Nomor : 04/PPDS/IV/2020 Tangerang 31 Maret 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Dana Kepada Yth.:
Wali Kota
Cq.Biro Kesra
Di -
Tangerang

Dengan Hormat:

Dengan Mengharapkan Ridho Allah SWT, serta salam dan shalawat senantiasa
dilimpahkan kepada Junjungan Kita Nabi Muhammad SAW. Salam sejahtera kami ucapkan
kepada Bapak semoga dalam lindungan Allah SWT, serta selalu diberikan kekuatan oleh-
Nya dalam melaksanakan tugas kesehariannya. Amin Yaa Robbal ‘Alamin.
Selanjutnya kami Pengelola Lembaga pendikan Agama dan keagamaan yaitu Pondok
Pesantren Darussalam. Akan melaksanakan pembangunan ruang kelas mengingat semakin
bertambahnya santri Pondok Pesantren Darussalam yang mengenyam pendidikan agama
tersebut.
Kami Pengelola Pondok Pesantren Darussalam mengajukan proposal ini kepada
Yth.Wali Kota Tangerang Cq.Biro Kesra Kota Tangerang untuk membantu baik secara
finansial maupun material untuk pelaksaan pembangunan diatas.
Adapun kelengkapan sbb
 Proposal Lengkap ditandatangani Intansi terkait
 Akte notaris
 Izin oprasional
 SK MenHumKam (Bagi yang ada)
 Photo kegiatan Pengajian/KBM.
 Photo Lokasi Lahan/Lokasi Rehab
 Surat keterangan domisili dari desa/Lurah
 Surat pernyataan tidak Duplikasi
 Photo Copy Ktp Pengurus ( Pemohon)
 Poto Copy Rekening Lembaga/Yayasan
Demikian proposal ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami
mengucapkan rasa hormat dan terima kasih.

Pengasuh Pesantren Darussalam Sekretaris

KH.MAS’UD SOLEH KH.AHMAD BAHRUL HIKAM

Mengetahui Mengetahui
Camat Batuceper Lurah Poris Jaya

RAHMAT HENDRAWIJAYA,S.Sos,M.Si. BUDI PERMANA, S.IP,M.Si

1.LATAR BELAKANG
Pondok Pesantren merupakan salah satu sarana untak pengembangan ilmu Agama,
dalam pengembangan ilmu agama juga memerlukan sarana dan prasarana yang
menunjang, hal itu merupakan tanggung jawab kita semua selaku muslim. Oleh
karena itu kami berusaha bagaimana agar masyarakat kami bisa terketuk hatinya
mengupayakan memberikan sumbangan baik harta, tenaga maupun pemikirannya
untuk kepentingan sarana pendidikan guna mendekatkan diri kepada sang Khalik
yaitu Allah SWT.

Di pondok pesantren itu pula lah akan berjalan suatu proses pendidikan pola pikir
religius yang membimbing umat manusia ke arah yang berfikir positif. Pada
akhirnya apa yang dikerjakan semata-mata karena Allah (ikhlas).

Pembangunan ini diajukan karena tidak adanya gedung/sarana dan prasarana yang
ada belum rampung pembangunannya.

Maka dari itu, kami mengetuk hati semua pihak, supaya dapat berlomba-lomba
dalam mancari keridhoan Allah SWT. Karena semua itu adalah kewajiban kita
semua.

2.MAKSUD DAN TUJUAN

a. Untuk meningkatkan kualitas pendidikan keagamaan pada Pondok Pesantren

hususnya sarana dan Prasarana pendukung kegiatan Belajar Mengajar.
b. Memberikan motivasi bagi Siswa, dalam menimba ilmu guna membekali diri untuk
terjun dalam menghadapi masa depan.
c. Meningkatkan pelayanan kepada peserta didik
d. Memberikan sarana yang layak untuk kegiatan pengajian/KBM.
3.RENCANA ANGGARAN BIAYA (Terlampir)
4.RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
Rencana Pelaksanaan Kegiatannya untuk Pondok Pesantren Darussalam Yaitu setelah
dana kami terima dan akan segera dilaksanakan melanjutkan pembangunan di Pondok
Pesantren Darussalam.
 5.PROFIL LEMBAGA PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Nama : Pondok Pesantren Darussalam
Alamat : Jl.Maulana Hasanudin.Gang Pesantren Darussalam,
Rt.002/002 Kel.Poris Jaya, Kec.Batuceper, Kota
Tangerang.
Tahun Berdiri : 1977
Status Tanah : Milik pribadi
Penyelenggara : Pribadi
Sarana dan Prasarana
Gedung : Milik Sendiri/ belum rampung
Majlis Taklim : 1 Buah
Musholla :1
Ruang Kelas :6
Jumlah Santri :
Laki-Laki Perempuan Jumlah
Jumlah 138 120 158
6.SUSUNAN PENGURUS PONDOK PESANTREN DARUSSALAM

Pembina : Kementerian Agama Kota Tangerang

Kasi Pekapontren
Penasehat : Tokoh Masyarakat
Penanggungjawab : Camat Batuceper
Lurah Batuceper
Ketua : KH.Mas’ud Soleh
Sekretaris : Kh.Ahmad Bahrul Hikam
Bendahara : Siti Choirunnisa
Anggota : Dewan ustadz.

