang pencegahan infeksi untukmencegah penyebaran
mencegah timbulnya infeksi
9. Kaji suhu badan pada pasien 9. Mengetahui perkembangan
infeksi
neutropenia setiap 4 jam penyebaran infeksi
 Jumlah leukosit
dalam batas normal