LAPORAN STATUS KLINIK FISIOTERAPI

FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
Program Studi Fisioterapi

Nomor Urut : / /

NAMA MAHASISWA : Fitria Fahrun Nisa’

N.I.M. : ____________________________________
TEMPAT PRAKTIK : Klinik Wisma Hasri
PEMBIMBING :
=====================================================================
Tanggal Pembuatan Laporan :22 September 2020

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. Sudjoko
Umur : 69 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Karanggede Boyolali
No RM :

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS :
tgl, 19 September 2020
LBP EC Spondylolisthesis, spondylisis.

B. CATATAN KLINIS :
(Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG,
dll yang terkait dengan permasalahan fisioterapi).

1 1
 Foto sebelum op foto sesudah op k wire

C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :

Medika mentosa
Antibiotik,
Fisioterapi
D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

III. SEGIFISIOTERAPI
tgl: 19 september 2020
A. A N A M N E S I S (AUTO / HETERO *))
1. KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluhkan adanya nyeri dan kaku-kaku pada bagian punggung
bawah, nyeri bertambah ketika pasien sedang berjalan lebih dari 200 meter
dan ketika pasien sedang mengepel lantai maupun mengangkat ember dari
lantai.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien 2 tahun yang lalu mengeluhkan nyeri pada bagian punggung bawah
setelah pulang dari ibadah haji, kemudian pasien berobat ke pengobatan
herbal dan pengobatan biasa. Seminggu nyeri bertambah dan pasien berobat

1 1
 ke RS ortepedi yang berada di solo kemudian pasien di sarankan untuk
menjalankan X-ray dan hasilnya menunjukan adanya spondylolisthesis pada
vertebra lumbal 2-3.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Tidak ada
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA:
Tidak ada
5. RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA:
Tidak ada

6. ANAMNESIS SISTEM:
Sistem Keterangan
(tdk dikeluhkan, dalam batas normal)
Kepala dan Leher Normal tidak ada keluhan
Kardiovaskuler Normal tidak ada keluhan jantung dan tekanan darah
Respirasi Normal tidak ada keluhan sesak napas
Gastrointestinalis Normal tidak ada keluhan
Urogenital Normal tidak ada keluhan
Muskuloskletal Kaku pada punggung bawah dan hip
Nervorum Normal tidak ada keluhan

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1. TANDA - TANDA VITAL:
a) Tekanan darah : 180 / 70 mmHg
b) Denyut Nadi :
c) Pernapasan :
d) Temperatur :
e) Tinggi Badan : 163 cm
f) Berat Badan : kg

1.2. INSPEKSI (STATIS & DINAMIS) (Posture, bengkak, gait, tropic

change, dll):
Statis : - Bahu asimetris
- Kedua lutut sedikit fleksi
- Panjang tungkai berbeda kiri lebih pendek disbanding kanan
- Sedikit scoliosis

2 2
 Dinamis : - cara berjalan disertai dengan sedikit rotasi panggul (waddle)
- adanya perbedaan tinggi punggung ketika fleksi vertebra
- adanya keterbatasan gerakan adduksi hip terutama
bagian hip kiri.
1.3. PALPASI (nyeri, spasme, suhu lokal, tonus, bengkak, dll):
- Nyeri tekan pada sepanjang vertebra lumbal
- suhu local sisi kanan sama dengan sisi kiri
- adanya trigger point di daerah vertebra lumbal
- adanya penonjolan pada vertebra lumbal 2-3(step-on)/ ke rah
posterior

1.4. PERKUSI (refleks fisiologis):

Tidak dilakukan
1.5. GERAKAN DASAR:
a Gerak Aktif :
___________________________________________________
_
Bidang gerak full ROM Nyeri Bisa
dilakukan

b Gerak Pasif:
Full
Bidang Gerak Nyeri Bias dilakukan End Feel
ROM
Fleksi hip - + Bisa Firm
Ekstensi hip - + Bisa Hard
Adduksi hip - + Bisa Soft
Abduksi hip - + Tidak Bisa empty
Internal rotasi
- + Bisa Soft
hip
Eksternal rotasi
- + Bisa Firm
hip
Fleksi knee - + Tidak Bisa empty
Ekstensi knee

3 3
1.6. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL:
Kognitif : memori pasien baik, dapat berkomunikasi dengan baik.
Intrapersonal : antusias pasien yang tinggi untuk beraktifitas
meskipun tidak sekuat dulu.
Interpersonal : komunikasi dengan terapi baik dan kooperatif, mampu
menjalani apa yang di perintahkan oleh fisioterapis.

