Catatan : (Tulis Tangan Di folio Bergaris)

Jakarta, Desember 2010

Kepada
Yth. Kepala Departemen …..
(Kepala Instansi)
di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................
Alamat : ..........................................
..........................................
No. Telp / HP : ..........................................

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar hendaknya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Instansi yang Bapak pimpin.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah dari SD Sampai dengan Terakhir dilegalisir;

b. Foto copy Transkrip Nilai dilegalisir;
c. Foto copy Akta IV bagi Tenaga Kependidikan dilegalisir;
d. Surat Keterangan Sehat Asli dan Foto Copy dari Dokter Pemerintah;
e. Pas Photo ukuran 3 x 4 Hitam Putih 4 Lembar;
f. SKCK Asli dan Foto Copy dilegalisir dari Polres;
g. Surat Keterangan Pencari Kerja Asli dan Foto Copy dilegalisir dari
Dinas/Kantor Tenaga Kerja;
h. DRH (Daftar Riwayat Hidup);

Demikian Surat Lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000

( Nama Lengkap. )