ORDER PESANAN

Nomor : / / 2016

Gunungtua, 25 April 2016

Kepada Yth. : BENGKEL ARJUNA
di_
Gunungtua

Sesuai dengan rencana kegiatan Pelayanan Kapitasi BPJS PuskesmasSipiongot TA 2016 pada penyedian Obat dan
perbekes maka dengan ini kami menyampaikan nota permintaan belanja sebagaimana daftar berikut :

NO. JENIS BARANG VOLUME DENGAN HURUF SATUAN

1 Oksigen Tabung besar 3 tiga tabung
2 Oksigen Tabung Kecil 2 dua tabung

Jika saudara berkeinginan menyediakan barang tersebut, mohon disampaikan informasi dan haraga
barang tersebut
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Yang Memesan
PENGGUNA ANGGARAN

dr.ZUNAIDAH HASANAH,M.Kes
NIP.19631114 198503 2 002
 Gunungtua, 2016
Kepada Yth,
Pengguna Anggaran
Perihal : Belanja Obat,alat kesehatan dan bahan habis lainnya Kabupaten Padang Lawas Utara
di -
Gunung Tua

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Pesanan Nomor : / /2016, tentang Kesanggupan Penyediaan
Obat dan perbekes Puskesmas Sipiongot Kabupaten Padang Lawas Utara tanggal 25 April 2016 ,
dengan ini kami ajukan biaya keseluruhan barang-barang tersebut. Dengan rincian sebagaimana
daftar berikut :

HARGA
NO URAIAN VOLUME JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

1 Oksigen Tabung besar 3 130,000 390,000

2 Oksigen Tabung Kecil 2 90,000 180,000
Total Rp 570,000

Dapat kami sampaikan bahwa biaya keseluruhan sudah termasuk Pajak-Pajak yang berlaku, dan
kami sanggup melaksanakan selambat-lambatnya dalam tempo 14 (Empat Belas) hari kalender.

Demikian surat ini kami sampaikan, kiranya mendapat persetujuan, atas segala perhatian dan
bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Pengusaha
BENGKEL ARJUNA
 ORDER PEMBELIAN

Nomor : / / 2016
Tanggal : / April / 2016
Kepada Yth. : BENGKEL ARJUNA
Alamat : Gunungtua
Untuk Keperluan : Belanja obat,Alkes & kesht lainnya Puskesmas Sipiongot
Kegiatan penyediaan bahan operasional dana JKN
Tahun Anggaran 2016

NO VOLUME SATUAN JENIS BARANG

1 3 tabung Oksigen Tabung besar
2 2 tabung Oksigen Tabung Kecil

Yang Memesan

PENGGUNA ANGGARAN

dr.ZUNAIDAH HASANAH,M.Kes
NIP.19631114 198503 2 002
 SURAT TUGAS
NOMOR : / / 2016

Dalam rangka serah terima barang yang akan diserahkan oleh Aptik Azizah diminta kepada saudara :

1N a m a : Ernawati Rambe
Nip : 19701212 199103 2 003
Jabatan : Pembantu Penerima Hasil Pekerjaan

2N a m a : Siti Kahina Hasibuan

Nip : 19750727 200604 2 015
Jabatan : Pembantu Penerima Hasil Pekerjaan

Untuk melakukan pemeriksaan dan menerima hasil pekerjaan pada hari Jumat tanggal dua puluh Sembilan
April tahun Dua ribu enam belas terhadap Belanja Penyediaan Obat,alkes dan perbekes lainnya Pelayanan
Kapitasi Peserta BPJS Puskesmas Sipiongot sebagaimana daftar berikut :

SATUAN /
NO NAMA BARANG KUANTITAS DENGAN HURUF KETERANGAN
UKURAN
1 Oksigen Tabung besar 3 tiga tabung √
2 Oksigen Tabung Kecil 2 dua tabung √

Demikian Surat Tugas ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT

ISMAIL RAMBE
NIP.19670714 199103 1 001
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : / / 2016

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh Sembilan bulan April tahun Dua ribu enam belas yang bertanda tangan
di bawah ini:

1 N a m a : Ernawati Rambe
Nip : 19701212 199103 2 003
Jabatan : Pembantu Penerima Hasil Pekerjaan

1 N a m a : Siti Kahina Hasibuan

Nip : 19750727 200604 2 015
Jabatan : Pembantu Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara Nomor : 800 /332 /2016, tanggal
5 Januari 2016 Tentang Pengangkatan Pembantu Pengurus barang di Puskesmas Sipiongot Kab.Padang Lawas
Utara tahun 2016 , telah memeriksa barang dengan teliti sesuai daftar sebagai berikut :

SATUAN /
NO NAMA BARANG KUANTITAS DENGAN HURUF KETERANGAN
UKURAN
1 Oksigen Tabung besar 3 tiga tabung √
2 Oksigen Tabung Kecil 2 dua tabung √

Barang yang diteliti dalam jumlah cukup dan dalam keadaan baik.
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini diperbuat dalam rankap 3 untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Penyedia Barang / Rekanan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

