PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No 05/VER/I/2020/RUMKIT

---------Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Nirma Farhani Viara Rizqi, dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah Waled, sehubungan dengan permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Kabupaten Cirebon
tanggal empat bulan September tahun dua ribu dua puluh, Nomor: 05/VER/I/2020/RUMKIT, yang di
tandatangani oleh Yulyanto Istyono,.SH, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 66070075, yang di
serahkan oleh Marzuki, pangkat Aipda, NRP77060689, maka pada hari Jumat tanggal empat bulan
September tahun dua ribu dua puluh, pukul empat Waktu Indonesia Bagian Barat, di Rumah Sakit Umum
Daerah Waled, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban, yang menurut surat tersebut:----------------
Nama : Umar Bin Kardi--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : Cirebon, 13 Agustus 1988.-----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta-------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Blok Genggong Rt.002 Rw.004 Desa Ciledug Lor Kec. Ciledug Kab.
Cirebon-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kesadaran:sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari skala lima
belas).------------------------------Tanda
vital:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a.Tekanan darah:seratus per tujuh puluh millimeter air raksa (normal).----------------------------------
b.Nadi: seratus kali per menit (normal).---------------------------------------------------------------------------
c.Pernafasan:dua puluh satu kali per menit (normal).---------------------------------------------------------
d.Suhu:tiga puluh enam koma dua derajat selsius (normal).-------------------------------------------------
e.Berat badan : enam puluh lima kilogram.-----------------------------------------------------------------------
f.Tinggi badan : seratus tujuh puluh sentimeter.---------------------------------------------------------------
g.Status gizi : cukup.---------------------------------------------------------------------------------------------------
1.2. Kepala: tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------
1.3. Leher:. tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------
1.4. Dada
:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jantun
g:bunyi jantung normal.---------------------------------------------------------------------------------------
-Paru:bentuk, gerak dan suara pernafasan paru-paru kanan sama dengan paru-paru kiri, suara
nafas tambahan tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------------
1.5. Punggung:tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------------------------
1.6. Perut :perabaan datar, bising usus normal, tidak tampak kelainan.---------------------------------------
1.7. Lengan dan tangan:tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------
1.8. Tungkai dan kaki:tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------------
-Lutut : terdapat tiga buah luka lecet tepat pada garis tengah kearah luar, bentuk tidak beraturan,
dengan masing-masing ukuran luka dua sentimeter kali dua sentimeter, nyeri pada saat disentuh,
warna kemerahan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. PENATALAKSANAAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada korban di lakukan perawatan luka. Diberikan obat minum anti radang dan anti nyeri.--------------
III. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
-------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki, berumur sekitar tiga puluh dua
tahun, berat badan enam puluh lima kilogram, tinggi badan seratus tujuh puluh sentimeter, status gizi
cukup, dalam keadaan sadar.----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------Pada pemeriksaan terdapat tiga buah luka lecet tepat pada garis tengah kearah luar, bentuk tidak
beraturan, dengan masing-masing ukuran luka dua sentimeter kali dua sentimeter, nyeri pada saat
disentuh, warna kemerahan, akibat trauma. Luka tersebut tidak menimbulkan halangan pada
pekerjaannya sebagai wiraswasta.----------------------------------------------------------------------------------------------
-------Pada korban di lakukan perawatan luka. Diberikan obat minum anti radang dan anti nyeri.--------------

1
-------Pada pukul lima Waktu Indonesia bagian Barat. Atas izin dokter korban diperbolehkan pulang.--------
-------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Nirna Farhani Viara Rizqi.,SpF

SIP……………………………..

2
Lampiran