Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan untuk Kabupaten Indramayu
Memperoleh Sertifikat
Laik Sehat Di
INDRAMAYU
Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………
Umur : …………………………
Alamat : …………………………
…………………………
Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut:
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Surat keterangan domisili perusahaan
c. Peta situasi dan Denah Bangunan
Hormat Kami,