LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN BBLR

PREMATUR

(Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktik klinik keperawatan anak)

DOSEN PEMBIMBING : Netty, S.Kp., M.Kep

Oleh

Shely Novia Nanda

191FK01114

Tingkat 3B

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

A. DEFINISI
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang
ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.
B. KLASIFIKASI
Bayi BBLR dapat di bagi menjadi 2 golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni.
Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa
kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa
Kehamilan ( NKB- SMK).
Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin
tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Melalui pengelolaan yang optimal
dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang
canggih, beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan
dapat diobati, sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari
dapat dicegah atau dikurangi. Bayi prematuritas murni digolongkan
dalam tiga kelompok, yaitu:
1. Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu.
Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup
terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. Bayi
dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup
dengan perawatan yang sangat intensif.
2. Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) :
31-36 minggu. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh
lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang
dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan, asal saja
pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif.
 3. Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi ini
mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Biasanya beratnya
seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur, akan tetapi
sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur,
misalnya sindrom gangguan pernapasan, hiperbilirunemia, daya
hisap yang lemah dan sebagainya, sehingga bayi harus diawasi
dengan seksama.
b. Dismaturitas.
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk
masa kehamilan, dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, dan post
term. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk
Masa Kehamilan (NKB- KMK) Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa
Kehamilan (NCB-KMK), Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan
(NLB- KMK).
C. ETIOLOGI
a. Faktor Ibu.
1. Penyakit :
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya
:perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, DM,toksemia
gravidarum, dan nefritis akut.
2. Usia ibu :
Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun, dan
multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat.Kejadian terendah
ialah pada usia antara 26 – 35 tahun
3. Keadaan sosial ekonomi :
Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas.
Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah.
Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan
pengawasanantenatal yang kurang. Demikian pula kejadian
prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak
sah.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari
perkawinan yang sah.
 4. Sebab lain : ibu perokok, ibu peminum alkohol dan pecandu obat
narkotik.
b. Faktor janin.
Hidramion, kehamilan ganda dan kelainan kromosom.
c. Faktor lingkungan
Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun.

D. PATOFISIOLOGI
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada
masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan
asfiksia hingga yang bersifat sementara pada bayi, proses ini dianggap sangat
perlu untuk merangsang kemoreseptor yang kemduian akan berlanjut dengan
pernafasan.
Bila terdapat gangguan pertukaran gas / penyangkutan O2 selama
kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan
mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan
kematian, kerusakan dan gangguan fungsi ini apat reversibel / tidak tergantung
kepada berat dan lamanya asfiksia.
Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode APNU (primany
apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan
memperlihatkan usaha bernafas yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur
pada pendirita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi
selanjutnya berada dalam periode apnu kedua pada tingkat ini ditemukan
bradikardi dan penurunan tekanan darah.
Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan
metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi pada
tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidosis
respriratorik, bila gangguan berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi
metabolisme anderobik yang berupa glikosis glikogen tubuh, sehingga
glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang.
E. PATHWAY

