DOKUMENTASI

Yudi Abdul Majid, S. Kep., Ns., M. Kep

 Outline
Dokumentasi
• Definisi
• Tujuan
• Manfaat
• Prinsip
• Perlu Diperhatikan Dalam Dokumnetasi
• Dokumentasi Askep Keluarga
1 Definisi
Dokumen
Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum“
Pendokumentasian
Pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian
jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan
penting (Tungpalan ,1983)
 Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan
penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk
elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan
yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu:
1. Pengkajian,
2. Penentuan diagnosa keperawatan
3. Perencanaan tindakan keperawatan,
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi perawatan.
2 1.
Tujuan Pendokumentasian
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan
tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang,
dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat
digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.
3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat
perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan
yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan
4. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan
5. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
6. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada
jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat
keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan
lebih lanjut
7. Jaminan mutu (kualitas pelayanan).
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan
memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien.
8. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-
waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan.
3 Manfaat Pendokumentasian

Pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi

antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen
resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat
pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995)
Manfaat Pendokumentasian

 Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan

tim kesehatan lain
 Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
 Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
 Untuk menghindari pemutarbalikan fakta
 Untuk mencegah kehilangan informasi.
 Agar dapat dipelajari perawat lain.
4 Prinsip Dokumentasi
Menurut DepKes RI (1994).
Supaya dokumentasi dapat menunjang penanganan
masalah klien, maka catatan menggambarkan proses
keperawatan yg berkualitas, lengkap dan teliti,
berkesinambungan, keakuratan dan catatan mudah
dibaca
5 Perlu Diperhatikan Dalam Dokumnetasi
Petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :
1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan
yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu
garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien
ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian
obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
4. Catat hanya fakta catatan harus akurat
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung
jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap,
singkat, padat dan obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri
dengan tanda tangan
6 Dokumentasi Askep Keluarga
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi
4. Implementasi dan
5. Evaluasi
 Banyak
Jugo
Yang Nak
Ditulis