BAB I

DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian/ pengkajian kondisi pasien sejak awal
sebelum masuk rumah sakit (fase pre-rumah sakit), saat di rumah sakit (fase rumah sakit)
dan sesudah keluar rumah sakit (fase pasca-rumah sakit), yang dilakukan secara terus
menerus dan dinamis pada rawat inap dan rawat jalan.

2. Asesmen rawat jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya.pada pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan

3. Asesmen rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap

4. Asesmen awal adalah suatu proses asesmen yang dilakukan pada proses awal pelayanan
kepada pasien yang memberikan informasi sebagai data awal, dilakukan analisa terhadap
data informasi tersebut untuk menetapkan diagnosis awal, dengan tujuan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk merencanakan suatu proses pelayanan.

5. Asesmen awal populasi tertentu atau asesmen individu adalah asesmen awal yang
dilakukan pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang dimodifikasi sehingga dapat
mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat.

6. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam menetapkan
respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.

7. Asesmen khusus atau tambahan adalah asesmen yang lebih mendetail, yang terbatas pada
kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada asesmen awal.

1
8. Asesmen Tempat Kejadian adalah asesmen yang dilakukan segera setelah menemukan
kasus di tempat kejadian

9. Asesmen gawat darurat adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat pada
pasien yang datang dengan kasus gawat darurat

10.Asesmen nyeri adalah asesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan
menggunakan metode dan skala tertenu sesuai keadaan pasien untuk selanjutnya dilakukan
tatalaksana baik non farmakologis maupun farmakologis

11.Asesmen risiko jatuh adalah asesmen pada pasien untuk menentukan ada tidaknya risiko
jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk mencegah kejadian jatuh
pada pasien dengan risiko tinggi

12.Asesmen pra anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dan dokter spesialis
anestesi saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk mempersiapkan tindakan anestesi sebagai
bagian dari persiapan tindakan operasi atau bedah.

13.Asesmen perioperatif kamar operasi adalah asesmen yang dilakukan pada pasien yang
akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direncanakan maupun sebagai tindakan
darurat (cito).

14. Asesmen pasien dengan risiko mendapat kekerasan fisik adalah asesmen yang dilakukan
oleh dokter dan perawat terhadap pasien yang datang dengan risiko atau kemungkinan telah
mendapatkan kekerasan dalam bentuk fisik sebelum pasien datang ke rumah sakit

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan
pasien
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan “Imaging Diagnostic” (Radiologi)
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi 5
bagian, yaitu:
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal
c. Asesmen segera dan terfokus
d. Asesmen secara mendetail
e. Asesmen berkelanjutan

Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen oleh tenaga kesehatan
lain yang kompeten. Asesmen pasien dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Asesmen yang dilakukan terdiri dari :
1. Asesmen awal rawat jalan
2. Asesmen awal rawat inap
3. Asesmen awal gawat darurat
4. Asesmen Individu (asesmen kebidanan, asesmen pediatrik, dan asesmen neonatus)
5. Asesmen Khusus (asesmen gizi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen pasien dengan
risiko mendapatkan kekerasan fisik, asesmen pasien tahap terminal)
6. Asesmen pra anestesi dan asesmen perioperatif
7. Asesmen ulang

Seluruh data yang diperoleh dalam proses asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.

A. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen rawat jalan terdiri dari asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen oleh
tenaga kesehatan lain (bila ada)
2. Semua yang melakukan asesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten yang telah
melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter
umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan sedangkan
asesmen lain dilakukan oleh tenaga kesehatan lain seperti fisioterapis, ahli gizi, dll
3. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah identitas pasien,
tanggal dan jam asesmen, data subyektif yang terdiri dari keluhan utama dan riwayat
penyakit, data obyektif meliputi pemeriksaan fisik (kondisi klinis, tanda vital dan
antropometri), masalah utama pasien sebagai kesimpulan dari data subyektif dan obyektif,
planning berupa rencana terhadap pasien tersebut (tindakan mandiri, observasi, pendidikan
kesehatan, melibatkan pasien dan/atau keluarga, kolaborasi dengan dokter), serta nama dan
tanda tangan tenaga keperawatan
4. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada catatan medis pasien rawat jalan
5. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa (termasuk
riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosa, terapi (pengobatan dan/atau tindakan), konsultasi, pendidikan
kesehatan, tanda tangan, nama (yang melakukan asesmen) dan profesi (dokter)
6. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada catatan medis pasien rawat jalan
7. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran
8. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain adalah tanggal
dan jam asesmen, keluhan pasien dan rencana tindakan, tanda tangan, nama dan profesi

