Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA 2020/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :


NIK : 3524250210990001
Nama : Noviyanti Dwi Putri
NIM : 201803004
Tempat/Tanggal Lahir : Gresik, 12 November 1999
Angkatan/Semester : 2018/ 5
Jenjang/Prodi/Fakultas : D-3/ Fisioterapi/ Kesehatan
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Gresik
Angkatan : 2018
Semester :5
Nama Orang Tua/ Wali : Puji Suhartono
Pekerjaan Orang Tua/ Wali : Swasta

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar UKT/SPP
Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara
penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain yang berasal dari APBN/APBD
atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang
tidak benar

......................,............................................
Mengetahui, Hormat saya,
Ka. Prodi/Ka.Jur/Ka.Dept
Materai
6000

Noviyanti Dwi Putri


NIP. NIM. 201803004

Anda mungkin juga menyukai