LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

RUANG POLI BAYI

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Profesi Ners

DISUSUN OLEH :
Muhammad Faisal
NIM : 11194691910045

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MULIA

BANJARMASIN

2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan Anak Bayi berat lahir rendah

(BBLR) Ruang Poli Bayi

NAMA MAHASISWA : Muhammad Faisal

NIM : 11194691910045

Banjarmasin, …………………….

Menyetujui

Preseptor Preseptor Klinik,

Klinik Akademik

(………… ……. ) (……………………)

NIK. NIK.
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : : Asuhan Keperawatan Anak Bayi berat lahir rendah

(BBLR) Anak Ruang Poli Bayi

NAMA MAHASISWA : Muhammad Faisal

NIM : 11194691910045

Banjarmasin, Juni 2020

Menyetujui,

RSUS Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi

Ners Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik
(PA)

…………………………………. ……………….......

NIK. ..................... NIK. .....................

Mengetahui,

Ketua Jurusan Profesi Ners

Fakultas Kesehatan

Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

A. DEFINISI
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.

B. KLASIFIKASI
Bayi BBLR dapat di bagi menjadi 2 golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni.
Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa
kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa
Kehamilan ( NKB- SMK).
Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin
tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Melalui pengelolaan yang optimal
dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang
canggih, beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas
dan dapat diobati, sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian
hari dapat dicegah atau dikurangi. Bayi prematuritas murni digolongkan
dalam tiga kelompok, yaitu:
1. Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu.
Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar
hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang.
Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat
hidup dengan perawatan yang sangat intensif.
2. Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) :
31-36 minggu. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh
lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang
dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan, asal saja
pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif.
3. Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi ini
mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Biasanya beratnya
seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur, akan tetapi
 sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur,
misalnya sindrom gangguan pernapasan, hiperbilirunemia, daya
hisap yang lemah dan sebagainya, sehingga bayi harus diawasi
dengan seksama.
b. Dismaturitas.
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
untuk masa kehamilan, dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, dan
post term. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk
Masa Kehamilan (NKB- KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa
Kehamilan (NCB-KMK), Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan
(NLB- KMK).

C. ETIOLOGI
a. Faktor Ibu.
1. Penyakit :
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya
:perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, DM,toksemia
gravidarum, dan nefritis akut.
2. Usia ibu :
Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun, dan
multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat.Kejadian terendah
ialah pada usia antara 26 – 35 tahun
3. Keadaan sosial ekonomi :
Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas.
Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah.
Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan
pengawasanantenatal yang kurang. Demikian pula kejadian
prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak
sah.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari
perkawinan yang sah.
4. Sebab lain : ibu perokok, ibu peminum alkohol dan pecandu obat
narkotik.
b. Faktor janin.
Hidramion, kehamilan ganda dan kelainan kromosom.
c. Faktor lingkungan
 Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun.

D. PATOFISIOLOGI
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin
pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu
menimbulkan asfiksia hingga yang bersifat sementara pada bayi, proses ini
dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor yang kemduian akan
berlanjut dengan pernafasan.
Bila terdapat gangguan pertukaran gas / penyangkutan O2 selama
kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan
mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan
kematian, kerusakan dan gangguan fungsi ini apat reversibel / tidak
tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia.
Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode APNU (primany
apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan
memperlihatkan usaha bernafas yang kemudian diikuti oleh pernafasan
teratur pada pendirita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi
selanjutnya berada dalam periode apnu kedua pada tingkat ini ditemukan
bradikardi dan penurunan tekanan darah.
Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan
metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi
pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan
asidosis respriratorik, bila gangguan berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi
metabolisme anderobik yang berupa glikosis glikogen tubuh, sehingga
glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang.
E. PATHWAY

