Anda di halaman 1dari 1

PEMERIKSAAN KESEHATAN Tanggal Lahir/ Umur :

NIK :
Nama : BB/ TB :
Tanggal Lahir/ Umur :
NIK : Ya Tidak
BB/ TB : 1. Apakah ada gigi yang berlubang?
2. Apakah ada luka di mulut?
Ya Tidak 3. Apakah ada bercak di kulit?
1. Apakah ada gigi yang berlubang? 4. Apakah ada kotoran di telinga?
2. Apakah ada luka di mulut? 5. Apakah memakai kacamata?
3. Apakah ada bercak di kulit? 6. Apakah buta warna?
4. Apakah ada kotoran di telinga?
5. Apakah memakai kacamata? PEMERIKSAAN KESEHATAN
6. Apakah buta warna?
Nama :
PEMERIKSAAN KESEHATAN Tanggal Lahir/ Umur :
NIK :
Nama : BB/ TB :
Tanggal Lahir/ Umur :
NIK : Ya Tidak
BB/ TB : 1. Apakah ada gigi yang berlubang?
2. Apakah ada luka di mulut?
Ya Tidak 3. Apakah ada bercak di kulit?
1. Apakah ada gigi yang berlubang? 4. Apakah ada kotoran di telinga?
2. Apakah ada luka di mulut? 5. Apakah memakai kacamata?
3. Apakah ada bercak di kulit? 6. Apakah buta warna?
4. Apakah ada kotoran di telinga?
5. Apakah memakai kacamata? PEMERIKSAAN KESEHATAN
6. Apakah buta warna?
Nama :
PEMERIKSAAN KESEHATAN Tanggal Lahir/ Umur :
NIK :
Nama : BB/ TB :
Tanggal Lahir/ Umur :
NIK : Ya Tidak
BB/ TB : 1. Apakah ada gigi yang berlubang?
2. Apakah ada luka di mulut?
Ya Tidak 3. Apakah ada bercak di kulit?
1. Apakah ada gigi yang berlubang? 4. Apakah ada kotoran di telinga?
2. Apakah ada luka di mulut? 5. Apakah memakai kacamata?
3. Apakah ada bercak di kulit? 6. Apakah buta warna?
4. Apakah ada kotoran di telinga?
5. Apakah memakai kacamata? PEMERIKSAAN KESEHATAN
6. Apakah buta warna?
Nama :
PEMERIKSAAN KESEHATAN Tanggal Lahir/ Umur :
NIK :
Nama : BB/ TB :
Tanggal Lahir/ Umur :
NIK : Ya Tidak
BB/ TB : 1. Apakah ada gigi yang berlubang?
2. Apakah ada luka di mulut?
Ya Tidak 3. Apakah ada bercak di kulit?
1. Apakah ada gigi yang berlubang? 4. Apakah ada kotoran di telinga?
2. Apakah ada luka di mulut? 5. Apakah memakai kacamata?
3. Apakah ada bercak di kulit? 6. Apakah buta warna?
4. Apakah ada kotoran di telinga?
5. Apakah memakai kacamata?
6. Apakah buta warna?

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama :

Anda mungkin juga menyukai