LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

RUANGAN PERINATOLOGI
RSUD POLEWALI MANDAR

NAMA : SRI WAHYUNI

NIM : B0216317
PROGRAM : S1 KEPERAWATAN

CI LAHAN CI INSTITUSI

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN
UNIVERTSITAS SULAWESI BARAT
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

A. DEFINISI
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram
tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu)
jam setelah lahir.

B. ETIOLOGI
a. Faktor Ibu.
1. Penyakit :
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya : trauma fisik
dan psikologis.
2. Usia ibu :
Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun, dan multi
gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat.Kejadian terendah ialah pada usia antara
26 – 35 tahun
3. Keadaan sosial ekonomi :
Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. Kejadian
tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah.
Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal
yang kurang.

b. Faktor janin.
Hidramion, kehamilan ganda dan kelainan kromosom.
c. Faktor lingkungan
Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun.

C. KLASIFIKASI
Bayi BBLR dapat di bagimenjadi 2 golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni.
Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok, yaitu:
1. Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu.
 2. Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) 31-36
minggu
3. Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu.
b. Dismaturitas.
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa
kehamilan, dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, dan post term.
D. MANIFESTASI KLINIK
Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya lemah:
a. Fisik
1. Bayi kecil
2. Pergrakan kurang dan masih lemah
3. Kepala lebih besar dari pada badan
4. Berat badan < 2500 gram
b. Kulit dan kelamin
1. Kulit tipis dan transparan
2. Lanugo banyak
3. Rambut halus dan tipis
4. Genitalia belum sempurna
c. Sistem syaraf
1. Refleks moro
2. Refleks menghisap, menelan, batuk belum sempurna
d. Sistem pernafasan
1. Pernafasan belum teratur sering apnoe
2. Frekwensi nafas bervariasi

E. PATOFISIOLOGI
1. Patofisiologi I
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang
belum cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan dismaturitas.
Artinya bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan
(BB) lahirnya lebih kecil ketimbang masa kehamilannya, yaitu tidak mencapai
2.500 gram. Biasanya hal ini terjadi karena adanya gangguan pertumbuhan bayi
sewaktu dalam kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya
 kelainan plasenta, infeksi, hipertensi dan keadaan-keadaan lain yang
menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi berkurang.
Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan janin tidak
mengalami hambatan, dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan berat
normal. Dengan kondisi kesehatan yang baik, system reproduksi normal, tidak
menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada masa pra hamil maupun saat
hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar dan lebih sehat daripada ibu dengan
kondisi kehamilan yang sebaliknya. Ibu dengan kondisi kurang gizi kronis pada
masa hamil sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan kematian
yang tinggi, terlebih lagi bila ibu menderita anemia.
Anemia dapat didefinisikan sebagai kondisi dengan kadar Hb berada di
bawah normal. Anemia defisiensi besi merupakan salah satu gangguan yang
paling sering terjadi selama kehamilan. Ibu hamil umumnya mengalami deplesi
besi sehingga hanya memberi sedikit besi kepada janin yang dibutuhkan untuk
metabolisme besi yang normal. Selanjutnya mereka akan menjadi anemia pada
saat kadar hemoglobin ibu turun sampai di bawah 11 gr/dl selama trimester III.
Kekurangan zat besi dapat menimbulkan gangguan atau hambatan pada
pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak. Anemia gizi dapat
mengakibatkan kematian janin didalam kandungan, abortus, cacat bawaan,
BBLR, anemia pada bayi yang dilahirkan, hal ini menyebabkan morbiditas dan
mortalitas ibu dan kematian perinatal secara bermakna lebih tinggi. Pada ibu
hamil yang menderita anemia berat dapat meningkatkan resiko morbiditas
maupun mortalitas ibu dan bayi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan
prematur juga lebih besar.
2. Patofisiologi II
Berat badan lahir rendah dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu,
faktor ibu, faktor janin dan faktor lingkungan. Faktor ibu meliputi penyakit yang
diderita ibu, usia ibu saat hamil kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun,
keadaan sosial ekonomi. Faktor janin meliputi hidramnion, kehamilan ganda,
kelainan kromosom. Faktor lingkungan meliputi tempat tinggal, radiasi, dan zat-
zat beracun. Dimana faktor-faktor tersebut dapat menyebabkan pertumbuhan
dan perkembangan janin dalam rahim sehingga mengalami gangguan dan suplai
makanan ke bayi jadi berkurang. Hal tersebut dapat mengakibatkan bayi lahir
prematur atau dismatur dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram. Jika
hal tersebut terjadi, maka bayi dituntut untuk beradaptasi pada kehidupan
ekstrauterin sebelum organ dalam tubuhnya berkembang secara optimal.
 F. PATHWAY