FAKTOR IBU FAKTOR JANIN FAKTOR PLACENTA

- Penyakit genetik - Kehamilan ganda - Tumor

- Infeksi akut - Gangguan - Infark

- Nefritis akut - Kormosom - Pelepasan plasenta

BBLR

Pre Matur Dia Matur

Alat tubuh
belum
berfungsi

Fungsi Fungsi fisik Pusat panas Reflek isap

pernafasan menurun imatur atau semouna
yang imatur

Membran hialin yang Apnoe Suhu Gangguan

belum sempurna meningkat nutrisi

Gangguan
pernafasan hipotermi

BBL < 2500 gr

Ketebalan lemak
berkurang
 Proses pertukaran
udara

Kurangnya daya
tahan tubuh

Resiko infeksi
F. MANIFESTASI KLINIK
Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya
lemah:
a. Fisik
1. Bayi kecil
2. Pergrakan kurang dan masih lemah
3. Kepala lebih besar dari pada badan
4. Berat badan < 2500 gram
b. Kulit dan kelamin
1. Kulit tipis dan transparan
2. Lanugo banyak
3. Rambut halus dan tipis
4. Genitalia belum sempurna
c. Sistem syaraf
1. Refleks moro
2. Refleks menghisap, menelan, batuk belum sempurna
d. Sistem muskuloskeletal
1. Axifikasi tengkorak sedikit
2. Ubun-ubun dan satura lebar
3. Tulang rawan elastis kurang
4. Otot-otot masih hipotonik
5. Tungkai abduksi
6. Sendi lutut dan kaki fleksi
7. Kepala menghadap satu jurusan
e. Sistem pernafasan
1. Pernafasan belum teratur sering apnoe
2. Frekwensi nafas bervariasi
G. KOMPLIKASI
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain :
a. Hipotermia
b. Gangguan cairan dan elektrolit
c. Hiperbilirubbinemia
d. Sindroma gawat nafas
e. Paten duktus anteriocus
f. Infeksi
g. Perdarahan intraventrikuler
h. Apnea of prematurity
i. Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi – bayi dengan berat
lahir rendah (BBLR) antara lain :
a. Gangguan perkembangan
b. Gangguan pertumbuhan
c. Gangguan penglihatan (retinopati)
d. Gangguan pendengaran
e. Penyakit paru kronis
f. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah
sakit
g. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik
a. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).
b. Hematokrit ( Ht ) : 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih
menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau
hemoragic prenatal/perinatal ).
c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan
anemia atau hemolisis berlebihan ).
d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan
12 mg/dl pada 3-5 hari.
 e. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah
kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.
f. Pemantauan elektrolit ( Na, K, Cl ) : biasanya dalam batas normal pada
awalnya.
g. Pemeriksaan Analisa gas darah.

I. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan prematuritas murni
Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk
pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan
lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu
lingkungan, pemberian makanan dan bila perlu oksigen, mencegah infeksi
serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi
1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR
Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan
menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum
berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah dan permukaan
badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di
dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim.
Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat
badan , 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat
badan 2-2,5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Bila inkubator tidak ada
bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol
yang berisi air panas, sehingga panan badannya dapat
dipertahankan.
2. Makanan bayi prematur
Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung
kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein
3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya
dapat meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului
dengan menghisap cairan lambung. Refleks menghisap masih
lemah,sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit,
tetapi frekwensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang
paling utama,sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. Bila
 faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan
diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang
sonde menuju lambung. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60
cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg
BB/ hari.

3. Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan
tubuh yang masih lemah,kemampuan leukosit masih kurang dan
pembentukan anti bodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya
preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak
terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). Dengan demikian perawatan
dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi
dengan baik.
b. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK)
1. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina
serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan
pemeriksaan ultra sonografi.
2. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau
laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi.
3. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.
4. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi
SMK.
5. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita
aspirasi mekonium.
6. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi
lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax.

J. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
1. Identitas klien : nama, no MR. umur, alamat, penaggungjawab,
tanggal masuk rumah sakit,
2. Riwayat kesehatan:
 Riwayat kesehatan sekarang : berat badan bayi kurang dan 2500
gram, rambut tipis clan hams, penampilan rapuh, kulit merah
 sampai merah muda dengan vena dapat dilihat, rambut tipis dan
halus, lanugo pada punggung dan wajah, sedikit atau tidak ada
bukti lemak subkutan, kepala lebih besar dan tubuh, kartilago
telingan berkembang buruk, sedikit keriput hams pada telapak
tangan dan kaki. Pada wanita klitoris menonjol, pada laki-laki
skrotum belum berkembang, tidak menggantung, dan testis tidak
menurun.
 Riwayat kesehatan dahulu : pada ibu didapat kekurangan nutrisi,
kebiasaan merokok, mengkonsumsi alcohol atau narkoba, karena
adanya penyakit kronis atau akut, dan atau gangguan proses
persalinan.
 Riwayat kesehatan keluarga : kemungkinan tidak banyak
ditemukan penyakit keturunan dan keluarga yang membahayakan.
3. Pemeriksaan fisik bayi:
 Pengukuran umum:
Lingkar kepala < persentil ke-1 0 atau > persentil ke-90,
Berat badan lahir < persentil ke-lO atau > persentil ke-90,
 Tanda-tanda vital:
Suhu: Flipotermia, Hipertermia
Frekuensi : bradikardia-frekuensi istirahat dibawah 80 sampai 100
denyutlmenit, takikardi-frekuensi kira-kira 160 sampai 180 denyut/
menit, irama tidak teratur.
Pernafasan : takipnea-frekuensi dibawah 60 kali.menit, apnea
>15-20 detik
TD : tekanan sistolik pada manset 6 sampai 9 mmHg kurang dan
tekanan diektremitas atas
 Kulit:
Ikterik berlanjut khususnya pada 24 jam pertama, kulit memucat,
sianosis umum, pucat, keabu-abuan, turgor kulit buruk, ruam,
pustule/lepuli, bereak coklat terang.
 Kepala:
Sutura menyatu, pelebaran sutura dan fontanel,.
 Mata:
Warna merah muda dan iris, rabas purulen, tidak ada reflek
merah, pupil dilatasi atau kontniksi, tidak ada reflek pupil atau
 komea, ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya terang
kegaris tengali, sciera biru dan kuning, katarak congenital.
 Telingan:
Penempatan telinga terlalu rndah, tidak adanya reflek kejut (moro)
sebagai respon terhadap bunyi keras, abnormalitas pinna minor
dapat menjadi tanda dan berbagal sindrom.
 Hidung:
Kanal tidak paten, rabas nasal kental dan berdarah, pelebaran
cuping hidung, sekresi nasal berlebihan atan tersumbat, tidak ada
septum, batang hidung datar.
 Mulut dan tenggorokan:
Bibir sumbing, palatutum terbelah, lidah besar;menjulur;atau
kesalahan posisi posterior dan lidah, saliva berlebihan atau
meneteskan air hun, ketidakmamupan untuk menelan selang
nasogastnik, dagu kecil dan tertarik kebelakang.
 Leher:
Lipatan kulit yang berlebihan atau berselaput, tahanan terhadap
fleksi, tidak adanya leher tonik.
 Dada
Depresi sternum, retraksi dada dan ruang interkontal selama
pernafasan, kemerahan dank eras dsekitar putting, putting
berjarakjauh.
 Paru-paru:
Dada naik sementara abdomen turun, menetap mengi, penurunan
bunyi nafas, takipnea.
 Jantung:
Mumur, sianosis menetap.
 Abdomen:
Distensi abdomen, penonjolan setempat, distensi vena, bising
usus tidak ada, abdomen cekung, tali umbilicus hijau.
 Genitalia:
Wanita: pembesaran klitoris dengan meatus uretra pada bagian
ujung, labia menyatu, tidak berkemih dalam 24 jam, massa pada
labia.
 Pria : hipospadia, epispadia, testis tidak dapat diraba dalam
skrotum, tidak ada urinasi dalam 24 jam, massa dalam skrotum.

4. Pengkajian Bayi
 Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama tidur sehari
rata-rata 20 jam.
 Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelali kelahiran
cesaria atau persentasi bokong. Pola nafas diafragmatik dan
abdominal dengan gerakan sinkron dan dada dan abdomen,
perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan,
mengorok, pernafasan cuping hidung.
 Makanan cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram: kurang dan 2500 gr
menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus
diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus, Beri minum
dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum
sempurna, kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120 - 150m1/kg
BB/hari.
 Berat badan Kurang dati 2500 gram
 Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu
tubuhnya harus dipertahankan
 Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak
mengkilat dan kering

K. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat
pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan
energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan
perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio massa
tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sub kutan.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan immaturitas organ tubuh.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
kapiler rapuh dekat permukaan kulit.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur.
L. Intervensi keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
energi/kelelahan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perusakan/pelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
muskulo-skeletal ………..pasien menunjukkan keefektifan pola
tambahan
- Kelelahan otot pernafasan nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
 Berikan bronkodilator :
- Hipoventilasi sindrom Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
-…………………..
- Nyeri nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
…………………….
- Kecemasan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Disfungsi Neuromuskuler mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed
Lembab
- Obesitas lips)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Injuri tulang belakang Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
keseimbangan.
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
 Monitor respirasi dan status O2
DS: pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Dyspnea suara nafas abnormal)
- Nafas pendek Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Pertahankan jalan nafas yang paten
DO: (tekanan darah, nadi, pernafasan)  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan tekanan  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
inspirasi/ekspirasi oksigenasi
- Penurunan pertukaran  Monitor vital sign
udara per menit  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
- Menggunakan otot tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
pernafasan tambahan  Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Orthopnea  Monitor pola nafas
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme selama………..pasien menunjukkan :  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria  Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih hasil:  Monitor intake dan output
- dehidrasi  Suhu 36 – 37C  Berikan anti piretik:
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Kelola Antibiotik:………………………..
DO/DS:  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Selimuti pasien
 kenaikan suhu tubuh pusing, merasa nyaman  Berikan cairan intravena
diatas rentang normal  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 serangan atau konvulsi  Tingkatkan sirkulasi udara
(kejang)  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 kulit kemerahan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 pertambahan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 takikardi  Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban

membran mukosa)
 Kulit teraba panas/
hangat
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan NOC: NIC:
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Adequacy of nutrient  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b. Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : c. Weight Control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
memasukkan atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan serat untuk mencegah konstipasi
mencerna nutrisi oleh selama….nutrisi kurang teratasi dengan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
karena faktor biologis, indikator: makanan harian.
psikologis atau ekonomi.  Albumin serum  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Pre albumin serum  Monitor lingkungan selama makan
DS:  Hematokrit  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Nyeri abdomen  Hemoglobin selama jam makan
- Muntah  Total iron binding capacity  Monitor turgor kulit
- Kejang perut  Jumlah limfosit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
- Rasa penuh tiba-tiba Hb dan kadar Ht
setelah makan  Monitor mual dan muntah
DO:  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Diare jaringan konjungtiva
- Rontok rambut yang  Monitor intake nuntrisi
 berlebih  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Kurang nafsu makan manfaat nutrisi
- Bising usus berlebih  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
- Konjungtiva pucat suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
- Denyut nadi lemah intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan NOC : NIC:
integritas kulit - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Management
- Status Nutrisi  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Faktor-faktor risiko: - Tissue Perfusion:perifer yang longgar
Eksternal : - Dialiysis Access Integrity  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan kering
- Substansi kimia selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
- Kelembaban udara dengan kriteria hasil: dua jam sekali
- Faktor mekanik  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
(misalnya : alat yang  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
dapat menimbulkan nyeri pada daerah kulit yang mengalami yang tertekan
luka, tekanan, restraint) gangguan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Immobilitas fisik  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Monitor status nutrisi pasien
- Radiasi perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Usia yang ekstrim sedera berulang hangat
- Kelembaban kulit  Mampu melindungi kulit dan  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
- Obat-obatan mempertahankan kelembaban kulit dan faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
- Ekskresi dan sekresi perawatan alami Norton)
Internal :  Status nutrisi adekuat  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
- Perubahan status  Sensasi dan warna kulit normal menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
metabolik posisi pasien.
- Tulang menonjol  Jaga kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
- Berhubungan dengan tinggi protein, mineral dan vitamin
dengan perkembangan  Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi pelindung
- Malnutrisi dengan kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi dengan petunjuk umum
lingkungan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Imonusupresi timbulnya infeksi
infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Berikan terapi antibiotik:.................................
Leukopenia, penekanan  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
respon inflamasi) dalam batas normal
lokal
- Penyakit kronik
 Pertahankan teknik isolasi k/p
- Imunosupresi
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Malnutrisi
kemerahan, panas, drainase
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,  Monitor adanya luka
trauma jaringan,  Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik)  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylinn. E. 2016. Rencana Perawatan Maternal/ Bay., Jakarta: EGC.

Muchtar, Rustam. 2018. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical-
surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC;
2014.
Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2018. Ilmu Kesehatan Anak. III.
Jakarta: FKUI.
Wong, Dona. L. 2016. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.