“KASUS RETENTIO PLASENTA & KASUS ASFIKSIA”

- DOKUMENTASI KEPERAWATAN –

Dosen Pengampu :
Ns. Monalisa, S.Kep., M.Kep

DisusunOleh
KELOMPOK 1 :
1. Sherli Arianti ( PO71200190001 )
2. Venika Marsela Barus ( PO71200190003)
3. Lilik Muyasaroh ( PO71200190005 )
4. Dewi Lasriana Simornagkir ( PO71200190007 )
5. Sri Karina ( PO71200190009 )
6. Putri Risnauli Br. Tamba ( PO71200190011 )
7. Rizki Amanda ( PO71200190013 )
8. Andrian Velly ( PO71200190015 )
9. Ayu Wulandari ( PO71200190017 )

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

PRODI D-III KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/ 2021
 Kasus Retentio Plasenta

Ibu S umur 34 tahun P5A0 datang ke Rumah Sakit Pukul 09.00 wib berdasarkan rujukan
Puskesmas Mangurai dengan keadaan plasenta belum lepas (melekat pada desidua
endometrium) dan ibu mengalami perdarahan banyak. Pasien di rujuk dengan satu jalur
infuse RL di tangan sebelah kiri pasien. Kesadaran komposmentis, Ibu mengeluh tubuhnya
lemas, kepala pusing. Pada saat dilakukan pengkajian tidak ada tanda-tanda pelepasan
plasenta, tinggi fundus sepusat. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 100 kali/ menit, Respirasi
22 kali per menit, suhu 37o C. Pada pukul 9.05 WIB Ibu di beri suntikan oksitosin 10 UI
intramuskular dan tindakan penegangan tali pusat terkendali. Pukul 9.30 kondisi ibu semakin
memburuk TD 70/ 54 mmHg, nadi radialis sinistra 120 kali/ menit dengan pengisian lemah,
respiras 24 kali per menit, dan suhu 36,5 oC CRT > 2 detik, tinggi fundus sepusat, tali pusat
memanjang/ menjulur sebagian, ostium uteri terbuka, plasenta terlepas sebagian.
Pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan hemoglobin 9,3 g/dl, hematokrit 27%, trombosit
120.000 mm3, pemeriksaan koagulasi normal.

Format Pengkajian:

I. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 34 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanga
7. Golongan Darah : -
8. No Registrasi : 123456
9. Alamat : Jalan Melati. No 12
10. Status : Kawin
11. Diagnosa Medis :

II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. T
Umur : 40 Tahun
Hubungan dengan pasien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jalan Melati. No 12

III. Keluhan Utama

Ibu mengeluh tubuhnya lemas, kepala pusing.

IV. Riwayat kesehatan

keadaan plasenta belum lepas (melekat pada desidua endometrium) dan ibu
mengalami perdarahan banyak.

V. Pemeriksaaan fisik
Tekanan darah 90/60 mmHg,
nadi 100 kali/ menit,
Respirasi 22 kali per menit
suhu 37o C

kondisi ibu semakin memburuk

TD 70/ 54 mmHg,
nadi radialis sinistra 120 kali/ menit dengan pengisian lemah,
respiras 24 kali per menit,
suhu 36,5oC CRT > 2 detik,
Pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan hemoglobin 9,3 g/dl,
hematokrit 27%,
trombosit 120.000 mm3,
pemeriksaan koagulasi normal.
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Perdarahan Resiko Syok
- ibu mengalami perdarahan
banyak
- Ibu mengeluh tubuhnya lemas,
kepala pusing.
DO:
- Hemoglobin 9,3 g/dl
- Hematokrit 27%
- Trombsit 120.000 mm3
2. DS: Efek Prosedur Invasif Resiko Infeksi
- ibu mengalami perdarahan
banyak
- Ibu mengeluh tubuhnya lemas,
kepala pusing.
- berdasarkan rujukan Puskesmas
Mangurai dengan keadaan
plasenta belum lepas
DO:
- Pada saat dilakukan pengkajian
tidak ada tanda-tanda pelepasan
plasenta, tinggi fundus sepusat
- plasenta terlepas sebagian
- keadaan plasenta belum lepas
(melekat pada desidua
endometrium)

Diagnosis Keperawatan :