FAKTOR IBU FAKTOR JANIN FAKTOR PLACENTA

- Penyakit genetik - Kehamilan ganda - Tumor

- Infeksi akut - Gangguan - Infark

- Nefritis akut - Kormosom - Pelepasan plasenta

- Trauma fisik

- Sosial ekonomi

BBLR

Pre Matur Dia Matur

Alat tubuh
belum
berfungsi

Fungsi Fungsi fisik Pusat panas Reflek isap

pernafasan menurun imatur atau semouna
yang imatur

Membran hialin yang Apnoe Suhu Gangguan

belum sempurna meningkat nutrisi

Gangguan
pernafasan hipotermi

BBL < 2500 gr

Ketebalan lemak
berkurang

Proses pertukaran
udara

Kurangnya daya
tahan tubuh

Resiko infeksi
F. MANIFESTASI KLINIK
Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya
lemah:
a. Fisik
1. Bayi kecil
2. Pergrakan kurang dan masih lemah
3. Kepala lebih besar dari pada badan
4. Berat badan < 2500 gram
b. Kulit dan kelamin
1. Kulit tipis dan transparan
2. Lanugo banyak
3. Rambut halus dan tipis
4. Genitalia belum sempurna
c. Sistem syaraf
1. Refleks moro
2. Refleks menghisap, menelan, batuk belum sempurna
d. Sistem muskuloskeletal
1. Axifikasi tengkorak sedikit
2. Ubun-ubun dan satura lebar
3. Tulang rawan elastis kurang
4. Otot-otot masih hipotonik
5. Tungkai abduksi
6. Sendi lutut dan kaki fleksi
7. Kepala menghadap satu jurusan
e. Sistem pernafasan
1. Pernafasan belum teratur sering apnoe
2. Frekwensi nafas bervariasi
G. KOMPLIKASI
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara
lain :
a. Hipotermia
b. Gangguan cairan dan elektrolit
 c. Hiperbilirubbinemia
d. Sindroma gawat nafas
e. Paten duktus anteriocus
f. Infeksi
g. Perdarahan intraventrikuler
h. Apnea of prematurity
i. Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi – bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain :
a. Gangguan perkembangan
b. Gangguan pertumbuhan
c. Gangguan penglihatan (retinopati)
d. Gangguan pendengaran
e. Penyakit paru kronis
f. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
g. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).
b. Hematokrit ( Ht ) : 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih
menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau
hemoragic prenatal/perinatal ).
c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan
anemia atau hemolisis berlebihan ).
d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari,
dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
e. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran
rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.
f. Pemantauan elektrolit ( Na, K, Cl ) : biasanya dalam batas normal pada
awalnya.
g. Pemeriksaan Analisa gas darah.
I. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan prematuritas murni
Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk
pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan
hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan,
pemberian makanan dan bila perlu oksigen, mencegah infeksi serta
mencegah kekurangan vitamin dan zat besi
1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR
Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan
menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum
berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah dan permukaan
badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di
dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim.
Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat
badan , 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat
badan 2-2,5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Bila inkubator tidak
ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh
botol yang berisi air panas, sehingga panan badannya dapat
dipertahankan.
2. Makanan bayi prematur
Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung
kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan
protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga
pertumbuhannya dapat meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului
dengan menghisap cairan lambung. Refleks menghisap masih
lemah,sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit,
tetapi frekwensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang
paling utama,sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. Bila
faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan
diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang
sonde menuju lambung. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60
 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200
cc/kg BB/ hari.
3. Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan
tubuh yang masih lemah,kemampuan leukosit masih kurang dan
pembentukan anti bodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya
preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal
sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). Dengan
demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara
khusus dan terisolasi dengan baik.
b. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK)
1. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina
serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan
pemeriksaan ultra sonografi.
2. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau
laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi.
3. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.
4. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi
SMK.
5. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan
menderita aspirasi mekonium.
6. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila
frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax.

J. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
1. Identitas klien : nama, no MR. umur, alamat, penaggungjawab,
tanggal masuk rumah sakit,
2. Riwayat kesehatan:
• Riwayat kesehatan sekarang : berat badan bayi kurang dan
2500 gram, rambut tipis clan hams, penampilan rapuh, kulit
merah sampai merah muda dengan vena dapat dilihat, rambut
 tipis dan halus, lanugo pada punggung dan wajah, sedikit
atau tidak ada bukti lemak subkutan, kepala lebih besar dan
tubuh, kartilago telingan berkembang buruk, sedikit keriput
hams pada telapak tangan dan kaki. Pada wanita klitoris
menonjol, pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak
menggantung, dan testis tidak menurun.
• Riwayat kesehatan dahulu : pada ibu didapat kekurangan
nutrisi, kebiasaan merokok, mengkonsumsi alcohol atau
narkoba, karena adanya penyakit kronis atau akut, dan atau
gangguan proses persalinan.
• Riwayat kesehatan keluarga : kemungkinan tidak banyak
ditemukan penyakit keturunan dan keluarga yang
membahayakan.
3. Pemeriksaan fisik bayi:
• Pengukuran umum:
Lingkar kepala < persentil ke-1 0 atau > persentil ke-90,
Berat badan lahir < persentil ke-lO atau > persentil ke-90,
• Tanda-tanda vital:
Suhu: Flipotermia, Hipertermia
Frekuensi : bradikardia-frekuensi istirahat dibawah 80 sampai
100 denyutlmenit, takikardi-frekuensi kira-kira 160 sampai
180 denyut/ menit, irama tidak teratur.
Pernafasan : takipnea-frekuensi dibawah 60 kali.menit, apnea
>15-20 detik
TD : tekanan sistolik pada manset 6 sampai 9 mmHg kurang
dan tekanan diektremitas atas
• Kulit:
Ikterik berlanjut khususnya pada 24 jam pertama, kulit
memucat, sianosis umum, pucat, keabu-abuan, turgor kulit
buruk, ruam, pustule/lepuli, bereak coklat terang.
• Kepala:
Sutura menyatu, pelebaran sutura dan fontanel,.
• Mata:
Warna merah muda dan iris, rabas purulen, tidak ada reflek
merah, pupil dilatasi atau kontniksi, tidak ada reflek pupil
atau komea, ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya
terang kegaris tengali, sciera biru dan kuning, katarak
congenital.
• Telingan:
Penempatan telinga terlalu rndah, tidak adanya reflek kejut
(moro) sebagai respon terhadap bunyi keras, abnormalitas
pinna minor dapat menjadi tanda dan berbagal sindrom.
• Hidung:
Kanal tidak paten, rabas nasal kental dan berdarah, pelebaran
cuping hidung, sekresi nasal berlebihan atan tersumbat, tidak
ada septum, batang hidung datar.
• Mulut dan tenggorokan:
Bibir sumbing, palatutum terbelah, lidah besar;menjulur;atau
kesalahan posisi posterior dan lidah, saliva berlebihan atau
meneteskan air hun, ketidakmamupan untuk menelan selang
nasogastnik, dagu kecil dan tertarik kebelakang.
• Leher:
Lipatan kulit yang berlebihan atau berselaput, tahanan
terhadap fleksi, tidak adanya leher tonik.
• Dada
Depresi sternum, retraksi dada dan ruang interkontal selama
pernafasan, kemerahan dank eras dsekitar putting, putting
berjarakjauh.
• Paru-paru:
Dada naik sementara abdomen turun, menetap mengi,
penurunan bunyi nafas, takipnea.
• Jantung:
Mumur, sianosis menetap.
• Abdomen:
 Distensi abdomen, penonjolan setempat, distensi vena, bising
usus tidak ada, abdomen cekung, tali umbilicus hijau.
• Genitalia:
Wanita: pembesaran klitoris dengan meatus uretra pada
bagian ujung, labia menyatu, tidak berkemih dalam 24 jam,
massa pada labia.
Pria : hipospadia, epispadia, testis tidak dapat diraba dalam
skrotum, tidak ada urinasi dalam 24 jam, massa dalam
skrotum.
4. Pengkajian Bayi
• Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama tidur
sehari rata-rata 20 jam.
• Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelali
kelahiran cesaria atau persentasi bokong. Pola nafas
diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dan
dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang
mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan cuping
hidung.
• Makanan cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram: kurang dan 2500 gr
menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi
harus diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus,
Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan
BBLR belum sempurna, kebutuhan cairan untuk bayi baru
lahir 120 - 150m1/kg BB/hari.
• Berat badan Kurang dati 2500 gram
• Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu
tubuhnya harus dipertahankan
• Integumen
 Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak
mengkilat dan kering
b. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat
pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan
energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan
perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio
massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sub kutan.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur.
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif NOC:
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NIC:
❖Respiratory status : Ventilation • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
❖Respiratory status : Airway patency • Pasang mayo bila perlu
❖Vital sign Status • Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
………..pasien menunjukkan keefektifan pola tambahan
nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: • Berikan bronkodilator :
❖Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas -…………………..
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu …………………….
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
dg mudah, tidakada pursed lips) Lembab
❖Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
keseimbangan.
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
• Monitor respirasi dan status O2
nafas abnormal)
❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
❖Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Nafas pendek (tekanan darah, nadi, pernafasan) ❖ Pertahankan jalan nafas yang paten
DO: ❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan tekanan ❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
inspirasi/ekspirasi oksigenasi
- Penurunan pertukaran ❖ Monitor vital sign
udara per menit ❖ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
- Menggunakan otot tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
pernafasan tambahan ❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Orthopnea ❖ Monitor pola nafas
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : ❖ Thermoregulasi ▪ Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma ▪ Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme selama………..pasien menunjukkan : ▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria ▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih hasil: ▪ Monitor intake dan output
- dehidrasi ❖ Suhu 36 – 37C ▪ Berikan anti piretik:
❖ Nadi dan RR dalam rentang normal ▪ Kelola Antibiotik:………………………..
DO/DS: ❖ Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada ▪ Selimuti pasien
• kenaikan suhu tubuh pusing, merasa nyaman ▪ Berikan cairan intravena
diatas rentang normal ▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
• serangan atau konvulsi ▪ Tingkatkan sirkulasi udara
(kejang) ▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
• kulit kemerahan ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