4
 9. Asesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Catatan Medis Pasien Rawat Jalan yang harus dilengkapi
dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa

B. Asesmen Rawat Inap (pengkajian awal pasien rawat inap)

1. Semua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui
proses kredensial atau rekredensial. Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum atau
spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan, asesmen gizi dilakukan
oleh ahli gizi yang dalam proses penapisannya dapat dilakukan oleh perawat yang telah
dilatih untuk melakukan skrining gizi pasien rawat inap sedangkan asesmen lain dilakukan
oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut.
2. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan
kepada pasien.
3. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus
dinilai lebih cepat dari 24 jam.
4. Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah
sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari.
5. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan
pemeriksaan fisik diulangi.
6. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka
setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu
admisi. Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang
yang kompeten
7. Pengkajian awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap yang termasuk dalam
berkas rekam medis tunggal dan terpadu
8. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah
a) Pengkajian Medis:

5
 1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi)
2) Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital serta pemeriksaan
status generalis dan lokalis)
3) Pemeriksaan Penunjang
4) Diagnosis Kerja
5) Diagnosis Banding
6) Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
7) Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
8) Tanda tangan dan nama dokter
b) Pengkajian Keperawatan
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian
3) Pengkajian diperoleh dari siapa dan bagaimana hubungan dengan pasien
4) Cara pasien masuk, asal pasien dan nama primary nurse yang melakukan pengkajian
awal
5) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekaang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, riwayat
transfusi darah, riwayat kemoterapi, riwayat radioterapi)
6) Pemeriksaan Fisik yang meliputi:
 Keadaan umum, kesadaran, skor GCS, tanda vital, berat badan, golongan darah
dan rhesus
 Pengkajian per sistem
7) Kenyamanan
Berupa asesmen awal nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri, skor
nyeri (disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien), tipe nyeri (akut atau kronik),
deskripsi dan frekuensi nyeri.
8) Pola kehidupan sehari – hari
9) Sosial dan budaya

6
10) Proteksi
 Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental, status psikologis,
penggunaan restrain dan pengkajian risiko jatuh
 Risiko jatuh dinilai dengan menggunakan metode tertentu sesuai dengan usia
pasien (penjelasan lebih lengkap ada di bagian asesmen jauh)
 Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain).
 Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
penyakit dan pengobatan.
 Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan
untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
 Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara
terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien
 Pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian menurut skala
Humpty Dumpty, Morse dan Geriatri (Sydney). Gelang warna kuning dipasang
pada pasien dengan hasil asesmen risiko tinggi untuk kemudian dilakukan
talaksana pencegahan pasien jatuh
11) Pengkajian fungsi
 Kemampuan aktivitas sehari – hari
 Aktivitas
 Berjalan
 Alat ambulasi
 Ekstremitas atas
 Ekstremitas bawah
 Kemampuan menggenggam
 Kemampuan koordinasi

7
  Kesimpulan gangguan fungsi
12) Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
 Meliputi: cara bicara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya penerjemah,
hambatan belajar, cara belajar yang disukai dan asesmen tentang informasi apa
yang diinginkan pasien atau keluarga
 Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/tempat khusu saat
wawancara, dan tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi
c) Asesmen Gizi/Skrining Gizi
1) Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat inap yang dilakukan
oleh perawat dengan melakukan penilaian/scoring pada pasien
2) Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
 penurunan nafsu makan (nilai: 1)
 penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% dalam 6
bulan terakhir (nilai: 1)
 penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker,
penyakit paru kronis, hipertensi > 170/100 mmHg, gangguan fungsi hati,
gangguan fungsi ginjal, diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
3) Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi DPJP
4) Jika skor ≥ 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk pengkajian gizi
lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter Spesialis Gizi KlinikDaftar masalah
keperawatan
d) Daftar masalah keperawatan
e) Perencanaan perawatan interdisiplin/referal
f) Perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang pemulangannya kritis seperti
karena. umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama,
maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.