Prematuritas Dismaturitas

Faktor Janin : pertukaran

Faktor Ibu: Umur (20th),
paritas,ras, infertilitas,
riwayat kehamilan tak baik,
rahim abnormal, dll.
Faktor Placenta : Penyakit
Vaskuler, Kehamilan ganda,
malformasi, tumor.
Faktor Janin : Kelainan
Kromosom, Malformasi,
TORCH, Kehamilan ganda.
zat antara ibu dan janin.
Retardasi pertumbuhan
intra uterin

Dinding otot rahim
bagian bawah rahim
lemah
Permukaan tubuh relative Jaringan lemak subkutan
lebih luas lebih tipis
Bayi lahir premature Berat badan < 2500 gram
(BBLR/BBSLR)
Fungsi organ-organ belum
baik
Prematuritas
Penurunan daya tahan

Pemaparan dengan suhu Kehilangan panas Kekurangan cadangan

Penguapan berlebih
luar melalui kulit. energi

Kehilangan cairan
Kehilangan panas Malnutrisi
Resiko Infeksi

Dehidrasi
Resiko Ketidakseimbangan Hipoglikemia
suhu tubuh
 Resiko/ikterus neonatus Hiperbilirubin Konjugasi bilirubin Hati
belum baik

Sepsis Resiko infeksi piodental Halus mudah lecet Kulit

Retinopaty Retrolentral fibroplasia - Imaturasi lensa mata Mata

- Sekunder efek O2

Sekunder terapi Imaturasi ginjal Ginjal

Penyakit membrane hialin Infus pernafasan - Pertumbuhan dinding Paru

dada belum sempurna
- Vaskuler paru imatur
Ketidakefektifan pola nafas
Imaturitas sentrum vital Otak

Regulasi pernafasan Reflek menelan belum sempurna

Usus

Pernafasan periodic
Ketidakseimbangan nutrisi
ernafasan biot Diskontinuitas pemberian ASI
kurang dari kebutuhan
tubuh

Peristaltic belum sempurna Dinding lambung lunak

Pengosongan lambung Mudah kembug

belum baik

Disfungsi motilitas
gastrointestinal
G. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa:
Pemberian vitamin K1:
a. Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atauPer oral 2 mg sekali pemberian atau 1
mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 406 minggu).
2. Diatetik
Pemberian nutrisi yang adekuat :
a. Apabila daya isap belum baik, bayi dicoba untuk menetek sedikit demi sedikit
b. Apabila bayi belum bisa meneteki pemberian ASI diberikan melalui sendok
atau pipet.
c. Apabila bayi belum ada reflek menghisap dan menelan harus dipasang siang
penduga/ sonde fooding.
Bayi premature atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks
menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI dikeluarkan
dengan pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet.
Dengan memegang kepala dan menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih untuk
menghisap sementara ASI yang telah dikeluarkan yang diberikan dengan pipet atau
selang kecil yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang menempel pada
putting. ASI merupakan pilihan utama:
a. Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan
cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi
menghisap paling kurang sehari sekali.
b. Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari
selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.
Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir dan
keadaan bayi adalah sebagai berikut :
a. Berat lahir 1750-2500 gram
1) Bayi sehat
a) Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil
lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu
lebih sering (contoh; setiap 2 jam) bila perlu.
b) Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai
efektifitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap
 tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternative
cara pemberian minum.
2) Bayi sakit
a) Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV,
berikan minum seperti pada bayi sehat
b) Apabila bayi memerlukan cairan intravena:
- Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
- Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 segera setelah bayi
stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi
menunjukkan tanda-tanda siap untukmenyusu.
c) Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh;
gangguan nafas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung:
- Berikan cairan IV dan ASI menurut umur
- Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali).
Apabila bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB per hari tetapi
masih tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum.
Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan
bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu
tanpa terbatuk atau tersedak.
b. Berat lahir 1500-1749 gram
1) Bayi sehat
a) Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok. Bila jumlah yang
dibutuhkan tidak dapat diberikan menggunakancangkir/sendok atau
ada resiko terjadi aspirasi ke dalam paru (batuk atau tersedak),
berikan minum dengan pipa lambung. Lanjutkan dengan pemberian
menggunakan cangkir/sendok apabila bayi dapat menelan tanpa
batuk atau tersedak (ini dapat berlangsung setelah 1-2 hari namun
ada kalanya memakan waktu lebih dari 1 minggu).
b) Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (missal setiap 3 jam). Apabila
bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.
c) Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan
sendok/cangkir, coba untuk menyusui langsung.
 2) Bayi sakit
a) Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
b) Beri ASI peras dengan pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi
jumlah cairan IV secara perlahan.
c) Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; tiap 3 jam). Apabila
bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kaliminum.
d) Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/sendok apabila
kondisi bayi sudah stabil dan bayi dapat menelan tanpa batuk atau
tersedak.
e) Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan
cangkir/sendok, coba untuk menyusui langsung.
c. Berat lahir 1250-1499 gram
1) Bayi sehat
a) Beri ASI peras melalui pipa lambung.
b) Beri minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; setiap 3 jam). Apabila bayi
telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.

