2.

1 Erythema Multiforme

2.1.1 Background

Eritema multiforme merupakan erupsi mendadak / akut dan  rekuren pada kulit dan kadang
pada selaput  lendir/mukosa yang dapat menyebabkan beberapa jenis atau bentuk lesi kulit
(multiforme). Erythema multiforme disebabkan suatu reaksi hipersensitivitas dan ia merupakan
penyakit yang akan berangsur sembuh dengan sendirinya. Erythema multiforme memiliki
gambaran  lesi  khas  berbentuk  iris  (target  lesion). EM juga biasa juga disebut dengan
dermatostomatitis atau herpes  iris. Berdasarka tingkat keparahan penyakit ini maka dibagi
menjadi dua kelompok yaitu, erythema multiforme minor dan erythema multiforme mayor.

Erythema multiforme minor merupakan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan keterlibatan
mukosa satu atau tidak sama sekali ada keterlibatan mukosa. Pada erythema multiforme minor
terdapat papula yang berevolusi menjadi patognomonik target atau lesi iris yang muncul dalam
periode 72 jam dan dimulai pada ekstremitas lengan dan kaki. Lesi yang muncul biasanya akan
berangsur sembuh setidaknya 2-6 minggu Pada EM minor lesi pada kulit memperlihatkan
simetrikal lesi yang terdiri dari erythematous macules, papula, dan blister. Lesi Target atau biasa
disebut bull’eye lesi ini memiliki bentuk lesi seperti cincin kosentris dengan ukuran diameter
sekitar 3cm. Apabila erythema multiforme ini menyebabkan lesi pada oral biasanya lesi dimulai
dari macula atau papula dan berprogress menjadi blister, lalu blister ini akan mengalami
erupsi/erode. Pada lesi oral biasanya sering ditemukan di anterior rongga mulut, tetapi bias juga
terkena ke oral mukosa lain seperti lidah, buccal mukosa, palatum, . Karena adanya lesi pada
anterior rongga mulut yaitu biasanya pada bibir menyebabkan terjadinya bengkak, berdarah,
ulserasi, dan bibir menjadi kering dan pecah-pecah yang menyebabkan susah makan dan minum.

Erythema multiforme major lebih parah dan berpotensi mengancam jiwa. Erythema
multiforme jenis ini melibatkan dua atau lebih mucous membrane. Mucous membrane yang
mungkin juga terlibat apabila terkena erythema multiforme major yaitu laring, esophagus,
genital, dan mata. Kurang dari 10% dari total luas permukaan tubuh mungkin mengalami
epidermal detachment. Lebih dari 50% dari semua kasus erythema multiforme major dikaitkan
dengan obat-obatan.
2.1.2 Patofisiologi

Patofisiologi eritema multiforme dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas akibat paparan

agen infeksius atau obat. Terdapat dua tipe eritema multiforme, yaitu tipe minor dan mayor. Tipe
minor merupakan gambaran eritema multiforme tanpa atau dengan adanya satu lesi di membran
mukosa, sementara tipe mayor menggambarkan eritema multiforme yang melibatkan dua atau
lebih membran mukosa.

 Tipe Minor
Eritema multiforme tipe minor disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas. Terdapat 3
tahapan dari reaksi ini. Tahap pertama adalah tahap pembentukan kompleks antigen-antibodi di
sirkulasi. Antibodi akan terbentuk ketika antigen masuk ke dalam tubuh dan akan membentuk
kompleks antigen-antibodi. Pada tahap awal ini, bagian epidermis mulai diinfiltrasi oleh limfosit-
T CD8 dan makrofag. Bila eliminasi antigen ini gagal, maka antigen akan terus berada di
sirkulasi dan menyebabkan terjadinya tahap kedua.

