Lampiran 4

INSTRUMEN SUPERVISI DAN MONITORING

PELAKSANAAN PEMBELAJARAN SELAMA WFH

Catatan : Instrumen ini disampaikan kepada guru binaan :

IDENTITAS
A. NAMA GURU : …………………………………………
B. NIP/NUPTK : …………………………………………
C. JABATAN : …………………………………………
Wakil Kepala Sekolah
Wali kelas
Guru biasa
D. ASAL Sekolah : …………………………………………

KEBIJAKAN SEKOLAH MASA DARURAT

1. Sekolah Saudara melaksanakan kebijakan Belajar Di Rumah *
Ya
Tidak

2. Pembelajaran yang digunakan selama melaksanakan kebijakan Belajar Di Rumah *

Pembelajaran Daring/PJJ/Online
Pembelajaran Semi Daring
Pembelajaran Luring/Offline

3. Apakah Sekolah menerbikan aturan tertulis sebagai Dasar yang digunakan dalam
melaksanakan kebijakan Belajar Di Rumah *
Ya
Tidak

4. jika ada peraturan tertulis mohon lampirkan *

5. Apakah Saudara melaksanakan Kebijakan Belajar di Rumah sesuai dengan jadwal yang
ada *
Ya Tidak
Yang lain:

6. Jika jawaban nomor 5 “Ya”, Jadwal yang digunakan

Menyusun sendiri
 Mengikuti jadwal dari komunitas/KKG/MGMP/KKM
Mengikuti jadwal dari kabupaten/propinsi
Yang lain:
7. Perangkat/alat yang digunakan dalam memberikan pembelajaran pada program Belajar
Di Rumah * (boleh pilih lebih dari satu)
Personal Computer
Laptop Tablet
Handphone/Android
Manual lisan/kertas
Yang lain:

PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
8. Jika Saudara melaksanakan PBM Daring Platform apa yang digunakan dalam
pelaksanaan Kebijakan Belajar Di Rumah* (boleh pilih lebih dari satu)
Zoom
Cisco Webex
Google Classroom
Googlemeet
Rumah Belajar Kemendikbud/TV
Ruang Guru
WhatsApp
Email
Facebook
Messenger
Yang lain:

9. Apakah Saudara menyusun RPP untuk pembelajaran pada program Belajar Di Rumah *
Ya
Tidak

10. Lampirkan file contoh RPP/pemberian tugas Belajar di Rumah

11. Lampirkan file contoh hasil pekerjaan peserta didik dari tugas Belajar di Rumah

12. Materi yang digunakan untuk kegiatan Belajar Di Rumah *

(boleh pilih lebih dari satu)
Membuat sendiri
Produk dari komunitas
Produk dari KKG/MGMP/KKM
 Produk dari kabupaten/Kemenaga
Produk pusat
Yang lain:

13. Metode yang digunakan dalam penyelenggaraan Kebijakan Belajar Di Rumah *

(boleh pilih lebih dari satu)
Ceramah
Diskusi Bersama
Curah Pendapat
Percobaan
Tanya Jawab
Penugasan
Yang lain:

14. Evaluasi yang digunakan dalam penyelenggaraan Kebijakan Belajar Di Rumah *

Penilaian Lisan dengan Audio atau Audio Visual
Penilaian Tertulis secara daring
Penilaian Tertulis secara luring
Penilaian Produk dengan mengirimkan hasil secara Visual atau Audio Visual
Penilaian Produk dengan mengirimkan hasil secara tertulis
Penilaian Kinerja/Unjuk Kerja dengan mengirimkan hasil secara Visual atau Audio
Visual
Penilaian Kinerja/Unjuk Kerja dengan mengirimkan hasil secara tertulis
Portofolio dengan mengirimkan hasil secara Visual atau Audio Visual
Portofolio dengan mengirimkan hasil secara tertulis
TIDAK ADA EVALUASI/TUGAS
Yang lain:

15. Pelaksanaan tentang Implementasi KebijakanBelajar Di Rumah dengan Pembelajaran

Daring/PJJ di Sekolah Saudara. *
Sangat Baik
Baik
Cukup Baik
Kurang Baik
Tidak Baik
TIDAK ADA KEBIJAKAN

