Lembar Penilaian Asesmen Praoprasi/Pasien rawat intensif/Kegawatdaruratan

Nama Pasien : Tn. P

Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2020

Anamnese terkait penyakit dan Riwayat penyakit lain :

Pasien datang ke IGD pada Sabtu 10/10/2020 dengan keluhan nyeri pada lengan kiri pasca
jatuh pada pagi harinya dari sepeda motor ke sisi kiri. Saat ini pasien mengeluhkan lengan atas tangan
kiri nyeri, sulit digerakkan, dan sedikit bengkak, dengan perabaan hangat normal seperti biasanya.
Tidak terdapat luka terbuka. Saat ini lengan kiri difiksasai dengan balut. Selain itu pasien saat ini
terdapat keluhan batuk. Batuk sudah dirasakan > 2 minggu, frekuensi jarang, bunyi grok-grok, keluar
dahak warna putih kental. Pasien menyangkal sering keringat malam hari dan sulit menaikan berat
badan. Sebelumnya pasien tidak ada riwayat pengobatan rutin terkait keluhan batuknya. Namun
pasien mengakui memiliki riwayat asma dengan frekuensi serangan sekitar 3x dalam setahun yang
diredakan dengan obat aminophilin yang dikonsumsi secara mandiri. Pasien tidak minum obat
kontroler asma. Pencetus serangan adalah saat terpapar debu, asap, atau suhu dingin. Pasien juga
memiliki Riwayat sesak napas yaitu saat terjadi respon terhadap pemberian obat paracetamol, ibu
profen, asam mefenamat, dan dexamethasone. Saat ini pasien sadar penuh, tidak demam, tidak sesak,
tidak sakit kepala, tidak mual muntah.

RPD :
• Riw. Hipertensi (-) RPK :
• Riw. DM (-) • Riw. Hipertensi (-)
• Riw. Asma (+) • Riw. DM (-)
• Riw. Penyakit jantung (-) • Riw. Asma (+)
• Riw. Penyakit paru (+) • Riw. Penyakit jantung (-)
• Riw. Operasi (-) Riw. Penyakit paru (-)
• Riw. Alergi (+) obat paracetamol,
Ibu profen, asam mefenamat,
dexamethason

Tanda Vital :
TD : 126/82 mmHg RR : 23 x/menit CRT : <2detik
Nadi :100 x/menit Suhu : 36,5oC Akral : Hangat

Evaluasi Airway
MOANS
• Mask seal : Hambatan area mulut (-)
• Obstruction/Obesity : Massa jalan napas (-), obese (-)
• Age : 58 tahun
• No teeth : Gigi tanggal (+) molar 3 kanan bawah
• Stiff lung : Riwayat penyakit paru (+)

LEMON
• Look externally : Massa pada leher (-)
• Examine : Buka mulut 4 jari +, TMD 8 cm
• Mallampati 3
• Obstruction (-)
• Neck mobility : Gerak leher bebas

Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Mesosefal
 Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Reflek cahaya +/+ isokor 3mm/3mm,
 Hidung : Nafas Cuping Hidung -/-, Discharge -/-
 Mulut : Mukosa basah, Sianosis (-)
 Telinga : Discharge -/-
 Leher : teraba benjolan -, nyeri tekan –
 Thorax : Simetris, Retraksi (-)
 Pulmo : SD Ves +/+, RBH +/+, RBK +/+, Wheezing -/-
 Cor : S1>S2, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Datar, Supel, BU (+) Normal, Timpani, Nyeri Tekan (-)
 Ekstremitas : Akral hangat +/++/+/+, Edema -/+/-/-, CRT <2dtk, ekstremitas sinistra terfiksasi
balut.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
o Hemoglobin : 13.8g/dL
o Leukosit : 11310 mm3 H
o Hematokrit : 40
o Eritrosit : 4.38 juta/mm3
o Trombosit : 236.000 mm3
o Basofil : 0.4
o Eosinofil : 1.1
o Batang : 0.6
o Segmen : 86.4
o Limfosit : 6.6
o Monosit : 4.9
o Neutrofil : 87.0 H

o GDS : 164
o PT : 10.3
o APTT : 31.9
o Ureum : 14.87
o Creatinin : 0.79
o SGOT : 18
o SGPT :8
o Na : 142
o K : 3.3
o Cl : 103

o IgG covid: non reaktif

o IgM covid non reaktif
EKG tgl 12/09/20 :

Sinus rithm
Terdapat gel. P dan kompleks qrs serta gel. T
Tidak adanya ST elevasi ataupun depresi

Radiologi:
Foto Thorax tgl 10/10/20
Cor:
- CTR <50%
- Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo:
- Corakan bronkovaskuler meningkat
- Tampak bercak pada lapangan tengah pulmo kanan
Kesan :
- Cor tak membesar
- Suspek TB Paru

Foto X brachii sinistra 10/10/2020

Kesan: Fraktur humerus sinistra

Hasil Asesmen :
Fraktur Humerus Sinistra
Susp. TB Paru
Asma Bronkial
Multiple drug allergy
Status Fisik ASA II

Analisa masalah yang dimiliki pasien :

• Geriatri 58 th • Riwayat Asma
• Gigi tanggal (+) • Riwayat Penyakit Paru
• Mallampati 3 • Alergi obat multipel
Usulan optimalisasi :
 Pastikan IVFD terpasang dan lancar
 Infus Ringer Laktat
 Puasa 6 jam pre op

Terapi cairan :
Rumus :
Maintenance = 2 x kgBB/ jam
Pengganti Puasa (PP) = Puasa (jam) x M
Stres Operasi (SO) = 6cc/kgBB (operasi sedang)
Kebutuhan cairan durante operasi
Jam I = ½ PP + M + SO
Jam II = ¼ PP + M + SO
EBV = 70 x BB
Perhitungan (BB = 49 kg)
Maintenance cairan = 2 x 49 kg = 98 cc
Pengganti Puasa (PP) = 6 jam x 98 = 588cc
Stres Operasi (SO) = 6 cc x 49 = 294 cc
Kebutuhan cairan durante operasi
Jam I = ½ PP + M + SO
= ½ 588 + 98 + 294
= 686 cc
Jam II = ¼ PP + M + SO
= ¼ 588 + 98 + 294
= 539 cc
EBV = 70 x 49
= 3.430 cc