8
 g) Tanggal / waktu selesai pengkajian ditulis dan nama serta tanda tangan petugas harus
jelas

C. Asesmen Gawat Darurat

Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Isi minimal catatan gawat darurat adalah:
1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1 – 5)
Catatan gawat darurat digunakan untuk pasien dengan level triage 1 – 3 sedangkan
pasien dengan level triage 4 dan 5 menggunakan catatan medis rawat jalan
b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2. Pengkajian Perawat, meliputi:
a. Data subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (autoanamnesis) maupun dari
keluarga atau pengantar pasien (alloanamnesis) untuk pasien bayi dan anak atau
apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan anamnesa
2) Data subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu
b. Data obyektif
Data obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda vital, saturasi oksigen,
dan berat badan,
c. Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang disesuaikan dengan
keadaan penderita. Pilihan metode yang terdapat pada catatan gawat darurat adalah:
Wong Baker Faces, VAS, BPS dan FLACCs. Penjelasan lebih detail tentang pengkajian
nilai nyeri akan dibahas pada bagian asesmen nyeri.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Setelah perawat melakukan pengkajian selanjutnya perawat menentukan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilakukan

9
 Tanggal/ jam diisi serta tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di bagian
akhir dari asesmen perawat pada catatan gawat darurat secara jelas

4. Pemeriksaan Dokter, meliputi:

a. Anamnesis
b. Data obyektif
c. Diagnosa kerja
d. Diagnosa banding
e. Tindakan – pengobatan
f. Tindak lanjut apakah pasien pulang, rawat ICU/ perawatan biasa, kamar operasi, pulang
paksa, rujuk, atau meninggal
g. Kondisi pulang ditulis keadaan umum pasien pada pasien yang diperbolehkan pulang
atau pulang paksa, dan diberikan pendidikan kesehatan
Tanggal/ jam serta tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir dari
asesmen dokter secara jelas

D. Asesmen Kebidanan
Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam proses persalinan) dilakukan
asesmen kebidanan saat pasien masih di kamar bersalin kemudian dilanjutkan dengan
pengkajian (asesmen) awal pasien rawat inap. Isi dari asesmen kebidanan meliputi:
1. Tanggal dan jam masuk kamar bersalin
2. Asesmen medis oleh dokter:
a) Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat/ makanan
b) Pemeriksaan fisik dan status generalis
c) Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
d) Diagnosis
e) Prognosis ibu dan bayi
f) Rencana tindakan dan pengobatan
3. Asesmen khusus kebidanan oleh bidan

10
 a) Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan tanda – tanda persalinan
maupun anamnesis tentang kehamilan sekarang, yaitu:
1) HPHT
2) Pemeriksaan antenatal
3) Penyakit selama kehamilan
4) Riwayat operasi
5) Komplikasi kehamilan sebelumnya
6) Riwayat imunisasi
7) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
8) Kebiasaan ibu waktu hamil
b) Pemeriksaan kebidanan (TFU, TBJ, letak, presentasi, penurunan, kontraksi/his dengan
kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ, tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio,
pembukaan seviks, ketuban dan penilaian hodge)
c) Pemeriksaan penunjang (inspekulo, CTG, USG, laboratorium dan tes lakmus)
d) Pemeriksaan panggul (bila diperlukan)
e) Diagnosis ibu dan janin serta prognosis ibu dan janin
f) Antisipasi masalah/ risiko
g) Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau kolaborasi
h) Rencana tindakan
i) Tindakan
j) Evaluasi
4. Catatan Persalinan
a) Tanggal dan penolong persalinan
b) Kala I
1) Lama kala I
2) Partogram melewati garis waspada atau tidak dan hasilnya
c) Kala II
1) Bayi lahir spontan kepala/ spontan bokong/
forcep/ vakum/ direncanakan SC
2) Lama kala II (lama dipimpin meneran)

