LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

“BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)”

Mata Kuliah : Keperawatan Anak

Di susun oleh :
Fadilah Nuraisah (E.0105.21.033)

Julaeha Fitriani Madaniah (E.0105.21.04)

Elis Saripah (E.0105,21,031)
Fajar Faturrahman (E.0105,21,035)
Muhammad Nurul Iqbal (E.0105.21.011)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI TAHUN AKADEMIK
2021/2022

A. DEFINISI
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang
masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.(Dongoes
marylin.E,2001)
B. ETIOLOGI
a. Faktor Ibu.
1. Penyakit :
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum, trauma fisik dan
psikologis, DM,toksemia gravidarum, dan nefritis akut.
2. Usia ibu :
Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun, dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu
dekat.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun
3. Keadaan sosial ekonomi :
Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan
sosial ekonomi rendah. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal yang
kurang. Demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah.ternyata lebih
tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah.
4. Sebab lain :
ibu perokok, ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik.
b. Faktor janin.
Hidramion, kehamilan ganda dan kelainan kromosom.
c. Faktor lingkungan
Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun.
.(Dongoes marylin.E,2001)

C. KLASIFIKASI
Bayi BBLR dapat di bagi menjadi 2 golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni.
Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan
untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB- SMK).
Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya.
Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih,
beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati, sehingga ejala sisa yang mungkin
diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga
kelompok, yaitu:
1. Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu
masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. Bayi dengan masa
gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif.
2. Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu. Pada golongan ini
kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di
kemudian hari juga lebih ringan, asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif.
3. Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur.
Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur, akan tetapi sering timbul problematika
seperti yang dialami bayi prematur, misalnya sindrom gangguan pernapasan, hiperbilirunemia, daya hisap
yang lemah dan sebagainya, sehingga bayi harus diawasi dengan seksama.
b. Dismaturitas.
 Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan, dismatur dapat terjadi
dalam preterm, term, dan post term. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa
Kehamilan (NKB- KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK), Neonatus Lebih Bulan-
Kecil Masa Kehamilan (NLB- KMK).
.(Dongoes marylin.E,2001)

D. PATOFISIOLOGI
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses
kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia hingga yang bersifat sementara pada bayi, proses ini dianggap sangat perlu
untuk merangsang kemoreseptor yang kemduian akan berlanjut dengan pernafasan.
Bila terdapat gangguan pertukaran gas / penyangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang
lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian,
kerusakan dan gangguan fungsi ini apat reversibel / tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia.
Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode APNU (primany apnea) disertai dengan penurunan frekuensi
jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur pada pendirita
asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua pada tingkat ini
ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah.
Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam
basa pada tubuh bayi pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidosis respriratorik, bila
gangguan berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anderobik yang berupa glikosis glikogen tubuh, sehingga
glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang.

E. PATHWAY

FAKTOR IBU FAKTOR JANIN FAKTOR PLACENTA

- Penyakit genetik - Kehamilan ganda - Tumor

- Infeksi akut - Gangguan - Infark

- Nefritis akut - Kormosom - Pelepasan plasenta

BBLR

Pre Matur Dia Matur

Alat tubuh
belum
berfungsi

Fungsi Fungsi fisik Pusat panas Reflek isap

pernafasan menurun imatur atau semouna
yang imatur

Membran hialin yang Apnoe Suhu Gangguan

belum sempurna meningkat nutrisi

Gangguan
pernafasan hipotermi

BBL < 2500 gr

Ketebalan lemak
berkurang

Proses pertukaran
udara
 Kurangnya daya
tahan tubuh

Resiko infeksi

F. MANIFESTASI KLINIK
Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah:
a. Fisik
1. Bayi kecil
2. Pergrakan kurang dan masih lemah
3. Kepala lebih besar dari pada badan
4. Berat badan < 2500 gram
b. Kulit dan kelamin
1. Kulit tipis dan transparan
2. Lanugo banyak
3. Rambut halus dan tipis
4. Genitalia belum sempurna
c. Sistem syaraf
1. Refleks moro
2. Refleks menghisap, menelan, batuk belum sempurna
d. Sistem muskuloskeletal
1. Axifikasi tengkorak sedikit
2. Ubun-ubun dan satura lebar
3. Tulang rawan elastis kurang
4. Otot-otot masih hipotonik
5. Tungkai abduksi
6. Sendi lutut dan kaki fleksi
7. Kepala menghadap satu jurusan
e. Sistem pernafasan
1. Pernafasan belum teratur sering apnoe
2. Frekwensi nafas bervariasi
(muchtar rustam,1998)