1.7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS:

- pasien tidak dapat membungkuk untuk melakukan aktifitas mengepel
lantai setiap hari.

1.8. PEMERIKSAAN
a. Nyeri

Nyeri gerak = 4 ( Hurts Little More)

b. MMT
tidak dilakukan
c. LGS
vertebra

Hip

Knee
d. Antropometri
tidak dilakukan

e. Pemeriksaan Khusus

4 4
 Test Dextra Sinistra
SLR Negative Negative
VALSAVA Negative Negative
PRONE KNEE BENDING Negative Negative
PATRICK Positif

f. Aktivitas Fungsional
Skala Oswestry Disability Index (ODI)
No Keterangan Score
1. Perawatan diri 2
2. Mengangkat 3
3. Berjalan 3
4. Duduk 2
5. Berdiri 3
6. Tidur 2
7. Kehidupan social 3
8. Berpergian 2
9. Kehidupan sex 3
10 Travelling 2
.
Total 25

Skor = Jumlah Skor Total 100

Point Terisi x 5
= 50 % ( severe) / rasa sakit menjadi masalah utama
kelompok pasien ini, tetapi berwisata, perawatan diri,
kehidupan sex dan tidur berpengruh.

1.9 UNDERLYING PROCCES

Rotasi berlebih dan
berulang pada vertebra
Proses degenerasi
diskus
intervertebralis,
kaku dan tidak
Deep multifidus muscle mempunyai
gaya yang besar untuk
mengedalikan gerak tulang
segmental pada vertebra
5 5
 Pergeseran segment tulang
vertebra

Perubahan aligment Ketegangan otot

segment vertebra disekitar vertebra

Terdesak otot
Pembentukan kurva paravertebra
lumbal abnormal Tulang belaakang
menyerap goncangan
ventrikal

Adanya penekanan pada Terjadi perubahan struktur

hernia nukleos purposus
Penekanan akar saraf
ketika keluar dari
kanallis spinalis
dengan diskus susunatas
fibrifertilago dan matrik
gelatinus
Hiper algesia sekuder pada
neuron di sekitar
lesipadaresio lumbal sakral

Rasa nyeri daerah

punggung bawah

2.0 DIAGNOSIS FISIOTERAPI

a. body structure
- adanya pemendekan pada fleksor knee
- adanya perbedaan panjang tungkai
- adanya penegangan otot paravertebra

6 6
 b. body functional
- adanya keterbatasan ekstensi knee
- adanya rotasi panggul ketika berjalan
- adanya nyeri pada punggung bawah
c. participation restriction
- pasien jarang mengikuti kegiatan diluar rumah dengan jarak
lebih dari 300 meter dari rumah

d. environmental
- pasien hanya tinggal dengan istri sehingga pekerjaan rumah
dibagi dua dengan istri seperti menyapu, mengepel dan
mengangkat ember jemuran.

C. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan
a. Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri pada otot para vertebra
- Meningkatkan ROM hip
- Meningkatkan ROM vertebra
b. Jangka Panjang
- maintenance daya tahan
- maintenance stabilitas vertebra terutama bagian vertebra lumbal agak
tidak bertambah spodylolisthesis.
2. TINDAKAN FISIOTERAPI:
a. Teknologi Fisioterapi:
1. SWD : SWD digunakan sebagai modalitas fisioterapi untuk
memperoleh pengaruh panas dalam jaringan lokal, merileksasi otot,
mengurangi nyeri dan meningkatkan metabolisme sel-sel. SWD dapat
mempercepat proses yang terlibat dalam respon inflamasi dan
merangsang penyembuhan jaringan.Panas yang ditimbulkan akan
berpengaruh terhadap jaringan ikat terutama otot, tendon, kapsul
sendi dan ligamentum yang akan menyebabkan terjadinya penurunan
viscositas matrik sehingga elastisitas juga meningkat. Dengan
meningkatnya elastisitas otot maka tonus otot menurun melalui
normalisasi nosi-sensoris, sehingga akan menurunkan nyeri.