11
 3) Gawat janin dan upaya resusitasi (ibu miring
kiri/ ibu diminta menarik napas/ O2)
4) Distosia bahu dan manuvernya
5) Identifikasi bayi baru lahir (jam lahir, jenis kelamin, apgar score, BB, PB, LK, LD,
anus ada/ tidak, cacat bawaan ada/tidak)
6) Resusitasi wal yang dilakukan terhadap bayi (mengeringkan, menghangatkan,
bebaskan jalan napas, simulasi taktil)
7) Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap bayi baru lahir (O2, bagging, neopuff,
injeksi Vit K)
8) Inisiasi Menyusu Dini dilakukan/ tidak
d) Kala III
1) Lama kala III
2) Jumlah perdarahan
3) Pemberian oksitosin 10 unit
IM
4) Peregangan tali pusat
terkendali/ tidak
5) Massage uteri dilakukan/
tidak
6) Plasenta lahir spontan/
manual, lengkap/tidak, dan
jam lahirnya plasenta
7) Kontraksi uterus ireguler/ atonia uteri dan upaya yang dilakukan (sintosinon drip/
metil ergometrin 0,2 mg/ kompresi bimanual internal/ curettage/ eksplorasi
8) Perineum (dilakukan episiotomi/tidak, ada laserasi/ tidak dan derajat laserasinya,
perineum dihecting dengan benang kromic/vicril/plain/lain-lain)
e) Kala IV
1) Pemantauan terhadap tanda – tanda vital dan kontraksi uterus serta perdarahan pada
jam pertama (dilakukan setiap 15 menit)
2) Pemantauan terhadap tanda – tanda vital dan kontraksi uterus serta perdarahan pada
jam kedua (dilakukan setiap 30 menit)

12
 5. Laporan persalinan/ tindakan
6. Nama penolong persalinan, nama dokter anestesi (bila dilakukan tindakan), nama dokter
anak (bila dilakukan tindakan), nama asisten dan asisten bayi, nama blue team
7. Identifikasi kassa dan instrumen (lengkap/ tidak)

E. Asesmen Khusus Pediatrik

Pasien anak yang dilakukan rawat inap dilakukan pengkajian (asesmen) awal pasien rawat inap
kemudian dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik (oleh perawat) meliputi:
1. Riwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya komplikasi, masalah
neonatus dan masalah maternal
2. Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan panjang badan anak saat lahir,
riwayat ASI, penggunaan susu formula, makanan padat, makanan tambahan, usia tengkurap,
usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan
3. Riwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan

F. Asesmen Neonatus (Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Neonatus)

Pasien neonatus yang dirawat inap dilakukan asesmen awal pasien rawat inap neonatus yang
terdiri dari:
1. Asesmen Medis
a) Anamnesis
1) keluhan utama,
2) riwayat penyakit sekarang,
3) riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi bila ada,
4) riwayat penyakit dalam keluarga,
5) riwayat alergi obat dan makanan
b) Pemeriksaan Umum/ Fisik
1) keadaan umum,
2) kesadaran dan GCS,
3) tanda – tanda vital,
4) pemeriksaan status generalis dan status lokalis
5) pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap

13
 6) Hasil pemeriksaan penunjang
7) Diagnosis kerja
8) Diagnosis banding
9) Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan
10) Tanggal dan waktu selesai pemeriksaan serta nama dan tanda tangan dokter
2. Asesmen Keperawatan
a) Tanggal dan jam tiba di ruangan
b) Tanggal dan jam dilakukan pengkajian serta darimana pengkajian diperoleh
c) Anamnesis
1) Cara masuk (menggunakan isolet/couve/infant warmer/digendong/box bayi)
2) Asal masuk (IGD/Poliklinik/VK/OK/rujukan dari luar)
3) Nama penanggung jawab, usia, dan pekerjaannya
4) Suku bangsa
5) Keluhan utama
6) Riwayat obstetrik ibu dan usia gestasi saat dilahirkan
7) Riwayat dirawat sebelumnya dan indikasinya
8) Status gizi ibu
9) Obat – obatan yang dikonsumsi selama kehamilan oleh ibu
10) Kebiasan ibu (merokok/ minum jamu/ minum alkohol/ lain – lain)
11) Riwayat persalinan
12) Antropometri bayi saat baru lahir
13) Riwayat penyakit keluarga
14) Riwayat alergi obat/ makanan
15) Riwayat transfusi darah
16) Riwayat imunisasi
d) Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda – tanda vital, antropometri
saat ini, golongan darah bayi, ibu, dan ayah)
e) Pengkajian per sistem
f) Spiritual
g) Status psikologis (orangtua)
h) Kenyamanan/ asesmen nyeri dan deskripsi nyerinya