G. KOMPLIKASI
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :
a. Hipotermia
b. Gangguan cairan dan elektrolit
c. Hiperbilirubbinemia
d. Sindroma gawat nafas
e. Paten duktus anteriocus
f. Infeksi
g. Perdarahan intraventrikuler
h. Apnea of prematurity
i. Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi – bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) antara lain :
a. Gangguan perkembangan
b. Gangguan pertumbuhan
c. Gangguan penglihatan (retinopati)
d. Gangguan pendengaran
e. Penyakit paru kronis
f. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
g. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
(muchtar rusman,1998)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik
a. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir
(menurun bila ada sepsis ).
b. Hematokrit ( Ht ) : 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar
menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ).
c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ).
d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
e. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70
mg/dl pada hari ketiga.
f. Pemantauan elektrolit ( Na, K, Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya.
g. Pemeriksaan Analisa gas darah.
(staf pengajar ilmu kesehatan anak,1990)

I. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan prematuritas murni
Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta
penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan,
pemberian makanan dan bila perlu oksigen, mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi
1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR
Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat
pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif
luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati
dalam rahim. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan , 2 kg adalah 35 derajat
celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2,5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Bila inkubator tidak ada
bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas, sehingga panan
badannya dapat dipertahankan.
2. Makanan bayi prematur
Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang,
sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat
meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Refleks
menghisap masih lemah,sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi frekwensi yang
lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama,sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan.
Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan
atau dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari
dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari.
3. Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah,kemampuan
leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif sudah
dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). Dengan
demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik.
b. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK)
1. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan
misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi.
2. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu
diatasi.
3. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.
4. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK.
 5. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium.
6. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto
thorax. (wong.Done.L,2003)

J. PENGKAJIAN
1. Identitas klien : nama, no MR. umur, alamat, penaggungjawab, tanggal masuk rumah sakit,
2. Riwayat kesehatan:
 Riwayat kesehatan sekarang : berat badan bayi kurang dan 2500 gram, rambut tipis clan hams,
penampilan rapuh, kulit merah sampai merah muda dengan vena dapat dilihat, rambut tipis dan halus,
lanugo pada punggung dan wajah, sedikit atau tidak ada bukti lemak subkutan, kepala lebih besar dan
tubuh, kartilago telingan berkembang buruk, sedikit keriput hams pada telapak tangan dan kaki. Pada
wanita klitoris menonjol, pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak menggantung, dan testis
tidak menurun.
 Riwayat kesehatan dahulu : pada ibu didapat kekurangan nutrisi, kebiasaan merokok, mengkonsumsi
alcohol atau narkoba, karena adanya penyakit kronis atau akut, dan atau gangguan proses persalinan.
 Riwayat kesehatan keluarga : kemungkinan tidak banyak ditemukan penyakit keturunan dan keluarga
yang membahayakan.
3. Pemeriksaan fisik bayi:
 Pengukuran umum:
Lingkar kepala < persentil ke-1 0 atau > persentil ke-90,
Berat badan lahir < persentil ke-lO atau > persentil ke-90,
 Tanda-tanda vital:
Suhu: Flipotermia, Hipertermia
Frekuensi : bradikardia-frekuensi istirahat dibawah 80 sampai 100 denyutlmenit, takikardi-frekuensi
kira-kira 160 sampai 180 denyut/ menit, irama tidak teratur.
Pernafasan : takipnea-frekuensi dibawah 60 kali.menit, apnea >15-20 detik
TD : tekanan sistolik pada manset 6 sampai 9 mmHg kurang dan tekanan diektremitas atas
 Kulit:
Ikterik berlanjut khususnya pada 24 jam pertama, kulit memucat, sianosis umum, pucat, keabu-abuan,
turgor kulit buruk, ruam, pustule/lepuli, bereak coklat terang.
 Kepala:
Sutura menyatu, pelebaran sutura dan fontanel,.
 Mata:
Warna merah muda dan iris, rabas purulen, tidak ada reflek merah, pupil dilatasi atau kontniksi, tidak
ada reflek pupil atau komea, ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya terang kegaris tengali,
sciera biru dan kuning, katarak congenital.
 Telingan:
Penempatan telinga terlalu rndah, tidak adanya reflek kejut (moro) sebagai respon terhadap bunyi
keras, abnormalitas pinna minor dapat menjadi tanda dan berbagal sindrom.
 Hidung:
Kanal tidak paten, rabas nasal kental dan berdarah, pelebaran cuping hidung, sekresi nasal berlebihan
atan tersumbat, tidak ada septum, batang hidung datar.
 Mulut dan tenggorokan:
Bibir sumbing, palatutum terbelah, lidah besar;menjulur;atau kesalahan posisi posterior dan lidah,
saliva berlebihan atau meneteskan air hun, ketidakmamupan untuk menelan selang nasogastnik, dagu
kecil dan tertarik kebelakang.
 Leher:
Lipatan kulit yang berlebihan atau berselaput, tahanan terhadap fleksi, tidak adanya leher tonik.
 Dada
 Depresi sternum, retraksi dada dan ruang interkontal selama pernafasan, kemerahan dank eras dsekitar
putting, putting berjarakjauh.
 Paru-paru:
Dada naik sementara abdomen turun, menetap mengi, penurunan bunyi nafas, takipnea.
 Jantung:
Mumur, sianosis menetap.
 Abdomen:
Distensi abdomen, penonjolan setempat, distensi vena, bising usus tidak ada, abdomen cekung, tali
umbilicus hijau.
 Genitalia:
Wanita: pembesaran klitoris dengan meatus uretra pada bagian ujung, labia menyatu, tidak berkemih
dalam 24 jam, massa pada labia.
Pria : hipospadia, epispadia, testis tidak dapat diraba dalam skrotum, tidak ada urinasi dalam 24 jam,
massa dalam skrotum.
4. Pengkajian Bayi
 Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam.
 Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelali kelahiran cesaria atau persentasi bokong. Pola
nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dan dada dan abdomen, perhatikan adanya
sekret yang mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung.
 Makanan cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram: kurang dan 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi,
pemberian nutrisi harus diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus, Beri minum dengan
tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna, kebutuhan cairan untuk bayi baru
lahir 120 - 150m1/kg BB/hari.
 Berat badan Kurang dati 2500 gram
 Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan
 Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. (Hutahaean Serri, 2010).

