SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Sri Sukarni

Tgl. Lahir : 09-08-1991
Alamat : Desa Negara Ratu, Natar, Lampung Selatan, Lampung.

Merupakan orangtua (ibu) atas nama pasien,

Nama lengkap : Doni Marlando

Tgl. Lahir : 24-10-2011
RM : 00581337
Alamat : Desa Negara Ratu, Natar, Lampung Selatan, Lampung.

Menyatakan bersedia dan tidak keberataan anak saya masuk dalam laporan kasus yang
dilakukan oleh dr. Exsa Hadibrata Sp.U, yang bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran saya sendiri tanpa tekanan maupun paksaan
darimanpun.

Bandar Lampung, 08 Januari 2019

Sri Sukarni