BAB III

TINJAUAN KASUS

1.1. Pengkajian

Biodata Pasien

1. Nama : Ny. M

2. Umur : 68 th

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. No. Register : 00205810

5. Alamat : Telaga sari

6. Status : Menikah

6. Diagnosa Medis : CAD

7. Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2018, jam : 15.30

1. GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, PND (+), DOT (+), muntah
tidak ada, ada mual, batuk (+), kaki bengkak tidak ada, perut begah (+).

Orientasi tempat, waktu dan orang : Baik

2. AIRWAY
Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi lidah, cairan ataupun benda asing, suara
nafas vesikuler
3. BREATHING
Gerakan dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas teratur, retraksi otot dada
tidak ada, sesak nafas ada, RR : 28 x/menit

4. CIRCULATION
Nadi teraba, tidak ada sianosis, CRT : lebih dari 2 detik, tidak ada perdarahan

5. DISABILITY
Respon alert, kesadaran Compos Mentis, GCS : Eye 4, Verbal : 5, Motorik: 6,
Pupil isokor

6. EXPOSURE
Tidak ada deformitas , tidak ada kontusio, tidak ada abrasi, tidak ada
penetrasi, tidak ada laserasi, tidak ada edema.

7. ANAMNESA
Riwayat Penyakit saat ini :
Saat dikaji pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu, perut begah.
Alergi :
Tidak ada alergi obat ataupun alergi makanan
Medikasi :
Aspilet 1 x 1
Concor 1x 2,5 mg
Brilinta 2 x 1
Lansoprazole 1x 30 mg
Atarvastatin 1 x 20 gram
Lasix 2 x 1 ampul
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Riwayat pasang ring 6 hari yang lalu di RSUD Tangerang
Tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg
N : 94 x/menit
S : 36 oC
 RR : 28 x/menit

8. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher
Bentuk kepala bulat dan simetris tidak ada luka maupun nyeri tekan, Mata
tampak simetris dan lengkap, tidak ada oedem dan luka pada kelopak mata, bulu
mata tidak rontok, konjunctiva dan sklera normal. Klien tampak mampu
mengikuti gerakan tangan perawat dari lateral ke medial atau garis horizontal,
vertikal. Ekspresi wajah klien tampak lemah,warna dan kondisi klien pucat dan
terlihat lesu kadang meringis kesakitan, struktur wajah klien halus dan oval dan
tidak ada kelumpuhan otot-otot fasialis. Bentuk leher tampak simetris tidak ada
peradangan perubahan warna maupun massa. Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid maupun pembesaran vena jugularis. Posisi trakea simetris.
B. Pemeriksaan Dada
Bentuk torak nampak normal dan simetris, susunan ruas tulang belakang normal,
keadaan kulit bersih. Tidak ada retraksi otot-otot pernapasan ataupun pernapasan
cuping hidung. Pola nafas takipnea, tidak ada cianosis, batuk (+).
Pada pemeriksaan taktil/vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri teraba tidak
sama. Lebih bergetar sisi atas,tengah menurun,bawah pekak. Pada pemeriksaan
perkusi : area paru dullnes. Pada pemeriksaan auskultasi : suara nafas terdengar
vesikuler, tidak ada ronchi ataupun wheezing, BJ I, BJ II terdengar tunggal,
tidak terdengar BJ tambahan, Gallop ataupun murmur.
C. Pemeriksaan Abdomen
Pada pemeriksaan inspeksi bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada massa
maupun bayangan pembuluh darah vena. Pada pemeriksan auskultasi terdengar
frekuensi peristaltic usus 10 x/menit.
Pada pemeriksaan palpasi : pada hepar tidak terdapat nyeri tekan (-), perabaan
lunak, permukaan halus, tepi hepar tidak teraba, tidak ada pembesaran pada lien.
Pada Appendik, tidak ada nyeri tekan ataupun nyeri lepas. Tidak ada shiffing
dullnes maupun undulasi.
Pada pemeriksaan perkusi abdomen tympani. Pada palpasi ginjal : tidak ada
nyeri tekan maupun pembesaran.
D. Pemeriksaan Pelvis
Rambut pubis tampak bersih, tidak ada lesi, eritema, keputihan ataupun
peradangan. Tidak ada sumbatan pada lubang uretra.
E. PemeriksaanMuskuloskeletal ( Ektermitas )
Pada pemeriksaan inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri tampak simetris, tidak
ada deformitas maupun fraktur. Pada pemeriksaan palpasi tidak ada oedem,
lingkar lengan 20 cm.
F. Pemeriksaan Neurologis
Pada pemeriksaan GCS klien mampu membuka mata secara spontan, klien
mampu berbicara dengan normal dan klien mampu mengikuti perintah, setelah
dilakukan scoring GCS : 15, maka dapat diambil kesimpulan tingkat kesadaran :
Compos Mentis.
Pada pemeriksaan tanda-tanda rangsangan otak : tidak ada peningkatan suhu
tubuh, nyeri kepala, kaku kuduk maupun penurunan tingkat kesadaran, hanya
terdapat mual.
Tidak ada kelemahan otot,
G. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 – 12 - 2018
Hb : 11,4
Leukosit : 7260
Hematokrit : 34%
Trombosit : 192.000
Ureum : 14 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,8 ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
GDS : 102
Natrium : 146 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,5 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 107 ( N : 98 – 106 mmol / l )

