ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

Tugas Mata Kuliah: “Keperawatan Jiwa II”

Oleh : Ibu Ns.Nur Wulan, S.Kep

Disusun Oleh :
Kelompok 5
1. Hana Khairunnisa (CKR0180017)
2. Ida Fatmawati (CKR0180018)
3. Iis Istiqomah Nur Pajrin (CKR0180019)
4. Tiana Listiana (CKR0180035)
5. Yani Triyani (CKR0180039)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
TAHUN AJARAN 2019-2020
JalanLingkarBayuning No.2, Kadugede, Kab. Kuningan, Jawa Barat 4556
 LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN JIWA (HALUSINASI PENDENGARAN)

1. Pengertian
Sensori adalah mekanisme neurologis yangterlibat dalam pengindraan (Sunaryo, 2004).
Gangguan Persepsi adalah proses akhir dari pengamatan oleh proses pengindraan (Sunaryo,
2004). persepsi sensoridiantaranya adalah halusinasi. Halusinasi diantaranya merasakan
sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan tanpastimulus nyata
(Keliat, 2011).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalammembedakan rangsangan
internal (pikiran ) dan rangsangan ekternal (dunialuar). Klien memberi persepsi atau pendapat
tentang lingkungan tanpaobjek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien
mendengarkan suara padahal tidak ada orang yang berbicara ( Kusumawati & Hartono2010).
Halusinasi pendengaran atau akustik adalah kesalahan dalam mempersepsikan suara yang
di dengar klien. Suara bisa menyenangkan, ancaman, membunuh dan merusak (Yosep, 2007).
Berdasarkan pengertian halusinasi pendengaran diatas penulis menyimpulkan bahwa
halusinasi pendengaran adalah kesalahan mempersepsikan rangsangan yang diterima oleh
klien melalui indra pendengarannya yang sebenarnya rangsangan tersebut tidak ada, tidak
nyata dan tidak dapat dibuktikan.

2. Etiologi
1. Faktor predisposisi menurut (Yosep, 2011)
a. Faktor perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya mengontrol emosi dan
keharmonisan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah
frustasi ,dan hilang percaya diri.
b. Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak terima di lingkungan sejak bayi akan membekas
diingatkanya sampai dewasa dan di akan merasa disingkirkan kesepian dan tidak
percaya pada lingkungan.
c. Faktor Biokimia
Adanya stres yang berlebihan yang dialami oleh seseorang maka di dalam
tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia
buffofeno dandimetytranferase sehingga terjadi ketidak seimbangan asetilkolin dan
dopamin.
d. Faktor psikologis
Tipe kepribadian yang lemas dan tidak bertanggung jawab akan mudah
terjerumus pada penyalah gunaan zat adiktif. Klien lebih memilih kesenangan sesaat
dari alam nyata menuju alam khayal.
e. Faktor genetik dan pola asuh
Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini.
 2. Faktor penyebab halusinasi menurut Stuart (2007)
a. Faktor predisposisi
1) Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai di pahami. Ditujukan oleh penelitian –
penelitian yang berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas
dalam perkembangan skizofrenia, luka pada daerah frontal, temporal dan
limbik berhubungan dengan psikotik.
b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan
dan masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin di kaitkan dengan
terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan masa kontrikal menunjukan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis ditemukan pelebaran lateral ventrikel. Atropi korteks
bagaian depan dan atropi otak kecil ( cerebellum).Temuan kelainan anatomi
otak tersebut di dukung oleh otopsi ( post –mortem ).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien.Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
ganggaun orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasandalam
rentang hidup klien.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi ganggaun orientasi realita seperti :
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi di sertai stres.
b. Faktor presipitasi
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidak mampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang
diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.
2) Stres lingkungan
Ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan.
3) Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menaggapi stresor .
3. Jenis –jenis halusinasi
Jenis halusinasi antara lain menurut Stuart (2007).
1) Halusinasi pendengaran
Karakteristik ditandai dengan suara, terutama suara –suara orang,biasanya klien
mendengar suara orang sedang berbicara apa yang sedang dipikirkan dan memerintahkan
untuk melakukan sesuatu.
 2) Halusinasi penglihatan
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambaran geometrik, gambaran kartun dan/atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3) Halusinasi pengidu
Karakteristik di tandai dengan adanya bau busuk,amis dan bau yang menjijikan seperti
darah urine atau feses. Kadang–kadang bau harum.Biasanya berhubungan dengan stroke
tumor kejang dan dementia.
4) Halusinasi peraba
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang
terlihat contoh merasa sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
5) Halusinasi pengecap
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,amis dan menjijikan,
merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6) Halusinasi kenestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui
vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.

