SPPD No : 090/ /35.07.103.

117/2019
Berangkat dari : Puskesmas Gedangan
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Hotel Aria Gajayana-Malang
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : Hotel Aria Gajayana-Malang Berangkat dari : Hotel Aria Gajayana-Malang
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Gedangan
Pada Tanggal :

Kepala : Kepala :

III. Tiba di : ……………………… Berangkat dari : …………………………

Pada Tanggal : ………………………. Ke : ………………………
Pada Tanggal : ……………………….
Kepala : ………………………….. Kepala : ………………………….

IV. Tiba di : ……………………… Berangkat dari : …………………………

Pada Tanggal : ………………………. Ke : ………………………
Pada Tanggal : ……………………….
Kepala : ………………………….. Kepala : ………………………….

V. Tiba kembali di : Puskesmas Gedangan

Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut
Diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Gedangan

Drg.Dina Rachmasari
NIP. 19811102 200904 2 002
VI .Catatan lain-lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
Tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jln. Raya Hasanudin no.60085101372323 Email:: pkmgedangan@yahoo.com
GEDANGAN-65178

Lembar : ……………….
Kode No : ……………….
Nomor : 090/ /35.07.103.117/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gedangan

2 Nama Pegawai yang diperintah

NIP
3 A. Pangkat dan Golongan A.

B. Jabatan B.

C. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.

4 Maksud Perjalanan Dinas Sebagai Peserta Undangan Workshop

Penyusunan Strategi UKM

5 Alat Angkut yang di pergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Gedangan

b. Tempat Tujuan Hotel Aria Gajayana-Malang

Komplek Pertokoan MOG Malan

7 a. Lamanya perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b. 9

c. Tanggal harus kembali c.

8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
1 Keterangan Lain-lain
0

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Gedangan

Drg.Dina Rachmasari
NIP. 19811102 200904 2 002