ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 16 Desember 2019
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : laki –laki
Umur : 26 (Tahun)
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cempaka putih
Status Perkawinan : belum kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/WNI
Tanggal Masuk RS : 13 November 2019
Diagnosa Medis : CKR
Nomor Rekam Medik : 1-44-xx-xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :-
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sungai sangas ulu
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan pasien mengalami nyeri dibagian kepala

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Pada hari jum,at tanggal 12 desember 2019, jam 16.30 wita Sehabis jadwal kuliah
pasien mau pulang kerumah, pada saat di jalan pasien mengalami kecelakaan tunggal,
yang dimana tidak tahu menyebabnya pasien langsung dibawa kerumah sakit sekitar di
 sungai rangas untuk mendapatkan perawatan, dikarenakan perawatanya kurang maka
dirujuk ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada malam jam 19.30 AM. Pasien tampak
muntah sebanyak 2 kali di IGD, dan mengalami penurunan nafsu makan. Pada jam
02.00 AM pasien dipidahkan keruangan bedah umum untuk mendapatkan perawatan
intensif. didapatkan hasil pengkajian pada tanggal 16 desember 2019 jam 09.30 wita.
GCS : E :3, V:4 M : 6, TD : 110/80, N : 82x/menit, R : 22x/menit, S: 37,0 0C, SpO2 :
99%. P: kepala sakit bisa beraktivitas dan berkurang bisa istirahat, R: dikepala, S: skala
nyeri 7 (1-10), T: hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengaalmi kecelakaan seperti
ini
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)
Keluarga mengatakan, tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama
dengan px

Keterangan :
: Laki-laki : Laki-laki meninggal
: Perempuan : Perempuan meninggal
---- : Tinggal serumah : Pasien

5. Full Set Vital Sign

TD : 160/100 mmHg
x
Nadi : 98 /mnt (Irama : Reguler ; Pulse :sedang)
x
Respirasi : 22 /mnt (Irama : Reguler ; Kedalaman :sedang)
T : 36,3 0C
Berat badan sebelum rumah sakit : 55 Kg
Berat badan di rumah sakit : 50 kg
Tingkat Kesadaran : Composentis
GCS : E: 3 V:4 M: 5
 SpO2 : 98%

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah, kesadaran : Komposmentis
Pasien tampak berbaring ditempat tidur dengan posisi supinasi, terpasang infus Rl
ditangan kanan, klien mengatakan nyeri dibagian kepala sebelah kiri post operasi,
nafsu makan menurun 1 hari hanya menghabiskan setenah piring

2. Kulit
Kulit tampak kering, turgo kulit ≥ 3 detik, warna kulit putih sawo matang, terdapat luka
goresan ditangan kanan dan dikai kiri, tidak terdapat kelainan pada kulit, tidak terdapat
kelainan, akral teraba hangat,tidak terdapat ulkus dan benjolan

3. Kepala dan Leher

Keadaan umum kepala baik, kepala tampak simetris, tidak terdapat benjolan pada
kepala, terdapat luka post operasi dibagian kepala.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata tidak ada kelainan bentuk, mata bersih tidak ada kotoran yang
melengket, tidak ada peradangan pada mata, pupil dengan ukuran simetris, klien tidak
menggunakan alat bantu seperti kacamatan, kslera tidak tampak ikterik dan konjungtiva
anemis

5. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung simetris antara kanan dan kiri,bersih tidak terdapat peradangan tidak
memakai alat bantu napas seperti NGT , fungsi penciuman baik, klien mampu
membedakan antara bau minyak putih dan kopi
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga tampak simetris kanan dan kiri, tidak terdapat serumen pada telinga, tidak
terdapat pembengkakan pada telinga, tidak ada kelainan pada telinga.

7. Mulut dan Gigi

Kebersihan mulut baik mukosa bibir kering, gigi lengkap tidak ada peradangan pada
gusi klien tidak menggunakan gigi palsu, fungus pengecapan normal (bisa
memebdakan asam, manis, asin da pahit )
 8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi paru-paru
I : ekspansi dada simetris antara kana dan kiri (normal) dan tidak menggunakan alat
bantu napas dalam bernapas
P: Tidak terdapat adanya benjolan pada dinding dada, tidak terdapat nyeri tekan pada
dada
P: bunyi normal (resonan /sonor) tidak terdapat penumpukan secret cairan dan udara
A: S1 dan S2 tunggal, tidak ada bunyi suara napas tambahan, suara napas Vesikuler

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Tidak ada kelainan pada abdomen, tidak ada tampak adanya
asites
Auskultasi : Peristaltik 12x/menit.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen tidak ada distensi pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani

10. Genetalia dan Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki klien tidak memiliki keluhan pada area genetalia dan
juga tidak dan juga tidak ada kelainan bentuk pada anatomi fisiologi sistme reproduksi
dank lien tidak terpadang kateter.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Rentang geraknya terbatas, kekuatan otot menurun, mampu melakukan moblisasi,
tidak ada trauma/
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Pasien seorang IRT,aktivitas biasanya haya bersih-bersih rumah, ± 5-8
jam sehari
Di RS : Pasien tampak lemah, aktivitas terhambat karena px mengalami
penurunan kesadaran, skala aktivitas 5 ( bergantung secara total).

2. Personal Hygiene
Di Rumah : Personal Hygene klien saat dirumah baik, mandi 2x1/sehari
Di RS : Pasien hanya diseka 1x sehari, pada pagi hari
3. Nutrisi
Di Rumah : px 2-3x/sehari makan dengan minum 4-5 gelas/sehari
 Di RS : selama di RS hanya diberi diet susu 6x100 ec dengan diet susu
entrasik, px makan melalui NGT, pasien mengalami penurunan
kesadaraan

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : keluarga pasien mengatakan pasien dirumah tidak mengunakan popok
dan BAK sebanyak 2x dalam sehari BAB sebanyak 1x dalam sehari
Di RS : BAK pasien sebanyak 460cc dalam 8 jam, tidak ada BAB dalam satu hari

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, Pasien sudah mengalami menopause, pasien
memiliki 3 anak

6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, selama di RS keluarga selalu
menemani dan menjaga px
7. Spiritual
Pasien tidak bisa melaksanakan ibadah dikarenakan penyakitnya namun keluarga
pasien selalu membacakan ayat suci al-Qur’an setiap harinya.

E. Data Fokus
Data Subjektif:
1. Keluarga mengatakan aktivitas pasien dibantu keluarga
2. Keluarga mengatakan pasien mengalami kesulitan berbicara
3. Keluarga mengatakan pasien belum sadar
4. Keluarga mengatakan untuk personal hygene dibantu oleh perawat

Data Objective:
Keluarga mengalami penurunan kesadaran GCS: E: 2 V:1 M: 5, pasien tampak lemah, px
hanya berbaring ditempat tidur aktivitas tampak dibantu keluarga
Inspeksi : Membrane mukosa kering
Skala aktivitas 5 (bergantung total)
Skala otot 1 (Tampak kontraksi /ada sedikit gerak)

Perkusi : Akral terba hangat

Turgo kulit ≤ 3 detik
CRT ≤ 3 detik
Tidak terdapat adanya benjolan pada thorax dan abdomen
 Palpasi : Terdengar Bunyi tympani pada abdomen
Terdengar bunyi sonor pada thorax kanan dan kiri

Auskultasi : Pestalistik usus 12x/menit

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Lab pada tanggal 30 November 2019

Pemeriksaan Diagnostik
Foto thorax
Ct Scan

EKG
 G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
No Nama Dosis Cara Kompo Golonga Indikasi/ Efek Samping
Obat (isi) Pemberia sisi n Obat Kontaindi
n kasi
1 Infus Ns 20 IV NACL Mual, muntah,
tpm 0.9% diare, berkedut
otot, radang
saluran
pendcernaan,
kemacetana, iritasi
mata
2 Nephrisol 6x100 NGT
3 Nicardipine IV Antagoni Pusing, mual, sakit
s kalsium maag, kram otot,
konstipasi, nyeri
dibagian lengan,
punggung dan
rahang, dada tersa
berat dan sesak,
gangguan
pernapasan dan
detak jantung,
pembekangan
pada tungkai atau
kaki
4 Inj citikolin 2x250 IV Neuprote
mg ktor
5 Omz 2x 40 IV Proton Gangguan irama
mg pump jantung
inhibitor
6 Furosemid 1x1 IV Duretik Hipokalemi
7 Ospiled 1x1 Oral Antikogul Pendarahan
an saluran cerna
8 Condesetr 1x 16 Oral
on
II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS. Keluarga mengatakan Gangguan Neuromuskular Hambatan mobilitas fisik
semua aktivitas px dibantu oleh
keluarga

DO.-Tampak lemah dan hanya

berbaring ditempat tidur
-Skala aktivitas 5 (bergantung
secara total).
Skor Hasanudin 10,5 NHS
-Kesadaran : Samnolen
-RR : 22x/menit
-Nadi : 98x/menit
-TD :160/100 mmHg
-Suhu : 36,3 0C

2 DS. Keluarga mengatakan untuk Kelemahan Defisit Perawatan diri

personal hygine px dibantu oleh
perawat..