14
 i) Kebutuhan komunikasi/ pendidikan dan pengajaran orangtua
j) Kebutuhan privasi orangtua
3. Asesmen Gizi/ Skrining oleh perawat
4. Daftar masalah keperawatan
5. Perencanaan Perawatan interdisiplin/ referal
6. Perencanaan pulang (discharge planning)

G. Asesmen Gizi dan Dietetik

Skrining status nutrisi dalam asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh perawat dengan
melakukan penilaian/scoring pada pasien. Apabila skor < 2 maka perawat akan memberikan
diet sesuai instruksi DPJP tetapi bila skor ≥ 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi
untuk pengkajian gizi lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter Spesialis Gizi Klinik.
Ahli gizi kemudian melakukan asuhan gizi pasien yang terdiri dari:
1. Asuhan Gizi Neonatus
a) Tanggal dan Diagnosis Medis
b) Asesmen Gizi
1) Antropometri
a. Usia gestasi
b. BB/ PB/ LK/ LP saat lahir
c. Usia koreksi
d. BB/PB/LK/LP saat ini
2) Biokimia
a. Tanggal pemeriksaan
b. Hasil pemeriksaan: Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, IT, CRP,
bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek
3) Klinis/ Fisik
4) Riwayat Gizi dan Total Asupan
5) Riwayat Personal

15
 c) Diagnosis Gizi/ Masalah
d) Intervensi Gizi
e) Monitoring dan Evaluasi
2. Asuhan Gizi Anak
a) Tanggal dan Diagnosis Medis
b) Asesmen Gizi
1) Antropometri
a. BB, TB, LLA, LK
b. BB ideal
c. BB/U, TB/U, BB/TB, LLA/U
d. HA (Height of Age)
2) Biokimia
a. Tanggal pemeriksaan
b. Hasil pemeriksaan: sesuai kebutuhan
3) Klinis/ Fisik
4) Riwayat Gizi dan Total Asupan
5) Riwayat Personal
c) Diagnosis Gizi/ Masalah
d) Intervensi Gizi
e) Monitoring dan Evaluasi
3. Asuhan Gizi Dewasa
a) Tanggal dan Diagnosis Medis
b) Asesmen Gizi
1) Antropometri
a. BB, TB, IMT, tinggi lutut, LLA
2) Biokimia
a. Tanggal pemeriksaan
b. Hasil pemeriksaan: sesuai kebutuhan
3) Klinis/ Fisik
4) Riwayat Gizi dan Total Asupan
5) Riwayat Personal

16
 c) Diagnosis Gizi/ Masalah
d) Intervensi Gizi
e) Monitoring dan Evaluasi

H. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang
pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol, pasca tindakan, saat akan pulang, saat
akan pindah ruangan dan setiap ada perubahan kondisi dari pasien

2. Penilaian derajat nyeri menggunakan

a. FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)
Digunakan untuk menilai nyeri pada pasien neonatus, bayi berusia 28 hari – 1 tahun dan
anak sampai usia 3 tahun
Wajah - Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0
- Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik 1
diri 2
- Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang
mengatup, dagu bergetar
Ekstremitas - Posisi normal / rileks 0
- Tidak tenang, gelisah, tegang 1
- Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan - Berbaring tenang, posisi normal, beegerak mudah 0
- Menggeliat – geliat, bolak – balik berpindah, tegang 1
- Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau menyentak 2
Menangis - Tidak menangis 0
- Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
- Menangis tersedu – sedu, terisak – isak, menjerit 2
Kemampuan - Senang, rileks 0
Ditenangkan - Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau 1
berbicara, dapat dialihkan
- Sulit / tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan 2
atau distraksi

Skor:
- 0 : pasien rileks dan nyaman (tidak nyeri)
- 1–3 : nyeri ringan

17
 - 4–6 : nyeri sedang
- 7 – 10 : nyeri berat
b. Wong Baker Faces Pain Scale
 Untuk anak usia 3 – 8 tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan gangguan
komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen (gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)

