Bunda Suryatni PERMOHON, NUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN Direktur RSIA BUNDA SURYATNI Dengan Hormat, Dengan ini saya mengajukan permohonan penugasan klinis dan ician kewenangan Klinis atas nama dr. Teddy Budhi Kurniawan Sp.An kepada Direktur RSA BUNDA SURYATNI sebagai staff Medis Dokter Spesialis Anestesi di RSA BUNDA SURYATNI Demikan permohonan ini saya sampaikan, Atas perhitiannya diueapkan terima kasi. Bogor. 02 Maret 2020 Pemohon. dr. Teddy Budhi Kurniawan Sp.An Keterangan : © Berkas yang dilampirkan : FC STR, FC Ijazah, FC Transkip NijgisBund: a Suryatni ‘SKK/KM-RSIA BUNDA SURYATNI/2020 Permohonan Kredensial dan Kewenangan Klinis Dokter 1 Berkas Ketua Komite Medik Xe Di Tempat Dengan Hormat, ‘Mengenai permohonan dr. Teddy Budhi Kurniawan Sp.An sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis dokter spesialis Anestesi di RS[A BUNDA SURYATNI, saya meminta untuk melakukan proses kredensial staf medis untuk menentukan kelayakan kewenangan klinis yang akan dilaksanakan pada: Hari/ Tanggal : Rabu/ 04 Maret 2020 ‘Tempat Ruang Aula Lantai 4 RSIA BUNDA SURYATNI L Atas Kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih Bogor,02 Maret 2020 Hormat saya, ) Dr. Alfathdry Sp.0G Direktur RSIA BUNDA SURY,PETUNJUK PENGISIAAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Untuk Dokter: Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru Kode untuk Dokter: A YD Kompeten sepenuhnya ‘Memerlukan supervisi Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya . Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia ‘Untuk Mitra Bestari: Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan Klinis (clinical appointment) dari Direktur RSIA BUNDA. SURYATNI, Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari). Kode untuk Mitra Bestari: is 2. 3, 4. Disetujui berwenang penuh Disetujui di bawah supervisi Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersediaBunda Suryatni - KOMDIK/RSIA. BS/II1/2020 : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter : 1 Berkas (RKK) KepadaYth : i Direktur DiT u i Tempat Dengan Hormat, Setelah dilakukan proses kredensial maka dengan ini kami merekomendasikan: 1, dr, Teddy Budhi Kurniawan Sp.An layak untuk dapat melakukan melakukan kewenangan klinis seperti tercantum di lampiran surat ini. 2. Berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan, maka dapat diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinik yang disetujui oleh Direktur RSIA BUNDA SURYATNI kepada dr. Teddy Budhi Kurniawan Sp.An untuk melakukan pelayanan di RSIA BUNDA SURYATNI Demikian Surat Rekomendasi ini Kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Bogor, 06 Maret 2020 (dr.Sri Utami Ketua KomiRSIA BUNDA SURYATNI SURAT PENUGASAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Surat Penugasan Pertama (——] Surat Penugasan tanjutan 10203 0405 06 (_] Surat Penugasan Tambahan 110203040506 NAMA LENGKAP (termasuk gelar) GOLONGAN Karyawan [Z5_sCNon karyawan STATUS [71 Staf Medis Full Time (Penuh Waktu) [1 staf medis Part Time (Paruh Waktu) [1 staf Medis Tamu [1 staf Medis Asisten Dokter [= 1_~sNonstaf Medis KATEGORI Dokter Umum Dokter Gigi Dokter Spesialis __Anestes! Dokter Gigi Spesial Psikolog Klinik PELAYANAN Pelayanan Rawat Jalan Pelayanan Rawat Inap [J Pelayanan Day Care (J Pelayanan ON CALL PASIEN (2X1 Pasien Umum/Self Payment Pasien Perusahaan Pasien Asuransi| PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS NAMA LENGKAP : | (termasuk gelar) Teddy Bodh Hurrowar Sv Ay DIAJUKAN UNTUK | C227 proses Rekrutmen & kredensial | Proses Kredensial Ulang | [7] Proses Penambahan Kewenangan Klinis PETUNJUK : DOKTER PEMOHON : 1, _Pemohon harus memiliki “KOMPETENS! PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan. 2. “Kompetensi Penuh” artinya ~ Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan klinis. 3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja—kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan | | menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I” 4, Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan. 5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir). KETUA KSM : 1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter | Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK | DISETUJUI. 