NAMA : SURIYANI S.

LAME

NIM : 16.01.024

Instrumen Penelitian
Kuisioner Penelitian Faktor yang berhubungan dengan pemberian ASI
eksklusif pada ibu yang mempunyai bayi 7-12 bulan di wilayah kerja
puskesmas mungkajang kota palopo tahun 2018.
Kode responden (di isi oleh peneliti)

A. Data umum
Petunjuk pengisian :
Isilah titik-titik dibawah ini dengan berilah tanda ceklist (√) pada kolom yang
sesuai dengan pilihan anda.

Kode Responden :.........................................

Nama : ........................................

Umur : ........................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan : SD SMP SMA D3 S1

Pekerjaan : ........................................

B. Pengetahuan
Petunjuk: Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang benar!
1. Menurut ibu, pengertian ASI Eksklusif adalah ?
a. Pemberian ASI tanpa makanan/minuman lain, diberikan pada bayi 0-6
bulan
 b. Pemberian ASI tanpa makanan/minuman lain, diberikan pada bayi 0-3
bulan
c. Pemberian hanya ASI segera setelah bayi lahir
d. Pemberian ASI pada bayi mulai 0-2 tahun

2. Kapan ibu pertama kali menyusui bayi ?

a. 30 menit setelah bayi lahir
b. 1 jam setelah bayi lahir
c. Segera setelah bayi lahir
d. 24jam setelah bayi lahir
3. Apa yang ibu lakukan sewaktu ASI yang pertama keluar berwarna
kekuningan ?
a. Dibuang
b. Disimpan
c. Diberikan pada bayi dengan disusui langsung
d. Tidak tahu
4. Menurut ibu, manakah yang tidak termasuk manfaat ASI eksklusif bagi
bayi ?
a. Bayi tidak mudah terserang penyakit
b. Meningkatkan kecerdasan
c. Meningkatkan jalinan kasih sayang
d. Bayi cepat menjai gemuk
5. Manakah yang tidak termasuk manfaat ASI eksklusif ibu ?
a. Mencegah terjadinya pendarahan setelah persalinan
b. Dapat menjarangkan kehamilan
c. Hubungan ibu sudah erat dan akrab dengan bayi
d. Lebih cepat langsing setelah melahirkan

6. Berapa kali sebaiknya ibu menyusui bayi dalam 24jam ?

a. 3-4 kali sehari
 b. 4-5 kali sehari
c. 6-8 kali sehari
d. Setiap saat tanpa jadwal
7. Selain menyusui langsung pada bayi, apa yang ibu lakukan agar
pemberian ASI eksklusif tetap berjalan selama ibu bekerja ?
a. Memeras ASI sebelum berangkat dan saat bekerja
b. Memberiakan air putih
c. Memberikan susu formula
d. Tidak tahu
8. Manfaat pemberian ASI eksklusi adalah ?
a. Mencegah penyakit untuk pertumbuhan dan kecerdasan serta dapat
menambah erat hubungan batin antara ibu dan anak
b. Dapat mencegah penyakit untuk pertumbuhan kecerdasan
c. Menambah erat hubungan batin antara ibu dan anak
d. Tidak tahu
9. Kapan ibu mulai memberikan makanan tambahan pada bayi ?
a. Saat bayi baru lahir
b. Saat bayi berumur 4-5 bulan
c. Saat bayi berumur diatas 6 bulan
d. Tidak tahu

10. Menurut ibu, faktor keberhasilan dalam menyusui bayi adalah ?

a. Menyusui disesuaikan dengan kesempatan dan kebutuhan bayi
b. Menyusui secara dini dengan posisi benar , teratur sampai bayi
berumur 4 bulan (eksklusif)
c. Menyusui secara dini dengan posisi benar, teratur sampai bayi berumur
6 bulan (eksklusif)
d. Tidak tahu
C. Pemberian ASI Eksklusif
Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah
disediakan!
 Pertanyaan Ya Tidak
Apakah ibu memberikan ASI pada bayi berusia 0-6 bulan tanpa
makanan tambahan dan cairan.

D. Dukungan Keluarga
Petunjuk: Berilah tanda check list (√) pada salah kolom yang telah disediakan
sesuai dengan pilihan anda!

Keterangan pilihan :

SS : Sangat Setuju

S : Setuju

KS : Kurang Setuju

TS : Tidak Setuju

STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S KS TS STS
1 Keluarga memberi tahu pada ibu bahwa
bayi usia 0-6 bulan hanya diberikan ASI
saja tanpa boleh makanan lain seperti
pisang, susu formula, atau nasi lembek.
2 Keluarga juga mencari informasi dari luar
(seperti buku, majalah, iklan dan lain-lain)
tentang cara memberi ASI Eksklusif kepada
bayi.
3 Keluarga ikut mendampingi ibu konsultasi
kepetugas kesehatan untuk memperoleh
 informasi tentang ASI Eksklusif.
4 Keluarga menemani ibu menyusui pada
waktu luang.
5 Keluarga member semangat untuk tidak
takut menyusui apabila bentuk fisik
menjadi berubah.
6 Selama memberi ASI Eksklusif pada bayi,
ibu mendapat pujian dari keluarga.
7 Keluarga menyediakan makanan baergizi
bagi ibu selama memberi ASI.
8 Keluarga membantu ibu melakukan tugas-
tugas rumah tangga (memasak, mencuci
pakaian) selama masa menyusui.
9 Keluarga membantu ibu dalam merawat
bayi selama masa menyusui (0-6) bulan.
10 Keluarga mendengarkan keluhan-keluhan
yang ibu sampaikan selama memberi ASI
Eksklusif.