FORMULIR LAPORAN HASIL KEGIATAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MINUMAN

Puskesmas :
Triwulan / Tahun :

Memenuhi % Hasil Laboratorium Memenuhi Syarat

Tingkat Mutu Golongan
JENIS TPM Jumlah Diperiksa Dikursus Kimia Bakteri
Syarat
C B A A1 A2 A3 B Mak Air Mak Air UA UD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1. Industri Makanan
- Pengelola
- Penjamah
2 Jasa Boga
- Pengelola
- Penjamah
3 Restoran
- Pengelola
- Penjamah
4 Rumah Makan
- Pengelola
- Penjamah
5 Warung Makan
- Pengelola
- Penjamah
6 Snack Bar
- Pengelola
- Penjamah
7 Kantin
- Pengelola
- Penjamah
8 Makanan Jajanan/
Pedagang Keliling
- Pengelola
- Penjamah
9 TPM Institusi Khusus
a. Asrama
- Pengelola
- Penjamah
b. Panti Asuhan
 FORMULIR LAPORAN HASIL KEGIATAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MINUMAN

Puskesmas :
Triwulan / Tahun :

Memenuhi % Hasil Laboratorium Memenuhi Syarat

Tingkat Mutu Golongan
JENIS TPM Jumlah Diperiksa Dikursus Kimia Bakteri
Syarat
C B A A1 A2 A3 B Mak Air Mak Air UA UD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

- Pengelola
- Penjamah
c. Rutan / LP
- Pengelola
- Penjamah
10 Toko Penjual Makanan
- Pengelola
- Penjamah
11 Depot Air Minum
- Pengelola
- Penjamah
12 TPM Lainnya
- Pengelola
- Penjamah
Jumlah Total Sarana
Jumlah Total Pengelola
Jumlah Total Penjamah
% Yang Memenuhi Syarat

Keterangan : Mengetahui : …………….., ……………………

- = Tidak perlu diisi Kepala Puskesmas ………………… Petugas Kesling

- Yang dimaksud dalam kolom 4 (diperiksa), bagi pengelola

dan penjamah adalah diperiksa kesehatan

(……………………………………) (……………………………………)
NIP. NIP.
 KERACUNAN MAKANAN / PENYAKIT KARENA MAKANAN
BERDASARKAN LOKASI (DESA)

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TRIWULAN : Tahun

PENYEBAB/ETIOLOGI
JASA BOGA RUMAH MAKAN/RESTORAN INDUSTRI MAKANAN TPM LAINNYA
NO DESA BAKTERI KIMIAWI
K P M K P M K P M K P M K P M K P M

JUMLAH

KETERANGAN : Mengetahui : …………….., ……………………

K = Jumlah Kejadian Kepala Puskesmas ………………… Petugas Kesling
P = Jumlah Penderita
M = Jumlah Meninggal

(……………………………………) (……………………………………)
NIP. NIP.
 DATA SARANA PELAYANAN KESEHATAN

Nama Puskesmas :
Tanggal / Triwulan :

NAMA PENANGGUNGJAWAB/ VOLUME

No. JENIS/NAMA ALAMAT/LOKASI KETERANGAN
PIMPINAN LIMBAH MEDIS (kg/bulan)
1 2 3 4 5 6
I RUMAH SAKIT
1. …………………………….
2. …………………………….
dst

II BALAI PENGOBATAN
1. …………………………….
2. …………………………….
dst

III KLINIK UMUM

1. …………………………….
2. …………………………….
dst

IV LABORATORIUM
1. …………………………….
2. …………………………….
dst

V PUSKESMAS /
PUSKESMAS PERAWATAN
1. …………………………….
2. …………………………….
dst
 NAMA PENANGGUNGJAWAB/ VOLUME
No. JENIS/NAMA ALAMAT/LOKASI KETERANGAN
PIMPINAN LIMBAH MEDIS (kg/bulan)
1 2 3 4 5 6
VI PRAKTEK DOKTER SWASTA
1. …………………………….
2. …………………………….
dst

VII PRAKTEK DOKTER GIGI SWASTA

1. …………………………….
2. …………………………….
dst

VIII PRAKTEK PERAWAT SWASTA

1. …………………………….
2. …………………………….
dst

IX PRAKTEK BIDAN SWASTA

1. …………………………….
2. …………………………….
dst

Mengetahui ………………..,…………………………..200..
Kepala Puskesmas……………… Petugas Sanitasi

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
NIP/NRPTT. NIP.
 DATA SARANA TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

PUSKESMAS :
TANGGAL / TRI WULAN :

Jumlah Yang Jumlah Yang Jumlah Yang

No. Jenis %
Ada Diperiksa Memenuhi Syarat
1 2 3 4 5 6

1 Hotel
2 Kolam renang
3 Masjid
4 Gereja
5 Kelenteng
6 Pura
7 Terminal :
- Angkutan Darat
- Angkutan Laut
- Angkutan Udara
- Angkutan Sungai
8 Bioskop
9 Gedung pertunjukan
10 Tempat pangkas rambut
11 Salon kecantikan
12 Panti pijat
13 Pasar
14 Pusat perbelanjaan
15 Taman hiburan
16 Sekolah :
- SD/MI
- SLTP
- SLTA
- Perguruan Tinggi
17 Ponpes
18 Puskesmas
19 Rumah Sakit
20 Poliklinik
21 Industri :
- Industri tekstil
- Industri kayu
- Industri kertas
- Industri Kimia
- Industri Barang Galian Non Logam
- Industri Logam
- Industri Logam dari mesin
- Industri Cat
- Industri Kulit
22 Tempat Penggilingan Padi/Heller
23 Perkantoran
24 PT
25 CV

JUMLAH TOTAL

Mengetahui Indramayu, …………………………….

Kepala Puskesmas………………………. Petugas Sanitasi
Dinas Kesehatan Kab.Indramayu

( ) ( )
NIP. NIP.