ASUHAN KEBIDANAN INC PADA NY X G1P0A0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU

No Register : 180500

Tanggal Pengajian : 9 Maret 2020

Pukul Pengkajian. : 18.00 Wib

Tempat Pengkajian : PKM Garuda

Nama Pengkaji : Kelompok 3

Kala II

Subjektif

a.Identitas

Ibu Suami

Nama : Ny. X Nama : Tn. Y

Umur : 21 tahun Umur : 24 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : D3

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : jl. garuda no. 05

b. keluhan utama

Ibu merasa hamil sembilan bulan,mengeluh mules yang sangat kuat dan merasa ingin mengedan.

Objektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-Tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 ×/menit

Respirasi : 24 ×/ menit
 Suhu : 36,6° C

d. Abdomen

Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi

Palpasi :

TFU : 32 cm

Leopold 1 : teraba bokong

Leopold 2 : teraba keras memanjang dibagian kanan ibu,teraba bagian kecil di bagian kiri ibu

Leopold 3 : teraba kepala

Leopold 4 : Divergent

DJJ : 145 ×/menit reguler

Perlimaan : 5/5

His : 4×/10' 40" teratur, kuat

TBJ : 3255 gr

e. Pemeriksaan Dalam

Inspeksi : Vulva/vagina : tidak ada benjolan/Keluar lendir bercampur darah

Portio : tebal lunak

Dilatasi Serviks : 10 cm

Ketuban : (+) Utuh

Presentasi kepala : ubun ubun kecil depan

Molase : 0

Penurunan : Station +3

f. Ekstremitas Bawah

Oedema : tidak ada oedema

Analisis

G1P0A0 inpartu aterm kala II janin tunggal hidup, presentasi kepala

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah pembukaan lengkap.

Evaluasi : Ibu dan pendamping mengerti
2. Memfasilitasi ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk bersalin.
Evaluasi : Ibu memilih posisi litotomi
3. Mendekatkan alat-alat partus set dan hecting set.
Evaluasi : Alat-alat sudah didekatkan
4. Melakukan amniotomi sesuai prosedur.
Evaluasi : Amniotomi telah dilakukan, ketuban jernih tidak berbau
5. Melakukan pemeriksaan DJJ
Evaluasi : DJJ normal 146 x/menit, teratur.
6. Memotivasi ibu dan memberikan dukungan kepada ibu saat ada HIS
Evaluasi : Ibu mengerti dan merasa percaya diri
7. Membimbing ibu saat ada his untuk mengedan dan mendampingi ibu saat proses persalinan
sesuai APN.
Evaluasi : Bayi lahir spontan pervaginam pukul 18.30 WIB, jenis kelamin perempuan, menangis
kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot aktif.
8. Memfasilitasi ibu untuk melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) selama 1 Jam, dan
menganjurkan ibu untuk fokus kepada bayinya.
Evaluasi : Ibu bersedia melakukan IMD

KALA III

SUBJEKTIF

Ibu merasa lelah, mulas masih terasa, dan terdapat nyeri dibagian jalan lahir

OBJEKTIF

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 120/80 mmHg

R : 24 x/menit

N : 80 x/menit

S : 36,2°C

d. Tidak ada janin kedua

e. Kandung Kemih : Kosong

f. Kontraksi uterus : Kuat, uterus teraba keras dan Globuler

g. TFU : Setinggi pusat

ANALISIS

P1A0 Parturient aterm kala III keadaan umum ibu baik

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu kondisi dan hasil pemeriksaan ibu pada keluarga

Evaluasi : Ibu mengetahui kondisinya

2. Memastikan kandung kemih kosong

Evaluasi : kandung kemih ibu kosong

3. Melakukan Manajemen Aktif Kala III

 Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM

Evaluasi : oksitosin telah disuntikan di paha kanan lateral ibu sebanyak 10 IU
 Melakukan PTT dengan menahan uterus kearah dorso kranial
Evaluasi : terdapat semburat darah dan tali pusat memanjang

4. Melahirkan placenta

Evaluasi : placenta lahir spontan pukul 18.40 WIB

5. Melakukan massase uterus

 Evaluasi : uterus teraba keras

6. Mengecek kelengkapan placenta

Evaluasi : placenta lahir lengkap

7. Mengecek pengeluaran darah ibu

Evaluasi : perdarahan 100 cc

KALA IV pukul 11.42 WIB

SUBJEKTIF

Ibu masih merasa lemas dan masih merasa sedikit nyeri pada jalan lahir

OBJEKTIF

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis
c. TTV :
d. TD : 120/90 mmHg
e. N : 80×/menit
f. S : 37°C
g. R : 24×/menit
h. Abdomen : TFU : 1 jari dibawah pusat
i. Kontraksi : kuat, baik
j. Kandung kemih : kosong
k. V/v : robekan : terdapat lecet, tidak ada robekan jalan lahir
l. Jumlah pengeluaran darah : normal, 100 cc

ANALISIS

P1A0 paturient kala IV keadaan baik

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Evaluasi : ibu mengetahui kondisinya

2. Memeriksa laserasi jalan lahir

Evaluasi : tidak ada robekan pada jalan lahir, sehingga ibu tidak memerlukan hecting

3. Membersihkan tubuh ibu dan mengganti pakaian ibu

Evaluasi : tubuh ibu sudah bersih dan ibu merasa nyaman
4. Memberitahu ibu dan keluarga cara masase uterus
Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui dan dapat melakukan sendiri masase uterus
5. Menganjurkan ibu untuk beristirahat
Evaluasi : ibu bersedia untuk beristirahat
6. Menjelaskan pada ibu agar berkemih ke kamar mandi setiap ada dorongan berkemih
Evaluasi : ibu bersedia dan mengerti mengenai informasi yang diberikan
7. Mejelaskan pada ibu cara cebok yang benar dan mengganti pembalut saat penuh
Evaluasi : ibu memahami atas informasi yang diberikan
8. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk mengonsumsi makanan yang bernutrisi
Evaluasi : ibu bersedia untuk mengonsumsi makanan yang bernutrisi
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
Evaluasi : ibu mengetahui cara menyusui yang benar
10. Mendokumentasikan asuhan