1. Nama : Ernawati Rambe

2 Nama : Siti Kahina Hasibuan

Pengusaha
BENGKEL ARJUNA
 SURAT TUGAS
NOMOR : / / 2016

Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : / /2016 dengan ini diminta kepada
Saudara :

1N a m a : Juraidah
Nip : 19750629 200701 2 020
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang

Untuk melakukan pemeriksaan dan menerima hasil pekerjaan pada hari Kamis tanggal dua puluh delapan April
tahun Dua ribu enam belas terhadap Belanja Penyediaan Obat,Alkes dan Perbekes lainnya Pelayanan Kapitasi
Peserta BPJS Puskesmas Sipiongot sebagaimana daftar berikut :

SATUAN /
NO NAMA BARANG KUANTITAS DENGAN HURUF KETERANGAN
UKURAN
1 Oksigen Tabung besar 3 tiga tabung √
2 Oksigen Tabung Kecil 2 dua tabung √

Demikian Surat Tugas ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT

ISMAIL RAMBE
NIP.19670714 199103 1 001
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : / / 2016

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh Sembilan bulan April tahun Dua ribu enam belas yang bertanda tangan
di bawah ini:

1 N a m a : Juraidah
Nip : 19750629 200701 2 020
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara Nomor : 800 /332 /2016, tanggal
4 Januari 2016 Tentang Pengangkatan Pembantu Pengurus barang di Puskesmas Sipiongot Kab.Padang Lawas
Utara tahun 2016 , telah memeriksa barang dengan teliti sesuai daftar sebagai berikut :

SATUAN /
NO NAMA BARANG KUANTITAS DENGAN HURUF KETERANGAN
UKURAN
1 Oksigen Tabung besar 3 tiga tabung √
2 Oksigen Tabung Kecil 2 dua tabung √

Barang yang diteliti dalam jumlah cukup dan dalam keadaan baik.
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini diperbuat dalam rankap 3 untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Penyedia Barang / Rekanan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

1. Nama : Juraidah

Pengusaha
BENGKEL ARJUNA
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Kunjungan Rumah Jaminan Kesehatan Masyarakat di Wilayah Puskesmas Sipiongot Kec.Dolok bulan Desember
2017

Terbilang : Rp 4,800,000

Gunungtua, 30-Dec-17
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

ISMAIL RAMBE Lasmaridda harahap Nama : tajus sabuki

NIP.19670714 199103 1 001 NIP. '19880613 201001 2 008 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIPIONGOT

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Dua juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Kunjungan Rumah Jaminan Kesehatan Masyarakat di Wilayah Puskesmas Sipiongot Kec.Dolok bulan Nopember
2017

Terbilang : Rp 2,800,000

Gunungtua, 30-Dec-17
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

ISMAIL RAMBE Lasmaridda harahap Nama : Hotma sari

NIP.19670714 199103 1 001 NIP. '19880613 201001 2 008 Pekerjaan : PTT
Alamat : SIPIONGOT
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Dua Dua Juta Seratus Sembilan Puluh Dua Sembilan Ratus Lima Puluh Tiga Rupiah

Untuk Pembayaran : Jasa Kapitasi Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat di Wilayah Puskesmas Sipiongot Kec.Dolok bulan Februari
2018

Terbilang : Rp 22,192,953

Gunungtua, 1-Mar-18
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

ISMAIL RAMBE Lasmaridda harahap Nama : ISMAIL RAMBE

NIP.19670714 199103 1 001 NIP. '19880613 201001 2 008 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIPIONGOT

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Dua Puluh Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Empat ratus Dua Rupiah

Untuk Pembayaran : Jasa Kapitasi Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat di Wilayah Puskesmas Sipiongot Kec.Dolok bulan Maret 2018

Terbilang : Rp 22,250,402

Gunungtua, 31-Mar-18
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

MARALENGKUNG HSB.SKM Lasmaridda harahap Nama : MARALENGKUNG HSB.SKM

NIP.197509092007011005 NIP. '19880613 201001 2 008 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIPIONGOT
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Tiga juta tiga ratus Lima Puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Pengganti Uang makan Petugas Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat di Wilayah Puskesmas Sipiongot
Kec.Dolok bulan Januari 2018

Terbilang : Rp 3,350,000

Gunungtua, 31-Mar-18
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

MARALENGKUNG HSB.SKM Lasmaridda harahap Nama : dr.Yudistira Nugraha

NIP.197509092007011005 NIP. '19880613 201001 2 008 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIPIONGOT

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Tiga juta empat ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Pengganti Uang makan Petugas Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat di Wilayah Puskesmas Sipiongot
Kec.Dolok bulan Desember 2017

Terbilang : Rp 3,400,000

Gunungtua, 31-Mar-18
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

MARALENGKUNG HSB.SKM Lasmaridda harahap Nama : dr. Yudistira Nugraha

NIP.197509092007011005 NIP. '19880613 201001 2 008 Pekerjaan : PMS
Alamat : SIPIONGOT
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Honorarium Pembantu Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Sipiongot Bula Januari /
Maret 2018 Daftar Terlampir