Hasil pemeriksaan Rontgen : sedang expertise

Hasil Pemeriksaan EKG : Q Patologis di AVL V1-V6, kesan Old Miokard Inark
1.2. DATA FOKUS
N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O

1 DS : Pasien mengeluh Ketidak efektifan pola

sesak nafas

DO :
- Klien tampak sesak.
- Retraksi otot dada
(+)
- TTV :
TD:140/80 mmhg
Nadi : 94 x/menit
Pernapasan : 28 x/ menit

2 DS :

DO :

- CRT : > 2 detik

-

1.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

1. Ketidakefektifan Pola nafas b.d. ...
2. Penurunan Curah Jantung b.d. ...
1.4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Ruang : IGD
Diagnosa medis : CAD

No Diagnosa NOC NIC

1 Domain 4 : Setelah di lakukan tindakan Domain 2 : Kebutuhan

Aktifitas / keperawatan selama 16 – 30 Fisik : Kompleks
istirahat menit, di harapkan Kelas K : Manajemen
Kelas 4 : ketidakefektifan pola napas pernapasan
Respons dapat teratasi dengan 3140 Manajemen Jalan
kardiovaskule kriteria hasil : Napas
r/ - 041004 : Jumlah - Posisikan pasien semi
Pulmonal pernafasan ( 2 – 4 ) fowler untuk
Diagnosa - 041005 : Irama memaksimalkan ventilasi
Keperawatan pernapasan ( 2 – 4 ) - Identifikasi pasien yang
: - 040017 : Kedalaman membutuhkan jalan napas
Ketidakefekti inspirasi yang optimal
fan pola - 041015 : Dispnea - Berikan pernafasan
napas ( 00032 beristirahat ( 2 – 4 ) melalui mulut atau
) - 04018 : Menggunakan nasofaring
aksesori otot ( 2 – 4 ) - Lakukan terapi fisik dada
- Auskultasi suara nafas,
catat ada nya suara
tambahan
- Kolaborasi pemberian O2
nasal kanul.
- Kelola udara lembab atau
oksigen
 - Posisi untuk meringankan
dyspnea
- Monitor pernapasan dan
Status O2
2 Domain 4: Setelah dilakukan tindakan Domain 2: fisiologi kompleks
aktivitas/istira keperawatan selama 31-45
hat menit, pasien dengan Kelas N: manajemen perfusi
masalah penurunan curah jaringan
Kelas jantung dapat teratasi
4:respon 4040 cardiac care:
dengan kriteria hasil:
kardiovaskula - Monitor kebiasaan fisik
r/pulmonal - 0414: dan secara psikologis
cardiopulmonary
00029: status - Monitor aktivitas
penurunan pasien
curah jantung - 0401: circulation
status - Monitor TTV

- 0802: vital sign - Monitor status

status kardiovaskular

- Pastikan tingkat
activitas yang tidak
seimbang dengan output
jantung

- Monitor EKG untuk

perubahan ST yang sesuai

- Evaluasi setiap episode

nyeri dada

- Monitor disritmia
jantung

- Monitor untuk dyspnea,

kelelahan, takipnea

- Monitor fungsi alat

pacu jantung

- Perhatikan tanda-tanda
dan gejala penurunan curah
jantung

- Pantau status
 pernafasan dari gejala gagal
jantung

- Anjurkan pasien untuk

berhenti merokok

1.5. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. M
Diagnoasa medis : CAD
Ruang rawat : IGD

N Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi paraf

o /jam (SOAP)

1 11/12/201 I,II,  Mengatur posisi S:

8 pasien dengan - Pasien mengatakan
Jam 15.30 posisi semi fowler masih sesak, perut
WIB Hasil : begah
Pasien mengatakan O :
merasa nyaman - TD : 140/80
15.40 I,II  Berkolaborasi - RR : 26
dengan dokter - N : 98
dalam pemberian
A:
oksigen.
Hasil : - Masalah
Pasien diberi O2 3 ketidakefektifan
liter/menit, nasal pola nafas belum
kanul dan teratasi
mengatakan masih - Masalah penuruna
sesak. curah jantung
16.00 II  Melakukan teratasi sebagian
perekaman EKG
12 Lead P : Lanjutkan
Hasil : intervensi
Terdapat Q - Berikan posisi
 Patologis pada nyaman
AVL dan V1-V6 - Kelola
 Memasang udara/oksigenasi
16.20 I,II bedside monitor - Monitor status
untuk memantau pernafasan
vital sign. - Monitor
Hasil : kardiovaskuler
TD : 140/90
mmHg
N : 94 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36 oC
17.00 II  Kolaborasi dengan
dokter pemberian
terapi
Hasil :
Pasien diberikan
terapi Lasix 2
ampul IV dan drip
Heparin 500 ui/jam