DATA BALITA

NO. NO. NIK ANAK NAMA TGL JK BB NIK NO. ALAMAT RT RW TGL BB TB CARA UKUR ASI IMD Vit. A KIA
KK BALITA KE ANAK LAHIR LAHIR AYAH HP PENGUKURAN 1=terlentang EKSKLUSIF 1=ya 1=ya 1=ya
2=berdiri 1=ya 2=tidak 2=tidak 2=tidak
2=tidak

DATA BUMIL
NO. KEHAMILAN NO. KK NIK NAMA BB AWAL KIA NAMA NIK NO. HP ALAMAT TGL BB TB LILA TTD JLH TTD
KE- 1= YA SUAMI SUAMI SUAMI PENGUKURAN YG
2= TIDAK DIDAPAT