0 2 4 6 8 10
 Keterangan:
- Nilai 0 : tidak ada nyeri
- Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
- Nilai 4 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 6 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 8 : nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
- Nilai 10 : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis (nyeri sangat berat)

c. Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analogue Scale (VAS)

 Untuk anak usia > 8 tahun atau anak pasien dewasa, geriatri dan pasien bersalin
yang bisa menyampaikan nyeri secara verbal, untuk
 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
- 0 = tidak nyeri
- 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
- 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
- 7 – 9 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
- 10 = nyeri sangat berat

18
 d. Behavioral Pain Scale (BPS)
Digunakan untuk pasien dengan penurunan kesadaran yang terpasang alat bantu napas
mekanik
Wajah - Tenang 1
- Sebagian muka menegang (dahi mengernyit) 2
- Seluruh muka menegang (kelopak mata metutup) 3
Pergerakan - Tenang 1
atau posisi - Menekuk sebagian di daerah siku 2
ektremitas - Menekuk total dengan disertai jari – jari mengepal 3
atas - Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi - Dapat mengikuti pola ventilasi 0
terhadap - Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 1
Ventilasi - Melawan pola ventilasi 2
Mekanik - Pola ventilasi tidak ditoleransi
- Nilai < 5 : pasien bebas nyeri
- Nilai > 5 (nyeri berat) : pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi

3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien
4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk – tusuk, menanggung beban
berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu hati, nyeri tumpul dll)
b. Kekerapan/frekuensi
c. Lokasi nyeri
d. Pola penjalaran / penyebaran dan lamanya.
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien10
19
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau
verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai kondisi pasien yaitu
pada:
1) pasien yang mengeluh nyeri,
2) 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 jam atau setiap shift minimal
sekali (pada pasien yang sadar/ bangun),
3) pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
4) sebelum transfer pasien
5) sebelum pasien pulang dari rumah sakit
6) saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
c. Pada nyeri akut, lakukan asesmen ulang nyeri setiap 30 – 60 menit setelah
pemberian terapi, dilakukan dengan interval yang teratur sebagai berikut:
1) Pemberian terapi parenteral dilakukan 30 menit
2) Pemberian terapi supositoria 60 menit / 1 jam
3) Pemberian terapi oral dilakukan 60 menit / 1 jam
4) Pemberian terapi secara maintenance melalui epidural/ infus minimal kontrol
setiap 2 jam sekali atau jika ada perubahan sewaktu - waktu
7. Tatalaksana nyeri:
a. Tatalaksana non farmakologis:
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur,
dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian10

20
 b. Tatalaksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan dengan umur dan
berat badan pasien berdasarkan konsep WHO Analgesic Ladder
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri
tersebut bertambah parah

I. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen risiko jatuh dilakukan pertama kali pada saat asesmen awal pasien rawat inap
2. Penilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai dengan umur
pasien, yaitu:
a. Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak

Parameter Kriteria Skor

Umur Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran
nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit 3
kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau 3
mebel
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jm 3

21
 operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi >48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat
sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturate, 3
fenotiazin, antidepresan, laksans /diuretika,
narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1

Kategori:
 Risiko tinggi = ≥ 12
 Risiko sedang = 7 – 11
 Risiko rendah = 0–6

b. Skala Morse untuk pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif adalah
sebagai berikut
Skor
Faktor risiko Skala Poin
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25  
Tidak 0  
Diagnosis sekunder Ya 15  
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0  
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30  
tongkat/alat penopang 15  
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0  
Terpasang infuse Ya 20  
Tidak 0  
Gaya berjalan Terganggu 20  
Lemah 10  
normal/tirah baring/imobilisasi 0  
Status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15  
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0  
    Total  
Kategori:
 Risiko tinggi : ≥ 51
 Risiko sedang : 25 – 50

22
  Risiko rendah : 0 – 24

c. Skala Sydney untuk pasien geriatrik

No. Tingkat Risiko Skor
1 Gangguan gaya berjalan (diseret , menghentak , diayun) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti 2
psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, anti depresan, neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1

