DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap :

2 NIP Lama / NIP Baru :

3 Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) :

4 Nomor Kartu ASKES :

5 Pangkat (Golongan / Ruang) :

6 Tempat, Tanggal Lahir :

7 Jabatan / Eselon :

8 Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

9 Agama :

10 Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

11 a. Jalan / Perumahan *) :

b. RT / RW :

c. Dusun / Kampung *) :

Alamat Rumah d. Kelurahan / Desa *) :

e. Kecamatan :

f. Kabupaten / Kota *) :

g. Provinsi :

12 Nomor Telepon Rumah :

13 Nomor HP :

14 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) :

b. Berat Badan (Kg) :

c. Rambut :

d. Bentuk Muka :

e. Warna Kulit :

f. Ciri-ciri Khas :

g. Cacat Tubuh :
15 Kegemaran ( Hobby )
:

:
*) Coret yang tidak perlu
1 / 10
III RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan ( Golongan Ruang )

GOL / MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN

NO PANGKAT TMT
RUANG THN BLN PEJABAT JABATAN NOMOR TGL

10

11

12

13

14

15
4 / 10