4. Proses Terjadinya masalah

Halusinasi berkembang melalui empat fase menurut Stuart (2007), yaitu sebagai berikut :
1) Fase Pertama
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan . Pada tahap ini masuk
dalam golongan nonpsikotik . Karakteristik dari fase ini adalah klien mengalami stress,
cemas , perasaan perpisahan, atau bersalah, kesepian yang memuncak dan dapat di
selesaikan. Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan , cara ini
menolong sementara.
Perilaku klien meliputi tersenyum atau tertawa tidak sesuai, menggerakan bibir tanpa
suara, penggerak mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asik dengan
halusinasinya dan suka menyendiri.
2) Fase ke dua
Disebut dengan fase condemming yaitu halusinasi menjadi menjijikan.Termasuk dalam
psikotik ringan.Karakteristik dari fase ini pengalaman sensori yang menjijikan dan
menakutkan kecemasan meningkat, melamun dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai ada
bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin orang lain tahu dan dapat mengontrolnya.
3) Fase ke tiga
Adalah fase controlling yaitu pengalaman sensori menjadi kuasa.Termasuk dalam
gangguan psikotik. Karakteristik difase ini bisikan, suara, isi halusinasi semakin
menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya
terhadap halusinasinya .
 Perilaku klien difase ini kemampuan dikendalikan halusinasinya, rentang perhatian
lainya beberapa menit dan detik. Tanda-tanda fisik berup klien berkeringat, tremor, dan
tidak mampu memantau perintah.
4) Fase ke empat
Adalah fase conquering atau panik yaitu klien kabur dengan halusinasinya. Termasuk
dalam psikotik berat. Karakteristik difase ini halusinasi berubah menjadi mengancam
,memerintah dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control, dan
tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dilingkungan.
Perilaku klien difase ini adalah perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri, atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.

5. Tanda dan gejala

Karakteristik perilaku yang dapat ditunjukan klien dan kondisi halusinasi menurut Direja
(2011).
1) Halusinasi pendengaran
Data subyektif :
Klien mendengarkan suara atau bunyi tanpa stimulus nyata, melihat gambaran tanpa
stimulus yang nyata, mencium nyata stimulus yang nyata, merasa makan sesuatu,
merasa ada sesuatu pada kulitnya,takut terhadap suara atau bunyi yang di
dengar,ingin memukul dan melempar barang.
Data obyektif :
Klien berbicara, senyum dan tertawa sendiri,pembicaraan kacau dan terkadang tidak
masuk akal, tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata, menarik diri
dan menghindar dari orang lain, disorientasi, tidak bisa memusatkan perhatian atau
konsentrasi menurun, perasaan curiga, takut,gelisah, bingung, ekpresi wajah tegang,
muka merah dan pucat,tidak mampu melakukan aktifitas mandiri dan kurang
mengontrol diri, menunjukan perilaku, merusak diri dan lingkungan.
2) Halusinasi penglihatan
Data subyektif:
Klien akan menunjuk- nunjuk kearah tertentu, akan merasa ketakutan terhadap
sesuatu yang tidak jelas.
Data obyektif:
Klien melihat bayangan seperti melihat hal-hal yang lain hantu atau lainya yang
sebenarnya tidak ada.
3) Halusinasi penghidu
Data Subyektif : Klien membau-bauan seperti merasakan bau darah,urine kadang-
kadang bau terasa menyenangkan.
Data Objektif : Klien menghidung seperti sedang membaui bau-bauan tertentu klie
akan menutup hidung.
 4) Halusinasi pengecap
Data Subyektif : Klien merasakan seperti rasa darah, urin atau yang lainya dalam
mulutnya.
Data Obyektif : Klien sering meludah, dan muntah- muntah tanpa sebab.
5) Halusinasi Perabaan
Data Subyektif : Klien mengatakan merasa ada hewan atau ada sesuatu yang melekat
pada permukaan kulitnya.
Data Obyektif : Klien sering mengusap-usap kulitnya berharap hewan atau yang
lainya pergi dari kulitnya.