 Risiko tinggi : ≥ 4
 Risiko rendah : 1 – 3
3. Bila dari asesmen awal didapatkan hasil risiko tinggi maka dipasangkan gelang risiko
berwarna kuning untuk pasien
4. Lakukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi sebelumnya pada pasien
dan/atau keluarga
5. Pengawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan formulir asesmen harian risiko
jatuh sesuai usia pasien
6. Setiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari (sesuai shift kerja perawat), saat transfer ke
unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah (pasca operasi) dan saat terdapat perubahan
kondisi pasien.
7. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:
Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan (berhubungan dengan lingkungan)
kondisi pasien)
Dapat 1. Riwayat jatuh sebelumnya 1. Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan 2. Inkontinensia berantakan, pencahayaan
3. Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas

23
 4. Gangguan 2. Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas 3. Dudukan toilet yang rendah
5. Usia > 65 tahun 4. Kursi atau tempat tidur
6. Osteoporosis beroda
7. Status kesehatan yang buruk 5. Rawat inap berkepanjangan
6. Peralatan yang tidak aman
7. Peralatan rusak
8. Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat 1. Kejang Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan 2. Aritmia jantung obatan
3. Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
4. Pingsan
5. Serangan jatuh (Drop Attack)

8. Etiologi jatuh:
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%
g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%

9. Pencegahan risiko jatuh:

a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
 Ruangan rapi
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan,
air minum, kacamata)

24
  Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
 Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
 Pantau efek obat-obatan
b. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga
c. Untuk kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut:
 Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan
pasien
 Sandal anti-licin
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
 Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

J. Asesmen Pasien dengan Risiko Mendapatkan Kekerasan Fisik

1. Pada asesmen ini dilakukan anamnesa untuk mendapatkan informasi tentang:
a. bentuk kekerasan,
b. tempat kejadian,
c. dampak yang terjadi pada korban kekerasan perkosaan,
d. dampak yang terjadi pada korban kekerasan dalam rumah tangga
e. dampak kekerasan pada anak
f. penelantaran fisik pada anak
g. tanda – tanda yang didapatkan pada korban kekerasan
h. tanda kemungkinan kekerasan seksual
2. Tegakkan diagnosa (diagnosa kerja dan diagnosa banding)
3. Tentukan penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
4. Tentukan kebutuhan alternative pelayanan
5. Tentukan kebutuhan privasi pasien

25
 6. Berikan informasi kepada keluarga tentang perencanaan pelayanan supaya keluarga dapat
mengambil keputusan
7. Berikan tanda pada lokasi yang didapatkan dari pemeriksaan
8. Tentukan masalah keperawatan
9. Tentukan perencanaan keperawatan
10.Petugas dan keluarga atau saksi harus menandatangani hasil asesmen dilengkapi dengan
nama dan waktu

K. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal

1. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka
2. Asesmen untuk pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap terminal memiliki
kebutuhan yang khusus
3. Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
4. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah
yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi
pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

26
 i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan
5. Asesmen awal pasien tahap terminal meliputi:
a. asesmen dokter, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, anamnesa,
pemeriksaan umum/fisik, diagnosa, penatalaksanaan
b. penilaian pemberi asuhan lainnya (rehabilitasi medik, ahli gizi, dan lain – lain)
c. asesmen keperawatan, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, asesmen,
masalah keperawatan, perencanaan keperawatan dan pemberian informasi kepada
keluarga tentang perencanan pelayanan disertai dengan tanda tangan petugas dan
keluarga tersebut

L. Asesmen Pra Anestesi

1. Asesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian, pengkajian sosial,
kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien dan hasil pemeriksaan
penunjang.
2. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan, jumlah anak,
menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau tidak
3. Asesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP (Subjective, Objektive,
Asessment dan Planning) dengan mencantumkan nilai ASA, jenis anestesi yang akan
dipilih saat dilakukan tindakan operasi dan medikamentosa yang akan diberikan
4. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan nama jelas
dan tanda tangan

M. Asesmen Perioperatif
1. Asesmen perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari 30 hari
sebelum pasien dilakukan tindakan
2. Bila asesmen sudah lebih dari 30 hari maka harus dilakukan pemeriksaan ulang.
3. Pada asesmen tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian dan diagnose medis
4. Isi asesmen perioperatif kamar bedah adalah:
a. Asesmen medis pra operasi oleh dokter, meliputi:

