PT.

Centra Artha Prima Indonesia

Jln. Palagan Tentara Pelajar KM. 10 Perum Taman Palagan Asri 3 Ruko no. 8,
Sariharjo, Ngalik, Sleman, YogyakartaTlp: (0274) 283-2975; 081393489948; 081330724346
Email: centraarthaprima@gmail.com
www.centraahlik3.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Harap formulir pendaftaran berikut diisi dengan data yang benar, untuk memudahkan Admin
Kami melakukan konfirmasi ulang, baik via email maupun via telepon. Untuk alamat Kami
perlukan guna proses pengiriman sertifikat, atau alamat pengiriman sertifikat bisa juga
diberikan saat registrasi ulang pada hari pertama pelatihan. Pembayaran dilakukan dengan
no rek BRI 0247-01-000455-56-6 a.n PT. CENTRA ARTHA PRIMA INDONESIA diluar dari no rek di
atas kami tidak bertanggung jawab.

Nama Lengkap : Sutrisno

(TIDAK PAKAI GELAR)
Tempat Tanggal Lahir : Pauh
Jenis Pelatihan : K3 Umum
Rekomendasi Perusahaan : Tidak
Rencana DP Tanggal : 30 Agustus 2020
Rencana Nominal DP : Rp 4.000.000,00
Bank : Bank Bri
A/N : Sutrisno
Nomor Rekening : 0410-01-016816-50-5
Email : trisstriss00@gmail.com
Instagram : triss_udin
Facebook : Triss Sutrisno
No. Tlp (WA) : 081278498985
Pendidikan Akhir : Teknik Pertambangan S1
Alamat rumah : Komp Griya Purnawira Asri (GPA) Blok C 4 No.5 Rt/Rw: 087/014
Kel/Desa: Sukajadi, Kecamatan: Talang Kelapa, Kabupaten: banyuasin, Sumatera Selatan
Alamat Pengiriman Sertifikat: Komp Griya Purnawira Asri (GPA) Blok C 4 No.5 Rt/Rw: 087/014
Kel/Desa: Sukajadi, Kecamatan: Talang Kelapa, Kabupaten: banyuasin, Sumatera Selatan
 PT. Centra Artha Prima Indonesia
Jln. Palagan Tentara Pelajar KM. 10 Perum Taman Palagan Asri 3 Ruko no. 8,
Sariharjo, Ngalik, Sleman, YogyakartaTlp: (0274) 283-2975; 081393489948; 081330724346
Email: centraarthaprima@gmail.com
www.centraahlik3.com

Nama Perusahaan :........................................................................................................

.........................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan :........................................................................................................
........................................................................................................
No. Tlp. Perusahaan :........................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................…
Ukuran Kemeja : XL

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menuliskan data ini dengan sebenar-benarnya
dan dapat digunakan untuk keperluan administratif.
30 Agustus 2020

(Sutrisno)