1. Resiko Syok berhubungan dengan Perdarahan ditandai deganibu mengalami

perdarahan banyak, Ibu mengeluh tubuhnya lemas, kepala pusing, Hemoglobin 9,3
g/dl, Hematokrit 27%,Trombsit 120.000 mm3
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif ditandai dengan ibu
mengalami perdarahan banyak, Ibu mengeluh tubuhnya lemas, kepala pusing,
berdasarkan rujukan Puskesmas Mangurai dengan keadaan plasenta belum lepas,Pada
saat dilakukan pengkajian tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta, tinggi fundus
sepusat, plasenta terlepas sebagian, keadaan plasenta belum lepas (melekat pada
desidua endometrium)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. S
Usia : 34 Tahun
No Diagnosa keperawatan Tujuan / kriteria hasil Intervensi
1. Resiko Syok berhubungan Dengan dilakukan intervensi  Monitor suhu
dengan Perdarahan ditandai
keperawatan selama 1x24 dan pernapasan
degan ibu mengalami
perdarahan banyak, Ibu jam diharapkan :
mengeluh tubuhnya lemas,  Monitor
 Nadi dalam batas
kepala pusing, Hemoglobin 9,3 tekanan nadi
g/dl, Hematokrit 27%,Trombsit yang diharapkan
120.000 mm3
 Monitor input
 Irama jantung dalam
dan output
batas yang
diharapkan  Monitor tanda
awal syok
 Frekuensi nafas
dalam batas yang  Berikan cairan
diharapkan IV atau oral
yang tepat
 Irama pernapasan
dalam batas yang
diharapkan

2. Resiko Infeksi berhubungan Dengan dilakukan intervensi  monitor

dengan efek prosedur invasif
keperawatan selama 1x24 perawatan
jam diharapkan: persalinan
 Tidak ada tanda
 monitor
tanda infeksi
perawatan luka
 Tidak adanya lesi
pada kulit
 Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S

Usia : 34 Tahun
No Diagnosa Keperawatan Implemestasi Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
1. Resiko Syok berhubungan dengan  Memonitor suhu S : Klien mengatakan
Perdarahan ditandai degan ibu
mengalami perdarahan banyak, dan pernapasan tidak lemas dan pusing
Ibu mengeluh tubuhnya lemas, lagi
kepala pusing, Hemoglobin 9,3  Memonitor
g/dl, Hematokrit 27%,Trombsit O: Klien tidak mengalami
120.000 mm3 tekanan nadi
perdarahan, TTV Normal,
 Memonitor input Hasil cek darah Normal
dan output  TD : 120/80
mmHg
 Memonitor tanda
awal syok  N : 80x/I

 Memberikan  RR : 20x/I
cairan IV atau
 S : 36,50c
oral yang tepat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan
2. Resiko Infeksi berhubungan  Memonitor S: Klien masih merasakan
dengan efek prosedur invasif
perawatan plasenta terlepas
ditandai dengan ibu mengalami
perdarahan banyak, Ibu mengeluh persalinan sebagian
tubuhnya lemas, kepala pusing,
berdasarkan rujukan Puskesmas O: Plasenta masih
 Memonitor
Mangurai dengan keadaan melekat pada desidua
plasenta belum lepas,Pada saat perawatan luka
dilakukan pengkajian tidak ada endometrium
tanda-tanda pelepasan plasenta, A: Masalah belum
tinggi fundus sepusat, plasenta
terlepas sebagian, keadaan teratasi
plasenta belum lepas (melekat P: Intervensi dilanjutkan
pada desidua endometrium)
 KASUS ASFIKSIA

Seorang bayi perempuan lahir 60 menit yang lalu di rawat di ruang Perinatologi. Riwayat
kehamilan Ibu G2 P1 A0 dengan usia kehamilan 33-34 minggu, Ante Natal Care (ANC) tidak
teratur, selama kehamilan melakukan ANC tiga kali ke Bidan. Tidak ada masalah selama
kehamilan, Ibu mendapat tablet Fe dan Vitamin. Bayi lahir tidak langsung menangis.
APGAR Score 4-6, berat badan lahir 2100 gram, Panjang Badan 40 cm. Dilakukan
pembersihan jalan nafas, pemberian oksigen tambahan, rangsang taktil, dan pencegahan
hipotermia (Bayi dalam inkubator), telapak tangan dan kaki tampak kebiruan. Setelah 30
menit dilakukan Resusitasi bayi di rawat di ruang Perinatologi. Berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik terlihat ekstremitas sedikit fleksi, nafas spontan(+) inadekuat, frekuensi
nadi 150 kali/ menit regular, frekuensi nafas 68kali/ menit, retraksi (+) epigastrial, suara nafas
auskultasi vesikuler +/+. Abdomen bising usus (+), perkusi timpani, alat kelamin labium
major belum menutupi labium minora. Kebutuhan AS/ PASI 12 cc/ 2 jam. Pemeriksaan
penunjang Hb 7,4 gr%, hematokrit 20,7%, eritrosit 2,04 juta/ mm 3, leukosit 4500 / mm3,
trombosit 112.000 mm3, GDS 95 mg/ dL, CRT <2 detik. Terapi CPAPPEEPS, IVFD D5%
100 cc + Ca Glukosa 6 cc ( 6 tetes/ menit), Aminofilin 16 mg selanjutnya 6 mg dalam
Dextrose 5%/ 8 jam, Vitamin K 1 mg (i.m), inj,Gentamicyn tetes mata. Diagnosis Asfiksia
sedang + Respirasi Distress Syndrome
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama Bayi         :-
Umur                   : lahir 60 menit yang lalu
Jenis Kelamin      : Perempuan
Anak Ke                :-
Diagnosis Medis : Asfiksia sedang + Respirasi Distress Syndrome