6. Pohon Masalah

Pohon masalah berdasarkan (Fitria, 2009) adalah sebagai berikut:

Effect Resiko Tinggi Prilaku Kekerasan

Core problem Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Causa Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

KASUS

Tn.Y berumur 38 tahun MRS dengan keluhan mendengar suara-suara yang menyuruhnya
untuk berteriak – teriak sehingga keluarga membawa Tn.Y ke RSMM. Keluarga mengatakan
klien mulai timbul gejala ini setelah istrinya meninggal dunia. Klien tinggal bersama 2 orang
anak dan kedua orang tuanya. Klien belum pernah berobat sebelumnya

SISTEMATIKA LAPORAN KASUS KELOLAAN

 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

ALAMAT : Kuningan

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.Y (L) Tanggal pengkajian : 29 September 2020
Umur : 38 tahun RM NO : 356011
Informan : Orang Tua, pasien
II. ALASAN MASUK
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk berteriak
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No.1, 2, 3 :
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak √
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Orang Tua mendengar suara yang Tidak ada
Menyuruh untuk berteriak
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien kehilangan istrinya
Masalah Keperawatan :

IV. FISIK
Tanda Vital : TD :110/80 mmHg N: 20 x/menit S: 34◦C P: 19 x/menit
Ukur : TB : 170 cm BB : 70 kg
Keluhan Fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan : klien tidak mengalami keluhan fisik
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : klien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa dalam keluarga
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
2. Konsep Diri
Gambaran diri : klien menyukai senyumannya dan mensyukurinya
Identitas diri : klien seorang laki-laki sebagai kepala keluarga dengan dua orang anak
Peran : klien sebagai kepala keluarga dan bekerja sebagai wiraswasta, klien mengatakan
bisamelakukan dengan baik
Ideal diri : klien mengatakan ingin segera pulang dan ingin beraktivitas seperti biasanya
Harga diri : hubungan klien dengan temannya berkurang semenjak klien sakit dan merasa kurang
percaya diri dengan keadaannya
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah dan isolasi sosial
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Orang yang dekat dengan klien adalah istrinya, setiap kai ada masalah klien bercerita
kepada istrinya. Klien ingin membahagiakan istrinya namun istrinya meninggal dunia
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : sebelum dirawat klien aktif dalam kegiatan
masyarakat yaitu kerja bakti, namun sekarang tidak bisa lagi karena merasa malu sejak mengalami
gangguan jiwa
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien mengatakan hanya bergaul dengan orang yang baik
terhadapnya karena klien merasa takut dihina
Masalah Keperawatan : harga diri rendah dan isolasi sosial
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : klien mengatakan meyakini adanya tuhan dan klien memeluk agama Islam
Kegiatan Ibadah : Selama klien dirawat klien raji melaksanakan sholat 5 waktu tetapi terkadang
sholatnya sering tertinggal
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
√
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Cara berpakaian klien tidak rapi dan tampak kusut
Masalah Keperawatan : devisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat √ Keras Gagap Inkoheren
 Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : Semenjak sakit klien berbicara keras, terkadang pembicaraannya tidak jelas kemana tujuannya
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : klien saat berinteraksi tampak gelisah dan sering melamun
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
Sedih √ Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebih
Jelaskan : Klien takut suara itu datang lagi dan takut dengan keadaannya saat ini
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak Labil
Jelaskan : Pada saat berinteraksi klien sudah kooperatif tapi terkadang berubah datar
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif √ Curiga
Jelaskan : Saat berinteraksi klien sering merasa curiga dan berkata jangan berisik
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecap Penghidu
Jelaskan : Klien sering mendengar suara-suara yang menyuruh untuk berteriak
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial √ Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan
Persevarasi
Jelaskan : Klien sering berpindah-pindah topik ke topik lain akan tetapi masih ada hubungannya
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

√ Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

 Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir √ Kontrol pikir
Jelaskan : Pikiran klien ddikontrol dari luar yaitu suara-suara yang menyuru untuk berteriak
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
10. Tingkat Kesadaran
√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
√ Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien merasa bingung sewaktu terdengar suara yang menyuruh untuk berteriak
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
11. Memori

√ Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Daya ingat klien sangat baik namun klien sering mendengar suara-suara yang menyuruh untuk
berteriak semenjak kehilangan istrinya
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih √ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
Berhitung sederhana
Jelaskan : Saat sedang berhitung klien terkadang tiba-tiba teringat istrinya yang sudah meninggal dan
terdengar suara-suara yang menyuruh untuk berteriak
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
√

Jelaskan : Semenjak kehilangan istrinya klien mengalami gangguan halusinasi sesnsori pendengaran
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien tidak mengingkari penyakitnya, saat ini klien mengatakan sadar akan keadaannya dan klien
mengatakan ingin sembuh
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√
 Bantuan minimal bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal bantuan total
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan fisik hanya halusinasi pendengaran
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
3. Mandi
√ Bantuan minimal bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal bantuan total
5. Istirahat tidur
√ Tidur siang lama : 13.00 s/d 13.30

√ Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum / susudah tidur
6. Penggunaan Obat
√ Bantuan minimal bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makan Ya √ Tidak
Menjaga kerapian rumha Ya √ Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
√
Pengaturan keuangan Ya Tidak
√
9. Kegiatan diluar rumah
Mempersiapkan makan Ya √ Tidak
Menjaga kerapian rumha Ya √ Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
√

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaftif

√ Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebih

√ Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar
√
Olah raga Mencederai diri
√
Lainnya…………………… Lainnya …………………
 Masalah Keperawatan : Gangguan sensori halusinasi pendengaran

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien merasa di jauhi oleh lingkungannya semenjak
mengalami gangguan jiwa
Masalah dengan pendidikan, spesifik
√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien kehilangan pekerjaan semenjak mengalami gangguan jiwa
Masalah dengan perumahan, spesifik klien mengalami gangguan jiwa dan kehilangan salah satu keluarga
√
yaitu istrinya
√ Masalah ekonomi, spesifik ekonomi di keluarga menurun karena klien sebagai kepala keluarga tidak bisa
bekerja saat mengalami gangguan jiwa
Masalah dengan pelayanan kesehatan,
Masalah lannya, spesifik

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung

√ Faktor presipitasi Penyakir fisik

Koping Obat-obatan
√ √
Lainnya:
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran

Analisa Data
No Data Masalah
1. DS : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
perempuan yang memanggil-manggilnya, dan suara seperti pendengaran
perempuan itu hanya memanggil namanya saja. Klien
mengatakan suara-suara itu timbul pada saat klien
menyendiri dikamar dan pada saat akan tidur malam.
DO : Klien terkadang tampak bicara sendiri, tampak
tertawa sendiri dan tampak berteriak.
2. DS : Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya yang Harga Diri Rendah
sakit kejiwaan, dan malu dengan saudar-saudaranya karena
tidak bekerja.
DO : Klien tampak lebih banyak sendiri.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik: Skizofrenia
 Terapi Medik : Risperidone 2 mg/12 jam, Clorpromazine 100 mg/ 12 jam