c) Lanjutkan pemberian minum mengguanakan cangkir/sendok.

d) Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan
cangkir/sendok, coba untuk menyusui langsung
2) Bayi sakit
a) Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama.
b) Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi
jumlah cairan intravena secara perlahan.
c) Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi telah
mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak
lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.

d) Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/sendok.Apabila

bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/sendok,
coba untuk menyusui langsung
d. Berat lahir (tidak tergantung kondisi)
 1) Berikan cairan intravena hanya selama 48 jam pertama
2) Berikan ASI melalui pipa lambung mulai pada hari ke-3 dan kurangi
pemberian cairan intravena secara perlahan.
3) Berikan minum 12 kali dalam 24 jam (setiap 2 jam). Apabila bayi telah
mendapatkan minum 160 ml/kgBB perhari tetapi masih tampak lapar,
beri tambahan ASI setiap kali minum.
4) Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/sendok
5) Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan
cangkir/sendok, coba untuk menyusui langsung
3. Suportif
Hal utama yang dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal:
a. Membersihkan jalan napas
b. Memotong tali pusat dan perawatan tali pusat
c. Membersihkan badan bayi dengan kapas nany oil/minyak
d. Memberikan obat mata
e. Membungkus bayi dengan kain hangat
f. Pengkajian keadaan kesehatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah
g. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara:
- Membungkus bayi dengan menggunakan selimut bayi yang dihangatkan
terlebih dahulu
- Menidurkan bayi di dalam incubator buatan yaitu dapat dibuat dari
keranjang yang pinggirnya diberi penghangat dari buli-buli panas atau
botol yang diisi air panas. Buli-buli panas atau botol-botol ini disimpan
dalam keadaan berdiri tutupnya ada disebelah atas agar tidak tumpah dan
tidak mengakibatkan luka bakar pada bayi. Buli-buli panas atau botol
inipun harus dalam keadaan terbungkus, dapat menggunakan handuk atau
kain yang tebal. Bila air panasnya sudah dingin ganti airnya dengan air
panas kembali.
- Suhu lingkungan bayi harus dijaga
h. Badan bayi harus dalam keadaan kering
Gunakan salah satu cara menghangatkandan mempertahankan suhu tubuh
bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas,
 incubator atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan
setempat sesuai petunju.
i. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin
j. Ukur suhu tubuh dengan berkala
k. Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini adalah:
- Jaga dan pantau patensi jalan nafas
- Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit
- Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya
- Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan,
biarkan ibu berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.
H. KOMPLIKASI
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :
a. Hipotermia
b. Gangguan cairan dan elektrolit
c. Infeksi
d. Perdarahan intraventrikuler
e. Anemia

