Anda di halaman 1dari 2

Indramayu,

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan untuk Kabupaten Indramayu
Memperoleh Sertifikat
Laik Sehat Di

INDRAMAYU

Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………

Umur : …………………………

No. KTP : …………………………

Alamat : …………………………

…………………………

No. Tlp : …………………………

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Laik Sehat bagi :


Nama/ Jenis Sarana : …………………………
Alamat : …………………………
…………………………
No. Tlp : …………………………

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut:
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Surat keterangan domisili perusahaan
c. Peta situasi dan Denah Bangunan

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami,

Anda mungkin juga menyukai