7 7
 2. Ultrasound : memiliki efek thermal dan efek meningkatkan

kelenturan jaringan sehingga meningkatkan jangkauan gerak .

2. exercise : latihan secara aktif dengan penambahan assited dari
terapis untuk menambah ROM.

b. E d u k a s i:
home program : pasien diminta untuk melakukan gerakan William fleksi
Edukasi : pasien di minta untuk tidak menganggkat benda berat
dengan berat lebih dari ¼ berat badan pasien
Pasien di minta untuk selalu menggunakan korset ketika sedang
beraktifitas.
Pasien diminta untuk selalu menggunakan badan depan sebagai
tumpuan ketika mengangkat benda dari lantai.

3. R E N C A N A E V A L U A S I:
Nyeri menggunakan wong baker scale
Penambahan ROM menggunakan meterline
Aktifitas fungsional menggunakan skala ODI

4. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanam : Dubia ad Sanam
Quo ad cosmetican : Dubia ad malam

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI:
1. Hari: sabtu/selasa/kamis Tgl: september 2020
Exercise : menambah ROM dan menjaga daya tahan otot
a. General sretching
posisi pasien : supine, prone lying
posisi terapis :di samping, depan , belakang pasien.
Pelaksaan : - terapis menjelaskan tujuan tentang tindakan
yang akan diberikan , kemudian terapis menggulur setiap
grup fleksor, ekstensor, adductor, abductor, eksternal rotator
dan internal rotator otot mulai dari region hip, knee dan ankle

8 8
 dan dilanjut ke vertebra. Dengan hitungan 8 repetisi 2 set.
b. strengthening isometric
posisi pasien : supine, prone lying
posisi terapis :di samping, depan , belakang pasien.
Pelaksaan :
1. supine hamstring stretch

2. lumbar rotation stretch

c. William fleksi
1. supine
Pelvic tilt

9 9
 bridging

2. prone
Cat and camel

Table and child’s pose

Ultrasound

10 10
 Posisi pasien : prone lying senyaman mungkin
Posisi terapis : di belakang pasien
Pelaksaan : - terapis menjelaskan tujuan diberikan ultrasound dan
menjelaskan efek yang akan dirasakan pasien.
- Terapis membersihkan area lumbal/ didaerah yang terdapat
trigger point.
- Area terapi diberi gel sebagai media penghantar gelombang
suara
- Atur frekuensi 3 MHz, intensitas continuous, dan time 10 menit
- Arahkan tranducer pada area yang sudah diberi gel dan gerakan
secara memutar atau circum.
SWD (Short Wve Diathermy)
Posisi pasien : supine lying senyaman mungkin
Posisi terapis : di samping pasien
Pelaksanaan : - terapis menjelaskan tujuan diberikan ultrasound dan
menjelaskan efek yang akan dirasakan pasien.
- Terapis meletakkan pad di punggung bawah pasien dengan
teknik co-planar.
- Atur frekuensi arus continuous, dengan time 20 menit dan
intensitas toleransi pasien (sub-thermal).

G. E V A L U A S I:
Hasil evaluasi dilakukan setelah 3 x dilakukan intervensi fisioterapi dengan hasil
evaluasi sebagai berikut:
Nyeri menggunakan wong baker scale
H. HASIL TERAKHIR:
Pada pasien yang bernama ny wasilatul yang mempunyai keluhan nyeri dan
kekakuan serta keterbatasan gerak pada bagian wrist maupun palmar detra
akibat post op fraktur metacarpal ke 4, mengalami penurunan nyeri dan
peningkatan ROM yang signifikan setelah di berikan intervensi fisioterapi berupa
IR dan exercise serta home program.

J. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK:

11 11
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________

Magelang , 25 September 2020

PEMBIMBING

NIP/NIK.

K. CATATAN TAMBAHAN:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

12 12