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran
2. Harga diri rendah
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori dengan halusinasi pendengaran
2. Harga diri rendah dengan isolasi sosial
XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal No Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
/jam Dx.Kep
03-10- Tujuan Umum : - Klien dapat membina 1.Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
2020 1 - Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan saling mengucapkan salam merupakan dasar untuk
Jam : hubungan saling percaya, dan ingin berjabat tangan terapeutik, perkenalkan diri, memperlancar interaksi
10.00- - Klien dapat mengenal halusinasi- dengan perawat, ingin jelaskan tujuan pertemuan, yang selanjutnya akan
10.30 nya menyebutkan nama, ingin jelaskan kontrak (waktu, topik, dilakukan.
memanggil nama perawat. tempat). 2. Kontrak sering dan
- Klien dapat mengontrol halalusi-
- Klien mampu mengenali 2. Identifikasi jenis, isi, waktu, singkat akan memutus
nasinya
halusinasinya dan dapat frekuensi halusiansi, situasii halusinasi, mengenal

mengontrol halusinasinya. yang menimbulkan halusinasi, perilaku klien saat

Tujuan Khusus :
respon klien terhadap halusinasi terjadi dapat
Strategi Pelaksanaan 1 (SP-1)
halusinasinya. memudahkan perawatan
Klien dapat mengenal halusinasi
3.Latih klien mendemostrasikan dalam melakukan
yang dialaminya dan dapat melaku
cara menghardik/mengusir intervensi dan
kan cara pertama yaitu menghardik
halusinasinya. (contoh : “Pergi! menghindari timbulnya
Saya tidak mau mendengar faktor halusinasi.
kamu, saya mau mencuci piring 3. Dapat meningkatkat
atau mengobrol dengan suster”) pengetahuan klien dalam
4.Anjurkan klien memasukan cara memutus halusinasinya.
menghardik halusinasinya kedalam
4. Memudahkan klien dalam
jadwal latihan harian dan minta mengendalikan
klien untuk mengisi jadwal halusinasi.
kegiatan (self-evaluation).
04-10- 2 Tujuan Umum : - Ekspresi wajah bersahabat, 1.Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
2020 Klien dapat mencegah terjadinya isolasi
menunjukan rasa senang, ada dengan menggunakan prinsip merupakan dasar untuk
Jam : sosial : menarik diri, dalam kontak mata, mau berjabat komunikasi terapeutik, hubungan interaksi
10.00- kehidupan sehari-hari. tangan, mau menyebutkan (Sapa klien dengan ramah baik selanjutnya.
10.30 nama, mau menjawab salam, dengan verbal maupun non verbal, 2. Diketahuinya penyebab
Tujuan Khusus : klien mau duduk Perkenalkan diri dengan sopan, akan dapat dihubungkan
- Klien dapat membina hubungan saling
berdampingan dengan Tanyakan nama lengkap klien dan dengan resipitasi yang
percaya. perawat dan mau nama panggilan yang disukai klien dialami.
 - Klien dapat meyebutkan mengutarakan masalah yang
Penyebab menarik diri. dihadapi.
- Klien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri yang
berasal dari diri sendiri.
Orang lain dan lingkungan.
Jelaskan tujuan pertemuan, Jujur dan
menepati janji, Tunjukkan sikap
menerima klien apa adanya, Beri
perhatian kepada kllien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien).
2.– Kaji pengetahuan klien
tentang perilaku diri dan tanda-
tandanya.
-Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan
perasaan menarik diri / tidak
mau bergaul.
- Diskusikan bersama klien
tentang perilaku menarik diri
dan tanda-tanda serta penyebab
yang muncul.
- Berikan pujian terhadap
kemampuan klien menggu-
nakan perasaannya.