5. Analisa data
Menurut PPNI,T.P (2017) dan NANDA (2015) :

No DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Pola nafas tidak efektif

- Dyspnea
- Nafas pendek Fungsi pernafasan yang imatur
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Membran hialin yang belum sempurna
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
Gangguan pernafasan
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

DO/DS:
Pusat panas imatur Hipertermi
 kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi Suhu meningkat
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR Hipertermi

 takikardi
Kulit teraba panas/ hangat

DS:
Reflek isap atau seumuna Ketidak seimbangan nutrisi
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
Gangguan nutrisi
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

Faktor-faktor risiko: Risiko gangguan integritas kulit

Fungsi fisik menurun
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
Apnoe
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
 (obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik
Faktor-faktor risiko : Resiko Infeksi
BBL < 2500 gr
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Ketebalan lemak berkurang
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi Proses pertukaran udara
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
Kurangnya daya tahan tubuh
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
Risiko infeksi
Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)

6. Diagnosa Keperawatan
Menurut PPNI,T.P (2017)dan NANDA NIC NOC(2015)

1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan, keterbatasan
perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP
imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan,
penurunan lemak sub kutan.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
immaturitas organ tubuh.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat
permukaan kulit.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur.
 Diagnosa
Keperawatan
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
Hiperventilasi,penurunan
energi/kelelahan,perusakan/p
elemahan muskulo-
skeletal,kelelahan otot
pernafasan,hipoventilasi
sindrom,nyeri,kecemasan,
Disfungsi
neuromuskuler,obesitas,injuri
tulang belakang.ditandai
dengan :
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 1. Intervensi utama
24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,
Menejemen pola nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil:
- Batuk efektif meningkat  Observasi
- Produksi sputung menurang - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
- Mengi menurun wezzing menurun usaha napas) Monitor bunyi napas tambahan
- Disphenea meningkat (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
- Otrophnea meningkat kering)
- Frekuensi nafas membaik - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Pola nafas membaik - Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 inspirasi/ekspirasi penghisapan endotrakeal
- Penurunan pertukaran - Keluarkan sumbatan benda padat dengan
udara per menit forsep McGill
- Menggunakan otot - Berikan oksigen, jika perlu
pernafasan tambahan - Edukasi
- Orthopnea - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
- Pernafasan pursed-lip tidak kontraindikasi
- Tahap ekspirasi - Ajarkan teknik batuk efektif
berlangsung sangat lama - Kolaborasi
- Penurunan kapasitas vital - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
b. Intervensi pendukung
Dukungan Ventilasi
 Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernapasan
3. Monitor status respirasi den oksigenasi (mis frekuensi
dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas,
bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
 Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan posisi semi Fowler atau Fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis nasal kanul,
masker wajah, masker rebreathing atau non
rebreathing)
5. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
 Edukasi
1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
3. Ajarkan teknik baluk efektif
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pamberian bronkhodilator, jika perlu
 Diagnosa Keperawatan
Hipertermia
Berhubungan dengan :
penyakit/ trauma,peningkatan Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria
metabolisme,aktivitas yang
berlebih,dehidrasi
DO/DS:
 kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 Kulit teraba panas/
hangat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Observasi
3x24 jam pasien menunjukkan :  Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor warna dan suhu kulit
hasil:  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Menggilin menurun  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Kulit merah menurun
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
- Konsumsi os
 Monitor intake dan output
- Ksigen menurun
 Berikan anti piretik:
- Pucat menurun
 Kelola Antibiotik:3x1hari
- Hipoksia menurun
 Selimuti pasien
- Suhu tubuh membaik
 Berikan cairan intravena
- Suhu kulit menurun
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Ventilasi membaik
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
- Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur
suhu ruangan, inkubator) Ganti pakaian
dan/atau linen yang basah
 Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut,
menutup kepala, pakaian tebal)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.
kompres hangat, botol hangat, selimut
hangat,