16. Kendala yang Saudara hadapi dalam pelaksanaan program Belajar Di Rumah *
17. Saran Saudara agar implementasi kebijakan kegiatan Belajar Di Rumah dengan
pembelajaran daring di sekolah Saudara. *

Trenggalek,

Mengetahui, Guru PAI Pengawas PAIS

KepalaSekolah

Dr. Hindama R. M.Pd.I

NIP. NIP. NIP. 196508221993031003
Lampiran 6

Catatan: Instrumen ini disampaikan kepada guru binaan

INSTRUMEN PEMANTAUAN
KELULUSAN DAN PENILAIAN AKHIR TAHUN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Nama Kepala Sekolah :..........................................................

Nama Sekolah : ............................................................

Alamat Sekolah : .........................................................

PEMANTAUAN KELULUSAN

1. Jumlah Peserta Lulus : ...................... …………………….

2. Jumlah Peserta Tidak Lulus : .........................………………………

3. Jumlah Peserta Semuanya : ...................... ……………………

4. Waktu Pengumuman Kelulusan : ....................................................

5. Tata Cara Pengumuman Kelulusan : ……………………………………….

online,
WA,

SMS, `

email,

antar langsung,

lainnya
6. Rekap Nilai : Ada /Tidak ada

7. KKM kelulusan :

8. Kriteria kelulusan : Ada /Tidak ada (lampirkan SK)

9. Hambatan :
10. Saran-saran :

PEMANTAUAN PELAKSANAAN PAT

1. Apakah Penilaian Akhir Tahun dilaksanakan di Sekolah saudara? ya /tidak

2. Jumlah Peserta kelas .... yang Mengikuti....

3. Jumlah Peserta kelas ... yang tidak mengikuti....

4. Jumlah peserta kelas .... seluruhnya....

5. Jumlah Peserta kelas .... yang Mengikuti ....

6. Jumlah Peserta kelas ..... yang tidak mengikuti..............

7. Jumlah peserta kelas .............. seluruhnya............

8. Kelengkapan SK Panitia : Ada /Tidak ada (lampirkan SK)

9. Jadwal Pelaksanaan : Ada /Tidak ada

10. Dengan cara apa PAT dilaksanakan :

online,

ofline,
antar soal langsung ke anak,

lainnya
11. Jika dilaksanakan online Pelaksanaan PAT dengan :

CBT,

SMS,

WA,

lainnya
12. Kesiapan Naskah online : Ada /Tidak ada

13. Daftar Hadir online Peserta : Ada /Tidak ada

14. Kriteria kenaikan kelas : Ada /Tidak ada (lampirkan SK)

15. Hambatan PAT :

16. Saran-saran :

Trenggalek,

Mengetahui, Pengawas PAIS

KepalaSekolah

Dr. Hindama R. M.Pd.I

NIP. NIP. 196508221993031003
Lampiran 7

INSTRUMEN UNTUK KEPALA SEKOLAH

TENTANG KEBIJAKAN PBM SELAMA WFH

Catatan : Instrumen ini disampaikan kepada Kepala Sekolah :

IDENTITAS
A. NAMA
B. NIP/NUPTK
C. JABATAN
a. Kepala Sekolah
b. Guru
D. ASAL SEKOLAH

2. Sekolah Saudara melaksanakan kebijakan Belajar Di Rumah *

Ya
Tidak

2. Pembelajaran yang digunakan selama melaksanakan kebijakan Belajar Di Rumah *

Pembelajaran Daring/PJJ/Online
Pembelajaran Semi Daring
Pembelajaran Luring/Offline

3. Dasar yang digunakan dalam melaksanakan kebijakan Belajar Di Rumah * (boleh pilih
lebih dari satu)
Undang-Undang atau Perpu
Peraturan Presiden
Peraturam Menteri
Surat Edaran Menteri
Peraturan Pemerintah Daerah Surat
Edaran Pemerintah Daerah Peraturan
Kepala Dinas Pendidikan Surat Edaran
Kepala Dinas Pendidikan Surat
Keputusan Kepala Sekolah
Yang lain:

4. Kebijakan Belajar Di Rumah tersebut sudah disertai petunjuk teknis/operasional *

Sudah
Belum
Tidak Tahu
5. Kebijakan Belajar di Rumah dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang ada *
Ya
Tidak
Yang lain:

6. Jika jawaban nomor 5 “Ya”, Jadwal yang digunakan

Menyusun sendiri
Mengikuti jadwal dari komunitas/KKG/MGMP/KKKS/MKKS
Mengikuti jadwal dari kabupaten
Mengikuti jadwal dari provinsi
Mengikuti jadwal dari pusat
Yang lain:

7. Perangkat/alat yang digunakan dalam memberikan pembelajaran pada program Belajar

Di Rumah *(boleh pilih lebih dari satu)
Personal Computer
Laptop Tablet
Handphone/Android
Yang lain:

8. Koneksi internet yang digunakan dalam pembelajaran pada program Belajar Di Rumah *
(boleh pilih lebih dari satu)
Jaringan internet berlangganan di rumah
Jaringan internet di sekolah/lembaga
Internet HP
Tethering HP saudara/sejawat/teman
Hotspot/wifi di ruang publik
Jaringan LAN
Yang lain:

9. Guru menyusun RPP untuk pembelajaran pada program Belajar Di Rumah *

Ya
Tidak

10. Platform yang digunakan dalam pelaksanaan Kebijakan Belajar Di Rumah dengan
Daring/PJJ *
(boleh pilih lebih dari satu)
Zoom
 Cisco Webex
Google Classroom
Googlemeet
Jitsi Meet
Rumah Belajar Kemendikbud
Ruang Guru
WhatsApp
Email
Facebook
Messenger
Yang lain:

11. Media yang digunakan dalam penyelenggaraan Kebijakan Belajar Di Rumah *

Audio
Visual
Audio Visual
Learning Manajemen Sistem (LMS)
Teks
Teks, Audio & Visual

12. Materi yang digunakan untuk kegiatan Belajar Di Rumah * (boleh pilih lebih dari satu)
Membuat sendiri
Produk dari komunitas
Produk dari KKG/MGMP/KKKS/MKKS
Produk dari kabupaten/Dinas
Produk dari provinsi
Produk pusat
Yang lain:

13. Metode yang digunakan dalam penyelenggaraan Kebijakan Belajar Di Rumah * (boleh
pilih lebih dari satu)
Ceramah
Diskusi Bersama
Curah Pendapat
Percobaan
Tanya Jawab
Penugasan
Yang lain:
14. Evaluasi yang digunakan dalam penyelenggaraan Kebijakan Belajar Di Rumah *
Penilaian Lisan dengan Audio atau Audio Visual
Penilaian Tertulis secara daring
Penilaian Tertulis secara luring
Penilaian Produk dengan mengirimkan hasil secara Visual atau Audio Visual
Penilaian Produk dengan mengirimkan hasil secara tertulis
Penilaian Kinerja/Unjuk Kerja dengan mengirimkan hasil secara Visual atau Audio
Visual
Penilaian Kinerja/Unjuk Kerja dengan mengirimkan hasil secara tertulis
Portofolio dengan mengirimkan hasil secara Visual atau Audio Visual
Portofolio dengan mengirimkan hasil secara tertulis
Yang lain:

15. Pelaksanaan tentang Implementasi KebijakanBelajar Di Rumah dengan Pembelajaran

Daring/PJJ di madrasah Saudara. *
Sangat Baik
Baik
Cukup Baik
Kurang Baik
Tidak Baik

16. Kendala yang Saudara hadapi dalam pelaksanaan program Belajar Di Rumah *

17. Saran Saudara agar implementasi kebijakan kegiatan Belajar Di Rumah dengan
pembelajaran daring di sekolah Saudara. *

Trenggalek,

Mengetahui, Pengawas PAIS

KepalaSekolah

Dr. Hindama R. M.Pd.I

NIP. NIP. 196508221993031003