PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com
45187

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No : 02/VER/I/2020/RUMKIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr Nirma Farhani Viara Rizqi dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah Waled Kabupaten Cirebon, sehubungan dengan permintaan tertulis dari Kepolisian (
sesuai Kop permintaan SPV), tanggal tiga bulan September tahun dua ribu dua puluh, nomor
02/VER/I/2020/RUMKIT, yang di tandatangani oleh Ari Adryanto pangkat Bripda polisi, NRP
80054698, yang di serahkan oleh Ari Ardyanto, pangkat Bripda, NRP 80054698, maka pada hari
Kamis tanggal tiga bulan September tahun dua ribu dua puluh, pukul satu lewat tiga puluh dini hari
Waktu Indonesia Bagian Barat, di Rumah Sakit Umum Daerah Waled Kabupaten Cirebon, telah
melakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut surat tersebut:--------------------------------
Nama : Kardi--------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-Laki---------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ tgl lahir : Cirebon, 5 April 1942-----------------------------------------------------------------
Pekerjan : Wiraswasta-----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun tiga, RT/06 RW/02 Kecematan Cibogo Waled Kabupaten
Cirebon---------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR ------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Tutup/bungkus mayat dari luar ke dalam: Kantong jenazah--------------------------------------------
B. Benda di samping mayat/menempel pada mayat: tidak ada.-------------------------------------------
C. Perhiasan yang di pakai mayat: tidak ada.------------------------------------------------------------------
D. Kaku mayat terdapat pada rahang, belum lengkap, sukar di lawan.--------------------------------
Lebam mayat terdapat pada punggung, hilang pada penekanan, warna merah keunguan----
Pada perut kanan bawah belum tampak warna biru kehijauan.---------------------------------------
E. Mayat adalah seorang laki-laki berumur sekitar tujuh puluh delapan tahun, ras mongoloid
warna kulit sawo matang, gizi cukup, zakar di sunat, panjang badan seratus enam puluh
dua sentimeter, berat badan enam puluh dua kilogram.-------------------------------------------------
F. Mayat menggunakan pakaian: Kaos lengan pendek tanpa krah warna hitam, pada bagian
depan terdapat sebuah gambar bertuliskan MCR. Celana pendek berbahan jins dengan
empat saku bagian depan, terdapat uang tujuh puluh ribu rupiah pada saku kanan atas,
terdiri atas satu buah lima puluh ribuan, dan satu buah dua puluh ribuan, dan dua saku
bagian belakang.---------------------------------------------------------------------------------------------------
G. Identifikasi khusus:tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
H. Rambut kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut kepala warna hitam beruban, tidak mudah di cabut, tumbuh lurus, panjang
rata-rata lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------
b. Alis mata warna hitam beruban, tidak mudah di cabut, tumbuh tipis, panjang rata-rata
nol koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------
I. Kepala bentuk simetris.-------------------------------------------------------------------------------------------
Mata kanan dan kiri tertutup-------------------------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat-----------------------------------------------------------------
Selaput bola mata kanan dan kiri bening.------------------------------------------------------------------
Tirai mata kanan dan kiri berwarna kuning------------------------------------------------------------------
Teleng mata kanan dan kiri bentuk bulat, diameter kanan dan kiri nol koma lima sentimeter--
Hidung bentuk pesek, lubang kanan dan kiri tidak tampak kelainan.---------------------------------
Telinga bentuk tidak simetris ,dari lubang kiri keluar cairan warna kemerahan.-------------------
Mulut tertutup -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir warna pucat, tebal bibir atas dan bawah satu sentimeter.----------------------------------------
Lidah tergigit dan pucat.------------------------------------------------------------------------------------------
Gigi ompong tampak gusi pucat.-------------------------------------------------------------------------------
J. Dari lubang kemaluan tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------
Dari lubang dubur tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------
1
 K. Luka-luka:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala - leher-------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada kepala bagian kiri, lima belas sentimeter dari garis tengah, satu sentimeter
dibawah lubang telinga, terdapat luka terbuka ukuran empat sentimeter kali satu
sentimeter kedalaman satu sentimeter, tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan
dasar tulang, warna kemerahan, arah tegak lurus.--------------------------------------------------
2. Pada telinga kiri terdapat luka terbuka, ukuran enam sentimeter kali tiga sentimeter
kedalaman satu sentimeter, tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar tulang,
warna kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Lengan dan tangan kanan--------------------------------------------------------------------------------
Pada bahu terdapat dua buah luka terbuka:----------------------------------------------------------
1. Sepuluh sentimeter dari garis tengah satu sentimeter dari puncak bahu ukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter, kedalaman nol koma sentimeter.-------------------------------
2. Delapan sentimeter dari garis tengah, satu sentimeter dari puncak bahu ukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter, kedalaman nol koma empat sentimeter.----------------------
tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar jaringan bawah kulit, warna
kemerahan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada bahu, lima belas sentimeter dari garis tengah, tepat pada puncak bahu,
terdapat luka lecet dengan ukuran dua belas sentimeter kali empat sentimeter, tampak
resapan darah warna kemerahan.------------------------------------------------------------------------
4. Pada punggung tangan tepat pada garis tengah, empat sentimeter dibawah
pergelangan tangan terdapat luka terbuka dengan ukuran enam sentimeter kali enam
sentimeter, kedalaman nol koma tiga sentimeter, tepi tidak rata, terdapat jembatan
jaringan, dasar tulang, warna kemerahan.-------------------------------------------------------------
c. Tungkai dan Kaki Kanan -----------------------------------------------------------------------------------
1. Pada lutut tepat pada garis tengah terdapat luka terbuka ukuran empat sentimeter
kali satu sentimeter, kedalaman nol koma tiga sentimeter, tepi rata, tidak terdapat
jembatan jaringan, dasar tulang warna kemerahan.-------------------------------------
2. Pada tungkai bawah, tepat pada garis tengah kearah dalam sebelas sentimeter
dibawah lutut, terdapat luka terbuka ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter,
kedalaman nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar
jaringan bawah kulit, warna kemerahan.-------------------------------------------
d. Tungkai dan kaki kiri.----------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada lutut kiri, tepat pada garis tengah, terdapat luka terbuka ukuran empat
sentimeter kali dua sentimeter kedalaman satu sentimeter, tepi tidak rata, terdapat
jembatan jaringan, dasar tulang, warna kemerahan.------------------------------------------------
2. Pada tungkai bawah kiri tepat pada garis tengah kearah dalam, delapan sentimeter
dibawah lutut, terdapat luka terbuka ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter,
kedalaman satu sentimeter, tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar tulang,
warna kemerahan.--------------------------------------------------------------------------------------------
II. KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--Telah di lakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang laki-laki, berumur sekitar tujuh
puluh delapan tahun , ras mongoloid, warna kulit sawo matang, gizi cukup, zakar sunat, panjang
badan seratus enam puluh dua sentimeter, berat badan enam puluh dua kilogram.------------------
--Terdapat luka terbuka pada : Pada kepala bagian kiri, telinga sisi kiri, bahu dan pergelangan
tangan kanan, lutut kanan dan kiri, tungkai bawah kiri.akibat trauma tumpul.---------------------------
--Terdapat luka terbuka pada : lutut kanan akibat trauma tajam.-------------------------------------------
-- Dari telinga kiri keluar cairan berwarna kemerahan----------------------------------------------------------
--Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937--------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr Nirma Farhani V R.,Sp.F

2
3