2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II” Ex auaeuen DIMINTAKAN | DisETUIUI | | | ‘A. ANESTESIA UMUM DENGAN TEHNIK INHALASI DAN INTRAVENA (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 8. ANESTESIA REGIONAL eS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) | 1. Spinal oe ah EE | M2 epidural % a. Lumbal b. Kaudal _¢. Thorakal |__d. Cervical > _3._ Blok Ekstremitas Atas‘a. Blok interscalenus |b. Blok supraclavicula c._ Blok infraclavicula be fe le Le d. Blok Aksila 4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah a. Blok psoas b. Blok sciatic . Blok femoral d. Blok popliteal e. Blok ekstremitas bawah yang lain 5._ Blok Intravena Regional 6. Teknik Blok dengan Kateter Kontinu (selain epidural) untuk Anestesi C. MONITORING SECARA INVASIF | (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) | 1. Monitoring Tekanan Arterial | 2. Central Venous System kanulasi 'D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1. Bedah Jantung, termasuk managemen cardiopulmonary bypass (cre) 2. Bedah Thoraks non jantung 3.__Bedah Vaskular Mayor 4. Bedah Saraf —|—|p fe} 5._Bedah Kebidanan dan Ginekologi 6. _Bedah Transplantasi Organ (selain organ hati) 7._Bedah Anak (pediatrik) a. Umur> 1 tahun b._ Infants (umur 1 bulan sampai 1 tahun) ¢._Neonatus (lahir sampai 1 bulan, aterm) d._Prematur 8. Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic resonance imaging, kateterisasi jantung) 9. Prosedur Diagnostik Khusus a._Stereotaktik b. ERCP —- + — fxi—-|-i c-Endoskopi E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1._Tehnik Hipotensi Terkendali 2.__Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan Panduan Alat a._Intubasi dengan Glidescope b._ Intubasi dengan Bronkoskopi Fiberoptik wc bel} 3. Intubasi Endotrakheal dengan Double Lumen Tube dan Ventilasi Satu Paru F. PERAWATAN INTENSIF/ICU (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1. Penanganan Kasus dengan Hemodinamik Tidak Stabil 2. Penanganan Kasus dengan Gangguan Napas dan Pengelolaan Jalan Napas‘a. Blok interscalenus |b. Blok supraclavicula c._ Blok infraclavicula be fe le Le d. Blok Aksila 4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah a. Blok psoas b. Blok sciatic . Blok femoral d. Blok popliteal e. Blok ekstremitas bawah yang lain 5._ Blok Intravena Regional 6. Teknik Blok dengan Kateter Kontinu (selain epidural) untuk Anestesi C. MONITORING SECARA INVASIF | (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) | 1. Monitoring Tekanan Arterial | 2. Central Venous System kanulasi 'D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1. Bedah Jantung, termasuk managemen cardiopulmonary bypass (cre) 2. Bedah Thoraks non jantung 3.__Bedah Vaskular Mayor 4. Bedah Saraf —|—|p fe} 5._Bedah Kebidanan dan Ginekologi 6. _Bedah Transplantasi Organ (selain organ hati) 7._Bedah Anak (pediatrik) a. Umur> 1 tahun b._ Infants (umur 1 bulan sampai 1 tahun) ¢._Neonatus (lahir sampai 1 bulan, aterm) d._Prematur 8. Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic resonance imaging, kateterisasi jantung) 9. Prosedur Diagnostik Khusus a._Stereotaktik b. ERCP —- + — fxi—-|-i c-Endoskopi E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1._Tehnik Hipotensi Terkendali 2.__Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan Panduan Alat a._Intubasi dengan Glidescope b._ Intubasi dengan Bronkoskopi Fiberoptik wc bel} 3. Intubasi Endotrakheal dengan Double Lumen Tube dan Ventilasi Satu Paru F. PERAWATAN INTENSIF/ICU (bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis terkini) 1. Penanganan Kasus dengan Hemodinamik Tidak Stabil 2. Penanganan Kasus dengan Gangguan Napas dan Pengelolaan Jalan NapasKOMENTAR (Dokter Pemohon) | TANDA TANGAN | TANGGAL (Dokter Pemohon) OY Maret 2020 de Tally Badly Murmauain Sp An Ca [~1 bisetuiut sebagaimana permintaan [-—] bisetwut dengan modifikasi (inat bawah) [71 irotak (tihat bawah) KOMENTAR | | NAMA KETUA KSM. ] TANDA TANGAN TANGGAL (Nama) | Ap, Rudy Hartond 59 By, | OY Maver 2or0 ls pot ieee i weCCE oC RULE eMac ear [17] DISETUJUI sebagaimana permintaan (1 isetuiut dengan modifikasi (lihat bawah) [7 prroiak (lihat bawah) KOMENTAR | | | | | KETUA SUB-KOMITE KRBDENSIAL TANDA TANGAN, | TANGGAL | | (Nama) I | a LICHSANTYADI Sp.PD 04 Maret 2026 |Ditetapkan di ; Bogor Pada Tanggal : 11 Maret 2020Bunda S uryatni (CHECK LIST KUALIFIKASI DALAM KREDENSIAL DOKTER ANASTES! - de, Teddy Beal Kurniqanan Sp-An : Pelamar IS No. Kredensial alee Tanggal : G - Moret -2020 NO PERSYARATAN ADMINISTRASI ADA TIDAK & 1 | Riwayat Hidup v Fe. |jazah Terakhir + Legalisir wa Verifikasi ljazah Transkrip Nilai ‘Surat Tanda Registrasi (STR) | Surat jin Praktek (setelah diterima wajib a ada) 7 | Surat Keterangan Sehat g | Permohonan kewenangan klinis Ybs (blangko) « ‘Sub Komite Kredensial Komite Medik 1, Ketua 2. Anggota 3. Anggota