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik
a. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).
b. Hematokrit ( Ht ) : 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih
menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic
prenatal/perinatal ).
c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia
atau hemolisis berlebihan ).
d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12
mg/dl pada 3-5 hari.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
1. Identitas klien : nama, no MR. umur, alamat, penaggungjawab,
tanggal masuk rumah sakit,
2. Riwayat kesehatan:
 Riwayat kesehatan sekarang : berat badan bayi kurang dan
2500 gram, rambut tipis clan hams, penampilan rapuh, kulit
merah sampai merah muda dengan vena dapat dilihat, rambut
tipis dan halus, lanugo pada punggung dan wajah, sedikit
atau tidak ada bukti lemak subkutan, kepala lebih besar dan
tubuh, kartilago telingan berkembang buruk, sedikit keriput
hams pada telapak tangan dan kaki. Pada wanita klitoris
menonjol, pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak
menggantung, dan testis tidak menurun.
 Riwayat kesehatan dahulu : pada ibu didapat kekurangan
nutrisi, kebiasaan merokok, mengkonsumsi alcohol atau
narkoba, karena adanya penyakit kronis atau akut, dan atau
gangguan proses persalinan.
 Riwayat kesehatan keluarga : kemungkinan tidak banyak
ditemukan penyakit keturunan dan keluarga yang
membahayakan.
3. Pemeriksaan fisik bayi:
 Pengukuran umum:
Lingkar kepala < persentil ke-1 0 atau > persentil ke-90,
Berat badan lahir < persentil ke-lO atau > persentil ke-90,
 Tanda-tanda vital:
Suhu: Flipotermia, Hipertermia
Frekuensi : bradikardia-frekuensi istirahat dibawah 80 sampai
100 denyutlmenit, takikardi-frekuensi kira-kira 160 sampai
180 denyut/ menit, irama tidak teratur.
Pernafasan : takipnea-frekuensi dibawah 60 kali.menit, apnea
>15-20 detik
 TD : tekanan sistolik pada manset 6 sampai 9 mmHg kurang
dan tekanan diektremitas atas
 Kulit:
Ikterik berlanjut khususnya pada 24 jam pertama, kulit
memucat, sianosis umum, pucat, keabu-abuan, turgor kulit
buruk, ruam, pustule/lepuli, bereak coklat terang.
 Kepala:
Sutura menyatu, pelebaran sutura dan fontanel,
 Mata:
Warna merah muda dan iris, rabas purulen, tidak ada reflek
merah, pupil dilatasi atau kontniksi, tidak ada reflek pupil
atau komea, ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya
terang kegaris tengali, sciera biru dan kuning, katarak
congenital.
 Telingan:
Penempatan telinga terlalu rndah, tidak adanya reflek kejut
(moro) sebagai respon terhadap bunyi keras, abnormalitas
pinna minor dapat menjadi tanda dan berbagal sindrom.
 Hidung:
Kanal tidak paten, rabas nasal kental dan berdarah, pelebaran
cuping hidung, sekresi nasal berlebihan atan tersumbat, tidak
ada septum, batang hidung datar.
 Mulut dan tenggorokan:
Bibir sumbing, palatutum terbelah, lidah besar;menjulur;atau
kesalahan posisi posterior dan lidah, saliva berlebihan atau
meneteskan air hun, ketidakmamupan untuk menelan selang
nasogastnik, dagu kecil dan tertarik kebelakang.
 Leher:
Lipatan kulit yang berlebihan atau berselaput, tahanan
terhadap fleksi, tidak adanya leher tonik.
 Dada
 Depresi sternum, retraksi dada dan ruang interkontal selama
pernafasan, kemerahan dank eras dsekitar putting, putting
berjarakjauh.
 Paru-paru:
Dada naik sementara abdomen turun, menetap mengi,
penurunan bunyi nafas, takipnea.
 Jantung:
Mumur, sianosis menetap.
 Abdomen:
Distensi abdomen, penonjolan setempat, distensi vena, bising
usus tidak ada, abdomen cekung, tali umbilicus hijau.
 Genitalia:
Wanita: pembesaran klitoris dengan meatus uretra pada
bagian ujung, labia menyatu, tidak berkemih dalam 24 jam,
massa pada labia.
Pria : hipospadia, epispadia, testis tidak dapat diraba dalam
skrotum, tidak ada urinasi dalam 24 jam, massa dalam
skrotum.
4. Pengkajian Bayi
 Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama tidur
sehari rata-rata 20 jam.
 Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelali
kelahiran cesaria atau persentasi bokong. Pola nafas
diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dan
dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang
mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan cuping
hidung.
 Makanan cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram: kurang dan 2500 gr
menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi
 harus diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus,
Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan
BBLR belum sempurna, kebutuhan cairan untuk bayi baru
lahir 120 - 150m1/kg BB/hari.
 Berat badan Kurang dati 2500 gram
 Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu
tubuhnya harus dipertahankan
 Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak
mengkilat dan kering
b. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat
pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan
energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan
perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio
massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sub kutan.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur.
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif NOC:
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NIC:
Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu
Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
………..pasien menunjukkan keefektifan pola tambahan
nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Berikan bronkodilator :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas -…………………..
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu …………………….
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