Terbilang : Rp 1,800,000

Gunungtua, 31-Mar-18
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

MARALENGKUNG HSB.SKM Lasmaridda harahap Nama : JURAIDA

NIP.197509092007011005 NIP. '19880613 201001 2 008 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIPIONGOT

DINAS KESEHATAN Tanggal :

DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Honorarium Petuga Pcare Dana Kapitasi JKN Puskesmas Sipiongot Bula Januari / Maret 2018 Daftar Terlampir

Terbilang : Rp 600,000

Gunungtua, 31-Mar-18
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

MARALENGKUNG HSB.SKM Lasmaridda harahap Nama : Pardamean Ritonga

NIP.197509092007011005 NIP. '19880613 201001 2 008 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIPIONGOT
 SURAT PERINTAH PENGELUARAN /PENYALURAN BARANG
NO. / /PBB/2016

Dari :Pengguna Anggaran

Kepada : Penyimpan Barang
Alamat : Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara

Harap di keluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk keperluan
kegiatan pelayanan Kapitasi peserta BPJS Puskesmas Sipiongot Tahun 2016

NO JENIS/NAMA BARANG JUMLAH SATUAN BIAYA (Rp) JLH BIAYA(Rp) Ket

1 Oksigen Tabung besar 3 tabung 130,000 390,000 Baik
2 Oksigen Tabung Kecil 2 tabung 90,000 180,000 Baik
Jumlah 570,000

Gunung Tua,
PENGGUNA ANGGARAN

dr. ZUNAIDAH HASANAH HRP, M.Kes

NIP.19631114 198503 2 002
 BERITA ACARA PENYALURAN BARANG
NOMOR : / /2016

Pada hari senin Tanggal Dua puluh Juli Tahun Dua ribu Enam Belas bertempat di Puskesmas Sipiongot Kab. Padang
Lawas Utara , yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA Juraidah
NIP 19750629 200701 2 020

Dalam hal ini bertindak sebagai Pembantu Penyimpan Barang sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Daerah Kab. Padang Lawas Utara Nomor : 800/ 262 /2016 tanggal 04 Januari 2016. Telah meyerahkan barang Obat
dan Perbekes sebagai berikut:

NO Nama Barang Volume Dengan Huruf Satuan

1 Oksigen Tabung besar 3 tiga tabung
d Oksigen Tabung Kecil 2 dua tabung

Kepada :

Nama : Ismail Rambe

NIP : 19670714 199103 1 001
Jabatan :kepala Puskesmas

dan jenis barang sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Penyaluran barang ini dibuat dan dapat dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya

Juraidah : Ismail Rambe

 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :

DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Dua puluh satu juta delapan ratus sembilan puluh ribu tujuh ratus sembilan belas rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas Sipiongot Bulan Mei 2017

Terbilang : Rp 21,890,719

Nagasaribu,
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

ISMAIL RAMBE LASMARIDDA HARAHAP Nama : ISMAIL RAMBE

NIP.19670714199103 1 011 NIP. '198806132010012008 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIPIONGOT

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

DINAS KESEHATAN Tanggal :

DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Dua puluh satu juta delapan ratus enam puluh ribu tujuh ratus empat puluh enam rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas Sipiongot Bulan April 2017

Terbilang : Rp 21,860,746

Nagasaribu,
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

ISMAIL RAMBE LASMARIDDA HARAHAP Nama : ISMAIL RAMBE

NIP.19670714199103 1 011 NIP. '198806132010012008 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIPIONGOT
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KAB. PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Simundol

Uang Banyaknya : Rp. 10,979,010

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas Simundol Kecamatan Dolok Sigompulon Bulan April 2017

Terbilang : Sepuluh juta sembilan ratus tujuh puluh sembilan ribu sepuluh rupiah

Gunungtua, 2017
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS BENDAHARA JKN

SINAR RITONGA SKM HASTUTI NASUTION Nama : SINAR RITONGA

NIP. 19641013 198501 2 001 NIP. 19800503 2001407 2 003 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIMUNDOL

NB:
● Dalam hal pengadaan barang / jasa pemerintah Rp. 250.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,- memakai materai 3000 sedangkan diatas
nilai Rp. 1.000.000,- memakai Materai 6000
● Untuk PA/KPA yang bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dalam hal penandatanganan Kwitansi sekaligus bertindak dalam hal
mengetahui / menyetujui

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KAB. PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Simundol

Uang Banyaknya : Rp. 10,985,670

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas Simundol Kecamatan Dolok Sigompulon Bulan Mei 2017

Terbilang : Sepuluh juta sembilan ratus delapan puluhlima ribu enam ratus tujuh puluh rupiah

Gunungtua, 2017
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS BENDAHARA JKN

SINAR RITONGA SKM HASTUTI NASUTION Nama : SINAR RITONGA

NIP. 19641013 198501 2 001 NIP. 19800503 2001407 2 003 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIMUNDOL

NB:
● Dalam hal pengadaan barang / jasa pemerintah Rp. 250.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,- memakai materai 3000 sedangkan diatas
nilai Rp. 1.000.000,- memakai Materai 6000
● Untuk PA/KPA yang bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dalam hal penandatanganan Kwitansi sekaligus bertindak dalam hal
mengetahui / menyetujui