DO. Pasien tidak dapat

melakukan aktivitas.
-Px tampak lemah
-Px hanya bebaring ditempat
tidur
-Px mengalami penurunan
kesadaran.
-Terpasang O2 Breating 8 lpm
-RR : 22x/menit
-Nadi : 98x/menit
-TD :160/100 mmHg
 -Suhu : 36,3 0C

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - Resiko Jatuh

DO. Pasien mengalami

penurunan kesadaran
-pasien tampak kedua tanganya
restrain
-Skala otot 1 (Tampak kontraksi
ada sedikit gerak)
-RR : 22 x/menit
-Nadi : 98 x/menit
-TD :160/100 mmhg
-Suhu: 36,3 0C
-SpO2 : 98%
Skala morse :> 45 Resiko tinggi
(Memakai gelang kuning)

III. Prioritas masalah

1. Hambatan mobilitas fisik bd Gangguan neuromuskular
2. Defisit Perawatan diri b.d kelemahan
3. Resiko Jatuh
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Hambatan mobilitas fisik bd Setelah dilakukan tindakan Exercise Therapy: ambulasi
Gangguan neuromuskular keperawatan selama 2x8 jam 1. Monitor TTV
diharapkan pasien dapat 2. Libatkan keluarga untuk melatih
meningkatkan ambulasi/ aktivitas ambulasi pada pasien
dangan KH 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
Activity Tolerance : mengidetifikasi keluarga dalam
1. Mampu meningkatkan ADL beraktivitas
secara mandiri 4. Kaji kemampuan pasien dalam
2. Mampu berpindah ADL secara mobilisasi
Mandiri 5. Beri alat bantu jika diperlukan
3. TTV dalam rentan normal 6. Latih ROM aktif /pasif jika diperlukan
-RR : 22x/menit 7. kalaborasi dengan dokter dan tim medis
-Nadi : 98x/menit lainya
-TD :160/100 mmHg Selcare : ADLS
-Suhu : 36,3 0C 1. Konsultasi dengan terafi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan.
2. Ajarkan pasien dan keluarga pasien
dalam teknik ambulasi.
3. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLS pasien.
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
2 Defisit perawatan diri b.d Self care Defisit hygine Self core Assistance : ADLS
 kelemahan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan personal hygene pada Pasien
keperawatan 1x6 jam deficit 2. Lakukan oral hygene pada pasien
perawatan diri dapat teratasi dengan 3. Libatkan kelurga dalam membantu
KH: personal hygene dan oral hygene
1.Dapat melakukan ADL secara pasien
mandiri 4. monitor kemampuan diri untuk
2. mampu untuk melakukan personal melakukan kebersihan diri
hygene 5. Memantau kebersihan diri pasien setiap
3. pasien terbebas dari bau badan hari
4. Mengungkapkan secara verbal 6. Mengajarkan kelurga untuk melakukan
kepuasan tentang kebersihan dan personal hygene kepada pasien
oral hygrene Mobility : Pysical Impared
1. Monitor kebutuhan px untuk alat-alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berhias, toileting dan makan.
2. Sediakan bantuan sampai px mampu
secara utuh melakukan self care.
3. Berikan aktivitas rutin px sesuia dengan
kemampuan.

3 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Manajemen lingkungan

keperawatan 1x6 jamdiharapan 1. Perawat melakukan identifikasi tentang
masalah resiko jatuh tidak terjadi kebutuhan keamanan, pasien
 dengan KH: berdasarkan fungsi kognitif, tingkat fisik,
Kotrol Resiko jatuh dan riwayat penyakit.
2. Perawat menciptakan lingkungan yang
1. Keluarga tahu strategi untuk aman untuk klien agar terhindar dari
mengatsi resiko jatuh resiko jatuh (seperti membersihkan
2. Pasien dapat menunjukan sikap lantai yang licin).
melindungi diri dari resiko jatuh 3. Jauhkan objek berbahaya dari
3. pasien tidak mengalami jatuh lingkungan pasien yang dapat
menyeabkan pasien mengalami resio
jatuh
4. Menipulasi pencahyaan untuk
mencegah resiko jatuh
5. Tempatan furniture diruangan dengan
susunan yang dapat dijangkau pasien
6. sarankan klien agar selalu
menggunakan alat bantu.

V. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
2 Kamis, 05 I 1. Memonitor TTV
 Desember 2. Mengkaji Kemampuan Pasien dalam mobilisasi
2019 3. Melibatkan keluarga Dalam mobilisasi Pasien
4. Melatih ROM aktif/pasif Jika didapatkan.

3 Kamis, 05 II 1. Melakukan personal hygene pada pasien

Desember 2. Melibatkn keluarga dalam membantu personal hygene pada pasien
2019 3. Memantau kebersihan pasien setiap hari
4. Mengajarkan keluarga untuk melakukan personal hygene kepada pasien

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf

Diagnosa
3 Kamis,05 1. Melakukan identifikasi tentang kebutuhan keamanan pasien.
Desember III 2. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan pasien yang dapat menyebabkan pasien
2019 mengalami resio jatuh
3. menciptakan lingkungan yang aman untuk klien agar terhindar dari resiko jatuh (seperti
 membersihkan lantai yang licin).
4. Menipulasi pencahyaan untuk mencegah resiko jatuh
5. Menempatan furniture diruangan dengan susunan yang dapat dijangkau pasien

VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 Jum’at 06 09.00 Hambatan S. Keluarga mengatakan semua aktivitas px dibantu oleh keluarga
Desember 2019 WiTA mobilitas fisik bd O.-Tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur
Gangguan -Skala aktivitas 5 (bergantung secara total).
neuromuskular Skor Hasanudin 10,5 NHS
-Kesadaran : Samnolen
-RR : 22x/menit
-Nadi : 98x/menit
-TD :160/100 mmHg
-Suhu : 36,3 0C
A: Hambatan mobilitas fisik bd Gangguan neuromuskular
P: Intervensi dilanjutkan.
I 1. Memonitor TTV
2. Mengkaji Kemampuan Pasien dalam mobilisasi
3. Melibatkan keluarga Dalam mobilisasi Pasien
4. Melatih ROM aktif/pasif Jika didapatkan.
E. S: Keluaga mengatakan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
O: Tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur
-Skala aktivitas 5 (bergantung secara total).
-Skor Hasanudin 10,5 NHS
Kesadaran : Samnolen
-RR : 22x/menit
-Nadi : 98x/menit
-TD :160/100 mmHg
-Suhu : 36,3 0C
A: Masalah Belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Jum’at 06 09.45 Defisit perawatan S: Keluarga mengatakan personal hygene masih dibantu perawat
Desember 2019 WiTA diri b.d kelemahan
O-Pasien tampak lemah
-Kulit tampak bersih
-Tidak ada kemerahan pada kulit
-Pasien hanya berbaring ditempat tidur
-RR : 22x/menit
-Nadi : 98x/menit
-TD :160/100 mmHg
 -Suhu : 36,3 0C
A. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
P. Intervensi dilanjutkan
I : 1. Melakukan personal hygene pada pasien
2. Melibatkn keluarga dalam membantu personal hygene pada pasien
3. Memantau kebersihan pasien setiap hari
4. Mengajarkan keluarga untuk melakukan personal hygene kepada
pasien
E : S: Keluarga mengatakan personal hygene masih dibantu perawat
O: Pasien tampak lemah
- Pasien hanya berbaring ditempat tidur
-RR : 24x/menit
-Nadi : 95x/menit
-TD :108/100 mmHg
-Suhu : 37,3 0C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan (SOAPIE)
Jum’at 06 10. 15 Resiko Jatuh.
Desember 2019 Wi TA S:
O. Pasien mengalami penurunan kesadaran
-Pasien tampak kedua tanganya restrain
-Skala otot 1 (Tampak kontraksi /ada sedikit gerak)
-RR : 22 x/menit
-Nadi : 98 x/menit
-TD :160/100 mmhg
-Suhu: 36,30C
Skala morse :> 45 Resiko tinggi (Memakai gelang kuning)
A: Resiko Jatuh
P: Intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan identifikasi tentang kebutuhan keamanan pasien.
2. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan pasien yang dapat
menyebabkan pasien mengalami resio jatuh
3. menciptakan lingkungan yang aman untuk klien agar terhindar dari
resiko jatuh (seperti membersihkan lantai yang licin).
4. Menipulasi pencahyaan untuk mencegah resiko jatuh
5. Menempatan furniture diruangan dengan susunan yang dapat
dijangkau pasien
E: S:
O. Pasien mengalami penurunan kesadaran
-Pasien tampak kedua tanganya restrain
-Skala otot 1 (Tampak kontraksi /ada sedikit gerak)
-RR : 2O x/menit
 -Nadi : 97 x/menit
-TD :180/100 mmhg
-Suhu: 37,30C
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

VII. Rencana Tindakaan Keperawatan