Tahap kedua adalah deposit kompleks imun pada jaringan. Hal ini dapat disebabkan oleh
malfungsi makrofag ataupun sel fagosit. Pada tahap ini, antigen akan membentuk deposit
kompleks imun. Kompleks imun yang keluar dari sirkulasi dan membentuk deposit di dalam dan
luar area pembuluh darah akan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Kompleks imun ini
akan berikatan dengan sel inflamatori yang akan mencetuskan keluarnya mediator sitokin dan
vasoaktif, di antaranya interferon gamma (IFN-γ), tumor necrosis factor alpha (TNF-α),
dan interleukin 2  (IL-2). Apabila kompleks imun terus berdeposit di jaringan, hal ini akan
menyebabkan terjadinya tahap ketiga.

Tahap ketiga dimulai dengan munculnya reaksi inflamasi yang tampak pada beberapa
bagian tubuh. Gejala dan tanda yang muncul diantaranya demam, atralgia, urtikaria, hingga
kelainan kelenjar limfe.

 Tipe Mayor
Eritema multiforme tipe mayor disebabkan oleh proses autoimun atau perkembangan
lebih lanjut dari tipe minor. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan autoantibodi
desmoplakins 1 dan 2 sebagai penanda terjadinya reaksi imun humoral. Reaksi autoimun ini
sering dikaitkan dengan faktor genetik yang berkaitan dengan Human Leukocyte
Antigen (HLA). Orang yang memiliki HLA-B12 memiliki risiko 3 kali lebih tinggi mengalami
penyakit ini.

 Herpes Simplex Virus (HSV)

Beberapa penelitian melaporkan keterlibatan beberapa mikroorganisme sebagai pencetus

erythema multiforme  termasuk virus dan terutama herpes simplex virus (HSV) pada kasus-kasus
yang rekuren. HSV yang  mencetuskan terjadinya Erythema Multiforme disebut herpes
associated EM (HAEM). Mekanisme terjadinya erythema multiforme yang disebabkan oleh
herpes simplex virus adalah sebagai berikut virus ditelan oleh makrofag lalu antigen virus yang
disajikan ke sel T CD4 lalu sel T CD4 melepaskan IFn gamma, IFn gamma tersebut
menyebabkan peningkatan regulasi produksi sitokin dan kemokin lainnya lalu chemokines
merekrut lebih banyak makrofag, Sel T CD8 dan natural killer (NK) ) yang menyebabkan
terjadinya kerusakan Ephithelial.

Gambar 1.1 Mekanisme terjadinya erythema multiforme karena HSV

 Obat-obatan

Pemakaian obat-obatan juga dapat memicu terjadinya erythema multiforme. Menurut

penelitian peningkatan erythema multiforme yang tajam terjadi karena  penggunaan
cephalosporin. Hal ini dipicu oleh metabolit obat-obatan reaktif dan adanya  peningkatan
apoptosis keratinosit oleh karena peningkatan TNF-α yang dirilis oleh keratinosit,  makrofag dan
monosit yang menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan. Penyebab erythema multiforme
lainnya adalah penggunaan  phenytoin dan pemberian terapi radiasi kranial.
2.1.3 Etiologi
Banyak faktor etiologi yang dicurigai telah dilaporkan menyebabkan eritema multiforme
(EM). Baik erythema multiforme dan steven johnson syndrome dapat diinduksi oleh obat-obatan,
tetapi agen infeksi lainnya juga dianggap sebagai penyebab utama eritema multiforme. Namun,
sekitar 50% kasus adalah idiopatik, tanpa faktor pencetus yang teridentifikasi. Berikut adalah
beberapa faktor penyebab terjadinya erythema multiforme :

 Infeksi Bakteri: Neisseria meningitides, Mycobacterium avium kompleks, Mycoplasma

pneumonia
 Virus: Enterovirus, Epstein-Barr Virus (EBV), virus hepatitis A / B / C (HAV / HBV /
HCV), HSV
 Jamur: Coccidioidomycosis, Dermatophytosis, histoplasma capsulatum
 Parasit: spesies Trichomonas, Toxoplasma gondii
 Obat: barbiturat, NSAID, cephalosporin, corticosteroid
 Rangsangan fisik: sinar matahari, hawa  dingin,
 Faktor endokrin seperti keadaan hamil atau haid (hormonal)
 Penyakit keganasan.
 Makanan