ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI PENDENGARAN PADA NY.

R RUMAH
SAKIT DADI MAKASSAR

DISUSUN OLEH:
ERMIN ,S.Kep
NIM. C03119008
MENGETAHUI :

PRESEPTOR AKADEMIK Ns. Nur Uyuun I. Biahimo, M.Kep TTD

1. TGL
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT

SARAN PERSEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 16

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

Ruang rawat : Tanggal Dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. (P) Tanggal Pengkajian : 22-09-2020

Umur : 31 Tahun RM No. :

Informan : pasien
II. ALASAN MASUK
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 september 2020 melalui video call,
pasien mengatakan pasien masuk rumah sakit karena merasa takut
mendengar suara seorang laki-laki berbicara mengatakan akan membunuh
anaknya, dan pasien sering berbicara sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu ? Ya Tidak 
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil
Kurang berhasil Tdk berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik8san dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa ? Ya  Tidak

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 17

 Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
Perawatan

Masalah Keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan
Tnyakan?

Masalah Keperawatan :

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 18

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S: P:
2. Ukur : TB : BB : Turun Naik
Ya  Tidak

Masalah Keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri :
Citra tubuh :

Identitas : klien mengetahui tentang dirinya dan identitasnya, dan

bersaudara 8 orang , klien sudah menikah dan memiliki 5
orang anak.

Peran : peran pasien sebagai ibu Rumah tangga.

d. Ideal diri :
3. Keluhan Fisik :
Jelaskan :

1. Genogram

a.

b.

c.

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 19

 e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : pasien mengatakan orang terdekat anak pasien.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Klien termasuk pribadi yang suka bergaul, dan mengikuti kegiatan
dimasyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak ada maslah atau hambatan berhubungan dengan masyarakat
sekitar.
Masalah Keperawatan :
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 20

 b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : klien tampak rapi, rambut pasien tampak rapi

Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
 Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
Pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik
Lesu  Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
4. Alam Perasaan

Sedih  Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan  kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curia

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 21

 Jelaskan : saat di wawancarai respon yang terlihat dari klien adalah klien
sesuai dengan stimulus ketika ditanya dapat menjawab dengan serius.

Masalah Keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : kl ien mengatakan mendengar suara laki -laki yang mengatakan
akan membunuh anaknya.
Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
 Fligh t of ideas Blocking
Pengulangan pembicaraan/Preservasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Curiga

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 22

 Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : klien mengetahui dirinya dirawat di rumah sakit.

Masalah Keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan
daya ingat jangka
pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : klien dapat mengingat nama perawat.

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 23

 Masalah Keperawatan :

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal -hal
Diluar dirinya.
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
 Bantuan Minimal Bantuan total
3. Mandi
 Bantuan Minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
 Bantuan Minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama :
s/d
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : s/d
6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal  Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjut Ya Tidak


BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 24

 Sistem Pendukung 
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain – lain
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- Halusinasi pendengaran

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 25

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Halusinasi pendengaran

Mahasiswa,

ERMIN
NIM. C03119008

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 26

 ANALISA DATA

MASALAH
N
DATA KEPERAWATA
O
N

1. Data Subjektif : Halusinasi

- klien mengatakan mendengar suara laki-laki yang mengatakan ingin pendengaran
membunuh anaknya

Data Objektif :
- klien tampak gelisah

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 27

 2.

Data Subjektif :

Data Objektif :

3. Data Subjektif :

Data Objektif :

POHON MASALAH

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 28

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA

Risiko mencederai diri, orangTUJUAN

lain dan lingkungan KRITERIA HASIL
effect
SP1P a. bina hubungan saling
Halusinasi 1. Identifikasi Halusinasi: Isi, percaya dengan klien
Pendengaran Frekuensi, waktu terjadi, b. membalas salam
Perubahan sensoripencetus,
situasi perseptual perasaan,
: halusinasi c. perawat ada kontak
Core problem
respon d. mata mau
e. menyebutkan nama
klien mau
mengutarakan
Isolasi sosial
2. jelaskan cara : menarik diri
mengontrol masalah yang di
a. hadapi
halusinasi dengan menghardik
Causa
b.
klien mampu
c. mengenal
halusinasinya
klien dapat
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN d. menyebutkan waktu
timbul halusinasi
1. Halusinasi Pendengaran
klien dapat
mengidentifikasi
kapan frekwensi,
3. latih cara mengontrol halusinasi sutuasi saat terjadi
dengan menghardik a. halusinasi
klien dapat
mengungkapkan
perasaan saat muncul
b. halusinasi

klien dapat
mengidentifikasi
4. masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan a.
tindakan yang
menghardik
dilakukan untuk
mengendalikan
halusinasi klien dapat
menunjukkan cara
yang di ajarkan untuk
mengontrol
halusinasinya

klien melaksanakan
cara yang telah dipilih
memutus
BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 29
 IMPEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No:

HARI & DIAGNOSA IMPLEMENTASI TINDAKAN EVALUASI

TGL /
KEPERAWATAN
JAM

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 31

Form II
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

I. Identitas Keluarga

Nama Kepala Keluarga :

Umur : Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 32

 Ya/ Tidak Jelaskan
Komponen (Siapa dan Kapan)
Kehilangan anggota keluarga/ orang yang dicintai
Masalah ekonomi dan pekerjaan/ menganggur/ PHK
Kehilangan harta benda/ barang berharga
Kehilangan anggota tubuh akibat trauma
Menderita penyakit menahun/ kronis: TBC, hipertensi,jantung,
ginjal,dll
Masalah pendidikan (tidak naik kelas/ putus sekolah/dll)
Penolakan/ kegagalan
Kekerasan dalam keluarga/ masyarakat (aniaya fisik/ psikologis/
seksual)
Tindakan criminal
Memiliki peran yang baru
Lain-lain: sebutkan……………………………………………….

II.

Kesimpulan Status Kesehatan Jiwa Keluarga adalah:

Sehat/ Risiko Masalah Psikososial/ Gangguan Jiwa
(coret yang tidak perlu)

III. Pemeriksaan Fisik:

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 33

IV. Pengkajian Keluarga:

1. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah,

yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)
2. Tipe Keluarga:
3. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
4. Perkembangan Keluarga:
a. Tahap Perkembangan Keluarga:
b. Pencapaian Tugas Perkembangan (*): 5. Struktur
Keluarga

a. Pola komunikasi keluarga:

b. Struktur peran keluarga:
c. Sistem Pendukung Keluarga:
6. Kondisi Lingkungan:
a. Karakteristik Rumah:
b. Karakteristik tetangga dan komunitas:
c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan lingkungan masyarakat:

8. Stress dan Mekanisme Koping Keluarga:

9. Nilai dan Keyakinan:

V. Tugas Kesehatan Keluarga

1. Kemampuan mengenal masalah kesehatan:
2. Kemampuanmengambil keputusan:
3. Kemampuan melakukan perawatan kesehatan:
4. Kemampuan melakukan modifikasi lingkungan:
5. Pemanfaatan fasilitas kesehatan:

7. Fungsi Keluarga:

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 34

BUKU PANDUAN CLINICLA PRACTICE II Page 35