 perawatan metode kangguru) Lakukan
penghangatan aktif internal (mis. Infus
cairan hangat, oksigen hangat, lavase
 peritoneal dengan cairan hangat)
- Edukasi
 . Anjurkan makan/minum hangat
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Intervensi utama
nutrisi kurang dari 3x24 jam nutrisi kurang teratasi dengan indikator: a. Manajemen cairan
kebutuhan tubuh - Asupan cairan meningkat  Observasi
Berhubungan dengan : - Kelembaban membrane meningkat - Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi,
Ketidakmampuan untuk - Asupan makanan meningkat kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
memasukkan atau mencerna - Dehidrasi menurun kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
nutrisi oleh karena faktor - Konvusi menurunmata cekung membaik darah)
biologis, psikologis atau - Berat badan membaik - Monitor berat badan harian - Monitor berat
ekonomi ditandai dengan : - Suara nafas tambahan menurun badan sebelum dan sesudah dialisis
DS: - Kongesti paru menurun - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Nyeri abdomen - Perasaan lemah menurun (mis. hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
- Muntah urine, BUN)
- Kejang perut - Monitor status hemodinamik (mis. MAP,
- Rasa penuh tiba-tiba CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
setelah makan  Terapeutik
DO: - Catat intake-output dan hitung balans
- Diare cairan 24 jam Berikan asupan cairan,
- Rontok rambut yang sesuai kebutuhan
berlebih - Berikan cairan intravena, jika perlu
- Kurang nafsu makan  Kolaborasi
- Bising usus berlebih - Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
- Konjungtiva pucat 2. Intervensi pendukung
- Denyut nadi lemah Edukasi nutrisi
 Observasi
- Periksa status gizi, status alergi, program
diet, kebutuhan dan kemampuan
pemenuhan kebutuhan gizi
- Identifikasi kemampuan dan waktu yang
tepat menerima Informasi
 Terapeutik
- Persiapkan materi dan media seperti jenis-
jenis nutrisi, tabel makanan penukar, cara
mengelola, cara menakar makanan.
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
 Edukasi
- Jelaskan pada paslen dan keluarga alergi
makanan, makanan yang harus dihindari,
kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan
yang dibutuhkan pasien
- Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai
program (mis. makanan tinggi protein,
rendah garam, rendah kalori)
- Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum
memberikan makan (mis. perawatan
mulut, penggunaan gigi palsu, obat-obat
yang harus diberikan sebelum makan)
- Demonstrasikan cara membersihkan mulut
Demonstrasikan cara mengatur posisi saat
makan
- Ajarkan pasien/keluarga memonitor
asupan kalori dan makanan (mis.
menggunakan buku harian)
 - Ajarkan pasien dan keluarga memantau
kondisi kekurangan nutris
- Anjurkan mendemonstrasikan cara
memberi makan, menghitung kalori,
menyiapkan makanan sesuai program diet.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamA
kulit 48 jam Gangguan integritas kulit tidak terjadi  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
dengan kriteria hasil: yang longgar
Faktor-faktor risiko:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Eksternal :  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Hipertermia atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami kering
hipotermia gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
- Substansi kimia  Menunjukkan pemahaman dalam proses jam sekali
- Kelembaban udara perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Faktor mekanik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
 (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Status nutrisi adekuat
 Sensasi dan warna kulit normal
yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
 Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
Norton)
 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin
 Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Faktor-faktor risiko : 48 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan  Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif kriteria hasil:  Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
peningkatan paparan  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah tindakan keperawatan
lingkungan timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam batas normal pelindung
- Peningkatan paparan  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
lingkungan patogen  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dengan petunjuk umum
- Imonusupresi dalam batas normal  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Tidak adekuat pertahanan infeksi kandung kencing
sekunder (penurunan Hb,  Tingkatkan intake nutrisi
Leukopenia, penekanan  Berikan terapi antibiotik selama 7 hari
respon inflamasi)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- Penyakit kronik lokal
- Imunosupresi  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Malnutrisi  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Pertahan primer tidak kemerahan, panas, drainase
adekuat (kerusakan kulit,  Monitor adanya luka
trauma jaringan,  Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik)  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
DAFTAR PUSTAKA

NANDA NIC NOC 2015, Jakarta:EGC

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan

Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria
Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

https://id.scribd.com/doc/287673905/LAPORAN-PENDAHULUAN-BBLR