dg mudah, tidakada pursed lips) Lembab
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
keseimbangan.
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
 Monitor respirasi dan status O2
nafas abnormal)
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Nafas pendek (tekanan darah, nadi, pernafasan)  Pertahankan jalan nafas yang paten
DO:  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan tekanan  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
inspirasi/ekspirasi oksigenasi
- Penurunan pertukaran  Monitor vital sign
udara per menit  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
- Menggunakan otot tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
pernafasan tambahan  Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Orthopnea  Monitor pola nafas
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme selama………..pasien menunjukkan :  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria  Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih hasil:  Monitor intake dan output
- dehidrasi  Suhu 36 – 37C  Berikan anti piretik:
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Kelola Antibiotik:………………………..
DO/DS:  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Selimuti pasien
 kenaikan suhu tubuh pusing, merasa nyaman  Berikan cairan intravena
diatas rentang normal  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 serangan atau konvulsi  Tingkatkan sirkulasi udara
(kejang)  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 kulit kemerahan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 pertambahan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
 takikardi kelembaban membran mukosa)
 Kulit teraba panas/
hangat
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan NOC: NIC:
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Adequacy of nutrient  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b. Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : c. Weight Control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
memasukkan atau mencerna Setelah dilakukan tindakan keperawatan serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
biologis, psikologis atau  Albumin serum makanan harian.
ekonomi.  Pre albumin serum  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Hematokrit  Monitor lingkungan selama makan
DS:  Hemoglobin  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Nyeri abdomen  Total iron binding capacity jam makan
- Muntah  Jumlah limfosit  Monitor turgor kulit
- Kejang perut  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
- Rasa penuh tiba-tiba Hb dan kadar Ht
setelah makan  Monitor mual dan muntah
DO:  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Diare jaringan konjungtiva
- Rontok rambut yang  Monitor intake nuntrisi
berlebih  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Kurang nafsu makan manfaat nutrisi
- Bising usus berlebih  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
- Konjungtiva pucat suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
- Denyut nadi lemah intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas NOC : NIC:
kulit - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Management
- Status Nutrisi  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Faktor-faktor risiko: - Tissue Perfusion:perifer yang longgar
Eksternal : - Dialiysis Access Integrity  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan kering
- Substansi kimia selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
- Kelembaban udara dengan kriteria hasil: dua jam sekali
- Faktor mekanik  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
(misalnya : alat yang  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
dapat menimbulkan nyeri pada daerah kulit yang mengalami yang tertekan
luka, tekanan, restraint) gangguan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Immobilitas fisik  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Monitor status nutrisi pasien
- Radiasi perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Usia yang ekstrim sedera berulang hangat
- Kelembaban kulit  Mampu melindungi kulit dan  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
- Obat-obatan mempertahankan kelembaban kulit dan faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
- Ekskresi dan sekresi perawatan alami Norton)
Internal :  Status nutrisi adekuat  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
- Perubahan status  Sensasi dan warna kulit normal menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
metabolik posisi pasien.
- Tulang menonjol  Jaga kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
- Berhubungan dengan tinggi protein, mineral dan vitamin
dengan perkembangan  Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi pelindung
- Malnutrisi dengan kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi dengan petunjuk umum
lingkungan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Imonusupresi timbulnya infeksi infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Berikan terapi antibiotik:.................................
Leukopenia, penekanan  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
respon inflamasi) dalam batas normal lokal
- Penyakit kronik  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Imunosupresi
- Malnutrisi  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Pertahan primer tidak kemerahan, panas, drainase
adekuat (kerusakan kulit,  Monitor adanya luka
trauma jaringan,  Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik)  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
 PENGKAJIAN PERINATOLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : By. A