2. Riwayat kesehatan
Bayi lahir tidak langsung menangis. APGAR Score 4-6, berat badan lahir 2100 gram,
Panjang Badan 40 cm. Dilakukan pembersihan jalan nafas, pemberian oksigen
tambahan, rangsang taktil, dan pencegahan hipotermia (Bayi dalam inkubator),
telapak tangan dan kaki tampak kebiruan. Setelah 30 menit dilakukan Resusitasi bayi
di rawat di ruang Perinatologi.
3. Pemeriksaan fisik
Penampilan umum
Tingkat kesadaran :
TTV (T, N, R, S) : nadi 150x/menit, respirasi 68x/menit,
BB/TB : 2100 gr/ 40cm
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik terlihat ekstremitas sedikit fleksi, nafas
spontan(+) inadekuat, frekuensi nadi 150 kali/ menit regular, frekuensi nafas 68kali/
menit, retraksi (+) epigastrial, suara nafas auskultasi vesikuler +/+. Abdomen bising
usus (+), perkusi timpani, alat kelamin labium major belum menutupi labium minora.
4. Pemeriksaan heat to heat
- Dada/Thorax : nafas spontan(+) inadekuat, frekuensi nafas 68kali/ menit retraksi (+)
epigastrial,suara nafas auskultasi vesikuler +/+.
- Abdomen : Abdomen bising usus (+), perkusi timpani
- Genitalia : Alat kelamin labium major belum menutupi labium minora.
5. Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 7,4 gr%
- Hematokrit : 20,7%
- Eritrosit : 2,04 juta/ mm3
- Leukosit : 4500 / mm3,
- Trombosit : 112.000 mm3
 - GDS : 95 mg/ Dl
CRT <2 detik
ANALISI DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1 Data Subyektif Perubahan membran Gangguan pertukaran
Data Objektif alveolus-kapiler gas
 telapak tangan dan kaki
tampak kebiruan.
 frekuensi nafas 68kali/
menit,
2 Data Subyektif Imanuritas neurologis Pola nafas tidak
Data Obyektif efektif
- Dilakukan pembersihan jalan
nafas, pemberian oksigen
tambahan.
- nafas spontan(+) inadekuat,
- Frekuensi Pernafasan : 68kali/
menit
- suara nafas auskultasi vesikuler
+/+.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. GANGGUAN PERTUKARAN GAS BERHUBUNGAN DENGAN PERUBAHAN

MEMBRAN ALVEOLUS-KAPILER
2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN IMANURITAS
NEUROLOGIS
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Kep Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Gangguan Setelah dilakukan - Pantau siturasi O2 - Mengetahui saturasi
Pertukaran Gas
tindakan keperawatan dengan oksimetri O2
Berhubungan
Dengan Perubahan selama 1x 24 - Pantau analisis gas - Mengetahui kadar O2
Membran
jam diharapkan darah dalam darah
Alveolus-Kapiler
pertukaran gas tertasi - Kaji frekuensi, dan - Mengetahui pola
kriteria hasil : kedalaman nafas nafas bayi
- Tidak ada gejala
sesak nafas
- Fungsi paru dalam
batas normal

2. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan - Auskultasi jalan nafas - Mengetahui pola
Efektif
tindakan keperawatan untuk adanya nafas dan adanya
Berhubungan
Dengan Imanuritas selama 1x 24 penurunan ventilasi penyumbatan pada
Neurologis
jam diharapkan pola - Kolaborasi dengan paru-paru
nafas yang efektif dokter untuk - Alat bantu nafas
kriteria hasil : pemeriksaan AGD membantu bayi
- Tidak ada bunyi dan pemakaian alat memenuhi O2
nafas tambahan bantu nafas sehingga pola nafas
- Frekuensi nafas efektif
normal
- Pasien
menunjukkan pola
nafas efektif
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA PASIEN :
UMUR : Lahir 60 menit yang lalu
NO. REGISTER :-

HARI/ JAM DIAGNOSIS IMPLEMENTASI CATATAN PE

TANGGAL KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
Minggu, 04 10.00 Gangguan Pertukaran - memantau siturasi O2 S : -
oktober Gas Berhubungan
dengan oksimetri O : pernafasan mulai
2020 Dengan Perubahan
Membran Alveolus- - memantau analisis gas terlihat normal
Kapiler
darah Rr : 20x Permenit
- melakukan pengkajian A : masalah teratasi
frekuensi, dan
sebagian
kedalaman nafas
P : intervensi
dilanjutkan

Minggu, 04 15.00 Pola Nafas Tidak - melakukan Auskultasi S :

oktober Efektif Berhubungan
jalan nafas untuk adanya O: pola nafas efektif
2020 Dengan Imanuritas
Neurologis penurunan ventilasi dan tidak memakai
- melakukan Kolaborasi alat bantu nafas
dengan dokter untuk A : masalah teratasi
pemeriksaan AGD dan P : intervensi
pemakaian alat bantu dihentikan
nafas