RUMAH SAKIT BERSALIN IBU DAN ANAK

RS NASA NASIONAL
PONDOK GEDE-TELP JAKARTA

SURAT KELAHIRANNO. KEBIDANAN / / / / nasa

Yang bertandatangan dibawah ini dokter/bidan:

Nama: ……………………………………………………………………………..
Menerangkan bahwa telah kami tolong/ rawat:
Bayi nama: ………………………………………………………………………...
Anak dari Nyonya :…………………………………………………….
No. KTP : ……………………………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………….
dan Tuan : …………………………………………………….
No. KTP : ……………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………………….
Kelahiran ditolong pada hari : …………………………
Tanggal : …………………………………………………. Jam : …..…………
dengan data:
1. Panjang / Berat badan: ………………cm ………………… gram
2. Kelahiran : Normal
3. Kelahiran dengan tindakan :
4. Kelahiran bawaan :
5. Kembar :
6. Anak ke :

Jakarta, …………. 20…...

Yang menolong,

Perhatian: _____________________
Surat keterangan kelahiran ini harus
Dilaporkan kepada lurah setempat dalam
Waktu 14 (empat belas) hari setelah
tanga kelahiran bayi.