2. Tanggal Lahir : 18 Desember 2019

3. Umur : 3 Hari

4. Jeniskelamin : Laki-Laki

5. Alamat : Mandar

6. Usiagestasi : 34 Minggu

7. Tanggal pengkajian : 19 Desember 2019

II. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah

Nama : Tn. J

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bulo

2. Ibu

Nama : Ny. A

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : URT

Alamat :Bulo

Status gravida :G3P1A1

III. RIWAYAT PERSALINAN

1. Prenatal care

a. Ibumemeriksakankehamilannyasetiapbulan di Pustu
 Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu adalah mual dan muntah, tapi oleh

bidan hanya menganjurkan untuk mengonsumsi obat tambah darah

Riwayat terkena radiasi : Ibu mengatakan selama hamil ibu melakukan USG.

b. Riwayat berat badan selama hamil : 60 Kg

c. RiwayatImunisasi TT : Ibu mengatakan pernah imunisasi TT

d. Golongandarahibu: A Golongandarahayah : -

2. Natal

a. Tempat melahirkan : Ruangan Ponek

b. Jenispersalinan : SC

c. Penolongpersalinan : Bidan dan dokter

d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : -

3. Post natal

a. Kondisi bayi : segera menangis AFGAR 8/9

b. Anak pada saat lahir mengalami : -

IV. GENOGRAM ANAK

? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ?

29 28

Keterangan :

: Meninggal : Perempuan : Klien : Garis Keturunan

: Laki-laki -------- : Tinggal 1 rumah : Garis Perkawinan

V. PENGKAJIAN FISIK

G:3 P:1 A:1

Beratbadan : 2300 gr Pergerakan[ √ ] Aktif
Panjang badan : 45 cm [ ] Kurang
Suhu : 36,7 ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
Lingkar Kepala : 33 cm Dada
Bentuk[ ] [√] Simetris
Bulat[ ] [ ] Asimetris
Kaput[] Cepal[] Lain- [ ] Retraksi
lain Lingkar dada : 27 cm
Pernapasan : 80 x/menit
Fontanel Anterior[ ] [ ] Spontan[ ] Alat bantu
Lunak Bunyinapas[ ] BronkoVesikuler
[ ] Tegas [ ] Vesikuler / Ronkhi
[ ] Datar [ ] Rales
[ ] Menonjol [ ] Wheesing
[ ] Cekung Denyut jantung : 150 x/menit
SuturaSagitalis[ ] Tepat Waktu pengisian kapiler : [ ]< 2 ”
[ ] Terpisah [ ]> 3 ”
[ ] Menjauh Bunyijantung[ ] S1/S2
[ ] Tumpangtindih [ ] Murmur
[ ] Gallop
Hematom[ ] Ada [ ]
Tidakada ABDOMEN
LingkarPerut : 20 cm
Wajah[√] Simetris[ ] Asimetris [ ] Lunak[√] Datar [ ] Distensi
Mata Posisi : [ ] Pembesaranhati/limfe
[√ ] Bersih [ ] Lain-lain
[ ] Kotor
[ ]Pengeluaran sekret Bising usus : x/menit
Sclera [ ] Ikterik Lanugo [ ] Ada [ ] Tidakada
[ ] Perdarahan Vernix [ ] Ada [ ] Tidakada
[ ] Lain-lain
Telinga UMBILIKUS
Posisi [ ] Simetris[] [ ] Belumpuput[ ] Sudah puput
Asimetris [ ] Perdarahan,..............
Bentuk [ ] Normal[ [ ] basah[ ]Kering[ ]Bau
Tidak Normal Warna :
[ ] KelainanKongeital
[] Pengeluaran Cairan, PUNGGUNG
Sebutkan ..... Keadaan punggung [ ] Asimetris
[ ] Pilonidal
Fleksibilitas
Tulang Punggung [ ] Normal
Hidung [ ] Kelainan
Posisi [ ] Simetris[ GENITALIA
]Asimetris Laki-laki [ ] Hypospadius
[ ] KelainanKongeital [ ] Epispadius
[] Pengeluaran Cairan, Testis:
Sebutkan .....
[] Nafas cuping hidung Perempuan
Labia minora [ ] Menonjol
Mulut [ ] Tertutup
Posisi [ ] Simetris[ [ ] Labia mayor
]Asimetris Keluaran:
Mukosa [ ] Lembap [ ]Anus paten
[ ] Kering Kelainan :
[ ]Palatum mole[ ]
Palatum durum
[ ]Bibirsumbing[
]Sumbinglangit-langit