27
 1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat/makanan)
2) Pemeriksaan fisik dan status generalis
3) Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
4) Diagnosis pra operasi
5) Rencana tindakan dan pengobatan
b. Asesmen Perioperasi Keperawatan, dilakukan oleh perawat OK dan/ atau perawat
ruangan atau bidan, yang meliputi:
1) Pra Operasi
a) keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi, komplikasi
operasi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, indikasi operasi, jenis
operasi dan tanda vital
b) Riwayat psikososial atau spiritual
c) Asesmen nyeri
d) Survey sekunder (dilakukan secara head to toe secara prioritas)
e) Terdapat asesmen khusus untuk pasien obstetri atau ginekologi
f) Check list verifikasi pasien dan persiapan fisik pasien
g) Perawat OK dan perawat ruangan atau bidan yang melakukan asesmen
menuliskan tanda tangan dan nama
2) Intra Operasi, dilakukan oleh perawat OK yang meliputi
a) Waktu dimulainya anestesi dan pembedahan
b) Jenis anestesi, posisi operasi, lokasi pemasangan dan kondisi kulit sebelum
pemasangan patient plate dan catatan anestesi
c) Perawat OK yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama
3) Pasca Operasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter yang
meliputi:
a) tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar atau ICU/PICU/NICU
b) Keluhan saat di RR, keadaan umum, tanda vital, kesadaran
c) Khusus untuk pasien post SC dilakukan pemantauan tinggi fundus uteri dan
kontraksi uterus

28
 d) Perawat ruang pulih sadar yang melakukan asesmen menuliskan tanda
tangan dan nama
e) Setelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari ruang pulih sadar ke
ruangan atau dari kamar operasi ke ICU/PICU/NICU, dokter melakukan
asesmen post operasi pada formulir monitoring anestesi dengan aldrete score
f) Setibanya di ruangan, primary nurse melakukan pengkajian awal pasien
rawat inap berupa pemeriksaan fisik di perawatan, skala nyeri menurut VAS
(Visual Analogue Scale), tingkat pengetahuan pasien atau orang tua pasien
tentang penyakit, terapi, pengelompokan data (subyektif dan obyektif) serta
rumusan masalah keperawatan. Primary Nurse yang melakukan asesmen
menuliskan tanda tangan dan nama
g) DPJP/ dokter ruangan melakukan asesmen medis awal rawat inap dan
menulis tanggal/ jam waktu selesai pengkajian dengan menulis dan
menandatanganinya

N. Asesmen Ulang
1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu yang reguler atas
dasar kondisi dan pengobatannya untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dilakukan oleh staf yang kompeten dan selevel yaitu oleh setiap pemberi
asuhan, yang memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya
3. Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang
berlangsung.
4. Dokter melakukan asesmen ulang pasien gawat darurat dan pasien dengan kasus akut
setiap hari, termasuk akhir minggu ataupun hari libur, dan bila sudah ada perubahan yang
signifikan pada kondisi pasien
5. Apabila asesmen ulang dilakukan oleh dokter ruangan maka DPJP terkait harus melakukan
verifikasi atas asesmen dokter ruangan
6. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berhalangan visit untuk melakukan
asesmen ulang, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada sejawat lain yang memiliki

29
 kompetensi yang sama dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien / keluarga
pasien
7. Asesmen ulang di dokumentasikan pada catatan medis pasien rawat inap terintegrasi dalam
rekam medis pasien.

BAB IV
DOKUMENTASI

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien
dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen
medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan
cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan
standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.

Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah
penerimaan sebagai pasien rawat inap, asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. Hal ini
tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang
terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani
pasien.

Semua asesmen pasien yang telah dibuat, baik asesmen medis, keperawatan dan asesmen lainnya
didokumentasikan dalam berkas rekam medis rawat inap, rawat jalan dan formulir – formulir yang
telah ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis. Cara pengisian berkas rekam medis mengacu pada
Panduan Penerapan Berkas Rekam Medis Tunggal dan Terpadu

30
31