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD
/jam
Sabtu, 3 1. Gangguan sensosi Strategi Pelaksanaan 1 S: Klien mengatakan selamat pagi, klien
Oktober dengan halusinasi 1. Membina hubungan saling percaya mengatakan menyebutkan namanya
2020 pendengaran dengan mengucapkan salam, Tn.Y, KLIEN SENANG DIPANGGIL
Jam: 10.00- memperkenalkan diri dengan Tn.Y, klien mengatakan akan
10.30 menyebutkan identitas secara menerapkan cara mengontrol halusinasi
lengkap, menanyakan nama, nama yaitu dengan menghardik, klien
panggilan klien, menjelaskan mengatakan suara-suara itu datang pada
kontrak waktunya. saat klien menyendiri, klien mengatakan
2. Mengindentifikasi jenis, isi, waktu, suara itu seperti suara perempuan yang
frekuensi, situasi yang memangil-manggil dirinya, klien
menimbulkan halusinasinya. mengatakan kesal dan tidak suka
3. Melatih klien mendemostrasikan mendengar suara-suara itu.
cara mengahrdik/mengusir O: Klien mau menjawab salam, klien mau
halusinasinya dengan mengatakan berjabat tangan, klien mau menjawab
(contoh: “ Pergi! Saya tidak mau petanyaan perawat. Klien kooperatif,
mendengarkamu, saya mau klien mau menjelskan jenis, isi, waktu,
memcuci piring/ mengobrol dengan frekuensi, situasi yang menimbulkan
 suster”). halusinasi dan respon klien terhadap
4. Menganjurkan klien memasukan cara halusinasinya. Klien tampak
menghardik halusinasinya kedalam menyimak
jadwal latihan harian dan minta klien saat perawat mengajarkan cara
untuk mengisi jadwal kegiatan (self-
menghardik halusinasi.
evaluation).
A: Klien mampu mengahrdik halusinasinya
bila muncul.
P: - Klien : Anjurkan klien untuk
melakukan cara yang sudah perawat
ajarkan bila halusinasinya muncul.
- Perawat : Lanjutkan SP 2, evaluasi
jadwal kegiatan harian klien, latih
klien mengedalikan halusinasi
dengan cara mengobrol dengan orang
lain.
Minggu, 4 2. Harga diri rendah 1. Membina hubungan saling S : Klien menjawab salam dan mengatakan
Okrober dengan isolasi sosial percaya dengan menggunakan selamat pagi, Klien mau berjabat
2020 prinsip komunikasi terapeutik. tangan,
Jam : 10.00- 2. -Mengkaji pengetahuan klien O :Klien mau berbincang-bincang dengan
10.30 tentang perilaku diri dan tanda- perawat, Klien mampu merespon
tandanya. tindakan perawat, Klien mau
- Memberi kesempatan kepada mengutarakan masalahnya, Klien mau
klien untuk mengungkapkan duduk berdampingan dengan perawat,
perasaan penyebab menarik diri/ Klien dapat mengungkapkan
tidak mau bergaul. perasaanya.
3. Mendiskusikan bersama klien A : Klien mampu berdiskusi bersama
tentang perilaku menarik diri tanda- perawat dan klien tampak terbuka
tanda serta penyebab yang muncul. menerima perawat.
4. Memberikan pujian kemampuan P : Anjurkan klien mampu melakukan
klien menggunakan perasaannya. kemampuan klien dan klien mampu
menggunakan perasaanya dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA
https://scholar.google.co.id/scholar?
q=terapi+medik+halusinasi+pendengaran&hl=id&as_sdt=0&as_vis=1&oi=scholart#d=gs_qabs
&u=%23p%3DUAx3wdyKwJ