Pergerakan Leher[] Aktif

[ ]Kurang
TUBUH
Warna[ ] Pink
[ ] Pucat
[ ] Sianosis
[ ]Kuning

EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan Jenis makanan [ ] ASI
[√]Ka/ki lengkap [√] PASI
[ ] Menonjol [ ] Lain-lain:
Jari kaki [√]Ka/ki PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan perhitungan :
lengkap
Pergeraka
Ket :
[√] Bebas : BB bayidalam gram.
[] ROM terbatas : Kebutuhancairanbayi .
[ ] Tremor : PemberiancairanpadabayidenganpartusAterm.
[ ] Rotaso
ELIMINASI
Garis telapak kaki [√]BAB
[√] jelas Mekonium [√] Ada [ ] TidakadaWarna : hitam
[ ] Tidak jelas []BAK

Garis telapak DATA LAIN YANG MENUNJANG

kaki[√ ] jelas
[ ] Tidak jelas
Kelainan:

STATUS
NEUROLOGI
Refleks:
[+] Suckling
[+] Moro
[+] Rooting
[+] Swallowing
[+] Babinski
[+] Palmar graps
[+] Stepping
[+] Tonic neck
 [+] Eye blink
[+] puppilary

Ballard Score

Usiagestasi : 34 minggu

Penggunaanalat :BallardSkor

Ballard skor Skor

Kulit

Lanugo

Garistelapak kaki

Payudara

Telinga

Genitalia

Sikap

Jendelapergelangan

Recoil lengan

Sudut popliteal

Tanda scarf

Tumitketelinga

Total

Skormaturitas :

Tingkat kematangan 34 minggu

Diagnosa : BERAT BADAN LAHIR RENDAH

 DATA FOKUS

Nama Pasien : By A Dx. Medik : BBLR

Umur : 0 Tahun Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 19 Desember 2019

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Bidan mengatakan Bayi Lahir tidak 1. BB : 2300 gr

segera menangis
2. RR : 80 x/mnt
2. Bidan mengatakan Anakpada saat
3. Bayi tampak Gelisah
lahir mengalami sesak segera setelah
lahir. 4. Tampak terpasang Infus

5. tampak terpasang alat-alat

 ANALISA DATA

Nama Pasien : By A Dx. Medik : BBLR

Umur : 0 Tahun Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 19 Desember 2019
MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 2 4
1 DS : - Bidan mengatakan Bayi Pola nafas tidak efektif
Lahir tidak segera menangis
- Bidan mengatakan
Anakpada saat lahir
mengalami sesak
segera setelah lahir.
DO : - BB : 2300 gr
-RR : 80 x/mnt
- Bayi tampak Gelisah

2. DS : - Resiko infeksi
DO : - Tampak terpasang Infus

- Tampak terpasang

alat-alat medis
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By A Dx. Medik : BBLR
Umur : 0 Tahun Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 19 Desember 2019
TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Pola nafas tidak efektif 19 Desember 2019 -

19 Desember 2019

2. Resiko infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By A Dx. Medik :BBLR
Umur : 0 Tahun Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : laki – laki Tanggal :19 Desember 2019
PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN &
KEPERAWATAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 2 3 4
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Observasi pola frekuensi dan
efektif tindakan bunyi nafas
keperawatan selama 2. Observasi TTV
3x24 jam diharapkan 3. Berikan O2 sesuai program dokter
pola nafas kembali 4. Observasi respon bayi terhadap
efektif dengan pemberian O2.
krtiteri hasil : 5. Monitor respirasi dan status O2
- TTV dalam 6. Bersihkan mulut, hidung dan
batas normal secret trakea
- Sesak 7. Pertahankan jalan nafas yang
berkurang/t paten
idak terjadi 8. Observasi adanya tanda tanda
- Rr dalam hipoventilasi
batas 9. Monitor adanya kecemasan pasien
normal terhadap oksigenasi
10. Monitor vital sign.

1. Pertahankan teknik aseptif

2. Batasi pengunjung bila perlu
2 Resiko Infeksi 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
Setelah dilakukan 4. Gunakan baju, sarung tangan
tindakan keperawatan sebagai alat pelindung.
selama 3x24 jam
diharapkan tidak
 terjadinya infeksi
dengan kriteria hasil :
- Tidak adanya tanda-
tanda infeksi
- - Tidak terjadi
demam ringan,
menggigil.