7.PENUTUP

Demikianlah proposal yang dapat kami sampaikan, mudah-mudahan dengan idzin

dan Ridho-Nya Allah. Panitia Pembangunan Pondok Pesantren Darussalam dapat
terlaksana dan terselesaikan sesuai dengan apa yang kita harapkan bersama.
Kami Panitia pembangunan mengharapkan do’a dan keikhlasan dan donatur
muslimin wal muslimat untuk menginfaqkan shadaqoh di jalan Allah, semoga apa
yang diberikan kepada kami dibalas oleh Allah SWT, yang berlipat ganda. Amin
Yaa Rabbal ,alamien.

Pengasuh Pondok Pesantren

Darussalam Sekretaris

KH.Mas’ud Soleh Kh.Ahmad Bahrul Hikam

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)
A.Belanja Barang

Nama/Jenis Harga Satuan Jumlah

Volume Satuan
Barang (Rp) (Rp)
1 Pasir 2 Truk 1300.000 2.600.000
2 Bata 1.000 Buah 1.000 1.000.000
3 Batu belah/split 15 Col 210.000 3.150.000
4 Semen 50 Sak 85,000 4.250.000
5 Bambu 10 batang 25000 250.000
6 Kayu Kaso 100 batang 40,000 4.000.000
7 Paku 5,7,10 10 Kg 25.000 250,000
8 Kusen dan pintu 3 Ruang 7000,000 21,000,000
9 Herbel 5 kubik 750,000 3.750.000
10 Besi 50 Batang 100.000 5.000.000
11 Ralling tangga. 1 set Set 4.000.000 20.000.000
12 Bondex dan 100 Meter 220.000 7.500.000
Wiremesh
13 Cat Dinding 02 Galon 800.000 1.000.000

14 Gordyn 3 Set 500.000 3.000.000

15 Genteng 6000 buah 2000 12.000.000

16 Kipas angin baling2 2 buah 1.000.000 2.000.000

besar
17 Keramik 100 meter 95.000 7.500.000

18 Ember 10 buah 10.000 100.000

19 Gypsum 50 meter 40.000 2.000.000

20 Cat besi dan cat 10 Kg 100.000 1.000.000

kayu
JUMLAH Rp.101.350.000
Seratus Satu
Juta Tiga Ratus
Lima puluh ribu
rupiah.
B. Biaya/Upah kerja/jasa
NO Uraian Volume Satuan Harga satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
1 Upah Tukang 2 40 Hari 170.000 9.000.000
2 Upah Kenek 4 40 Hari 120.000 6.000,000
Jumlah 15.000.000

1. Jumlah pembelian barang : Rp. 101.350.000

2 Jumlah biaya upah : Rp. 15.000.000
- Jumlah 1 dan 2 : Rp 116.350.000

Bendahara

Siti Choirun Nisa

-

Pimpinan Ponpes Darussalam Sekretaris

KH.Mas’ud Soleh KH.Ahmad Bahrul Hikam

.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan dibawah Ini:

Nama : KH.Mas’ud Soleh
Jabatan : Pengasuh Pesantren Darussalam
Lembaga : Pondok Pesantren Darussalam.
Alamat : Jl.Maulana Hasanudin.Gang Pesantren , RT 02. RW 02.Kel
Poris Jaya kec: Batuceper kota Tangerang Banten.

Dengan Ini menyatakan Bahwa saya/Kami tidak akan melakukan duplikasi surat
pertanggung jawaban (SPJ) pada saat menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Kota
Tangerang, dengan bantuan yang kami dapatkan dari pihak Manapun
Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya,dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.
Pimpinan Pondok Pesantren Darussalam

KH.Mas’ud Soleh
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan dibawah Ini:

Nama : Kh.Mas’ud Soleh
Jabatan : Pimpinan Pesantren
Lembaga : Pondok Pesantren Darussalam
Alamat : Jl.Maulana Hasanudin, Gang Pesantren Darussalam RT:02
RW:02.Kel:Poris Jaya Kec: Batuceper. Kota Tangerang
Banten.

Dengan Ini menyatakan Bahwa saya/Kami Atas Nama Lembaga Pondok Pesantren
Darussalam pada tahun sebelumnya tidak pernah mendapatkan bantuan dari pemerintah Kota
Tangerang. Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya,dalam keaadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pimpinan Pondok Pesantren

Darussalam

KH.Mas’ud Soleh
 PERMOHONAN
BANTUAN DANA HIBAH

GEDUNG PESANTREN
DARUSSALAM

Alamat:
Jl.Maulana Hasanudin Gang Pesantren, RT:02 RW:02 Kel:Poris Jaya
Kec:Batuceper Kota Tangerang Banten.
Poto COPY KTP PENGURUS

Ktp pimpinan

Ktp.Sekretaris

Ktp.Bendahara
Poto kbm( Kegiatan Belajar dan Mengajar
Poto lahan Pembangunan atau Gedung yang Rusak
DOMISILI SESUAI FORMAT WILAYAH MASING2