• pertambahan RR ▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah

▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
• takikardi kelembaban membran mukosa)
• Kulit teraba panas/
hangat
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan NOC: NIC:
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Adequacy of nutrient ▪ Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b. Nutritional Status : food and Fluid Intake ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : c. Weight Control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
memasukkan atau mencerna Setelah dilakukan tindakan keperawatan serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator: ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
biologis, psikologis atau ❖ Albumin serum makanan harian.
ekonomi. ❖ Pre albumin serum ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
❖ Hematokrit ▪ Monitor lingkungan selama makan
DS: ❖ Hemoglobin ▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Nyeri abdomen ❖ Total iron binding capacity jam makan
- Muntah ❖ Jumlah limfosit ▪ Monitor turgor kulit
- Kejang perut ▪ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
- Rasa penuh tiba-tiba Hb dan kadar Ht
setelah makan ▪ Monitor mual dan muntah
DO: ▪ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Diare jaringan konjungtiva
- Rontok rambut yang ▪ Monitor intake nuntrisi
berlebih ▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Kurang nafsu makan manfaat nutrisi
- Bising usus berlebih ▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
- Konjungtiva pucat suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
- Denyut nadi lemah intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
▪ Anjurkan banyak minum
▪ Pertahankan terapi IV line
▪ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas NOC : NIC:
kulit - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Management
- Status Nutrisi ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Faktor-faktor risiko: - Tissue Perfusion:perifer yang longgar
Eksternal : - Dialiysis Access Integrity ▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan kering
- Substansi kimia selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
- Kelembaban udara dengan kriteria hasil: dua jam sekali
- Faktor mekanik ❖ Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
(misalnya : alat yang ❖ Melaporkan adanya gangguan sensasi atau ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
dapat menimbulkan nyeri pada daerah kulit yang mengalami yang tertekan
luka, tekanan, restraint) gangguan ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Immobilitas fisik ❖ Menunjukkan pemahaman dalam proses ▪ Monitor status nutrisi pasien
- Radiasi perbaikan kulit dan mencegah terjadinya ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Usia yang ekstrim sedera berulang hangat
- Kelembaban kulit ❖ Mampu melindungi kulit dan ▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
- Obat-obatan mempertahankan kelembaban kulit dan faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
- Ekskresi dan sekresi perawatan alami Norton)
Internal : ❖ Status nutrisi adekuat ▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
- Perubahan status ❖ Sensasi dan warna kulit normal menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
metabolik posisi pasien.
- Tulang menonjol ▪ Jaga kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
- Berhubungan dengan tinggi protein, mineral dan vitamin
dengan perkembangan ▪ Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
❖ Immune Status • Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : ❖ Knowledge : Infection control • Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif ❖ Risk control • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi pelindung
- Malnutrisi dengan kriteria hasil: • Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Peningkatan paparan ❖ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi dengan petunjuk umum
lingkungan patogen ❖ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Imonusupresi timbulnya infeksi infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan ❖ Jumlah leukosit dalam batas normal • Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb, ❖ Menunjukkan perilaku hidup sehat • Berikan terapi antibiotik:.................................
Leukopenia, penekanan ❖ Status imun, gastrointestinal, genitourinaria • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
respon inflamasi) dalam batas normal lokal
- Penyakit kronik • Pertahankan teknik isolasi k/p
- Imunosupresi
- Malnutrisi • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Pertahan primer tidak kemerahan, panas, drainase
adekuat (kerusakan kulit, • Monitor adanya luka
trauma jaringan, • Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik) • Dorong istirahat
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
• Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylinn. E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/ Bay., Jakarta: EGC.

Muchtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1990. Ilmu Kesehatan Anak. III.
Jakarta: FKUI.
Wong, Dona. L. 2003. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.