ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MYASTHENIA GRAVIS

Oleh:

SANG AYU MADE MELATI SUKMA

16.321.2531

A11-B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D
DENGAN DIAGNOSA MYASTHENIA GRAVIS
DI RUANG INTENSIF
TANGGAL 29-09-2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 26 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Lajang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Ungasan, Kuta Selatan
Tanggal Masuk : 29-09-2020
Tanggal Pengkajian : 30-09-2020
No. Register : 1234
Diagnosa Medis : Myasthenia Gravis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 48 tahun
Hub. Dengan Pasien : Orang Tua
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ungasan, Kuta Selatan
2. Status Kesehatan
- Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh demam selama kurang lebih 3 hari. Merasakan nafsu makan
menurun, lidah terasa pahit saat menelan.
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan kakinya merasa lemah dan keluarga melakukan terapi pijat
seadanya.
- Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak mempunyai riwayat penyakit
- Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak mempunyai riwayat penyakit dari keluarga.

Genogram :

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: mati

: garis keturunan

: garis serumah
 : pasien

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki penyakit sebelumnya dan dapat
beraktifitas seperti biasa.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan mengalami peningkatan suhu tubuh dan merasakan lemah pada
kakinya.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan porsi kecil dan pasien biasa memakan
biskuit atau buah setiap harinya.
Pasien juga biasa minum air putih kurang lebih 1 liter dan pasien juga biasa
meminum susu formula 2x sehari pagi dan malam pada saat mau tidur.
 Saat sakit :
Pasien tampak kurang nafsu makan pada saat sakit makan tetap 3x sehari dengan
porsi kecil tetapi tidak habis karena kurangnya nafsu makan, dan minum air putih
seperti biasanya 1 liter perhari
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan biasanya anaknya BAB 1x sehari dengan feses konsistensi
lembek, berwarna kuning kecoklatan
 Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami BAB 5x sehari dengan feses
konsistensi cair berwarna kehijauan dan berlendir.
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya BAK kurang lebih 4-5x.
  Saat sakit :
Pasien mengatakan mengalami adanya gangguan pada saat BAK, karena itu pasien
dipasangkan kateter urine dan BAK. Terpantaunya urine sebanyak 300 ml.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

KET : 0 : mandiri, 1 : Alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
danalat, 4 : tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa biasanya melakukan aktifitas sehari-hari dirumah
seperti biasa.
 Saat sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan sudah mengetahui bahwa dia mengalami demam dan kelemahan
otot.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasnya dikarenakan
tubuh pasien lemas pada saat masuk rumah sakit.
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur seperti biasanya, kadang pasien juga sering tidur di saat
siang hari di setiap harinya.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa pasien susah tidur, ada sesak, dan adanya kelemahan
pada ektremitas bawah.
 h. Pola Peran-Hubungan
Pola hubungan orang tua dan anak terjalin hubungan yang harmonis.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Tidak terkaji
 Saat sakit :
Tidak terkaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Tidak terkaji
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan jika pasien menganut agama hindu, dan biasa ikut sembahyang
bersama keluarganya.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Komposmentis
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 68x/menit, Suhu = 38,30 C , TD = 106/60mmHg, RR =
28x/menit
c. Keadaan fisik
Kepala dan leher :
Kepala :
- Inspeksi : rambut tampak tidak ada ketombe, warna rambut dominan hitam,
tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Mata :
- Inspeksi : mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva ananemis, sklera aninterik,
dan pupil isokor

Hidung:

- Inspeksi : tidak ada secret, hidung simetris, persebaran bulu merata.

 Telinga :

- Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada penumpukan serumen.

Mulut :

- Inspeksi : tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, tidak ada tonsilitis.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada langit-langit.
Leher :
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
dan kelenjar limfe.

d. Dada :
 Paru
- Terlihat tidak ada oto bantu penfasan
- Bentuk dada normal chest
- Terdengar suara wheezing
 Jantung
- Terlihat ada ict
- Tidak ada nyeri tekan

e. Payudara dan ketiak :

- Inspeksi : bentik simetris dada kedua payudara
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
f. Abdomen :
- Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk simetris
- Auskultasi : terdengar bising usus
- Perkusi : terdapat suara timpani
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
g. Genetalia :
Genetalia bersih, pasien menggunakan pempers

h. Integumen :
- Inspeksi : tidak ada luka, kebersihan kulit cukup, warna kulit sawo matang
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tugor kulit elastis
i. Ekstremitas :
 Atas
Akral hangat tangan kanan dan kiri, tugor kulit normal, cek crt 2detik
 Bawah
Akral kaki hangat kanan dan kiri, tugor kulit normal, pasien mengalami
kelemahan di kedua kakinya.
a. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Pasien memiliki manajemen mental dan emosi yang baik.
 Pengkajian saraf kranial :
Seluruh saraf kranial berfungsi secara normal
 Pemeriksaan refleks :
Reflek normal di seluruh tubuh
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
-
2. Pemeriksaan radiologi
-
3. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
c. Terapi
Plasmapharesis
 A. ANALISA DATA
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KOLABORATIF/KEPERAWATAN

DS : Pasien mengatakan Cedera autoimun, Gangguan Keletihan

aktifitas sehari-harinya sub imun
terganggu.
↓
DO : Pasien tampak
Simplifikasi pasca sinaps
lemah, dan tidak dapat
melakukan aktifitas. ↓

Gangguan konduksi
neuromuskular

Penurunan jumlah reseptor

asetilkolin pada membran
postsinaps

Hilangnya reseptor normal

membrane postsinaps pada
sambungan

Kerusakan pada transmisi

impuls saraf

Gangguan potensial aksi sel

saraf

Gangguan kontraksi serabut

otot

Energi yang diperlukan untuk

bergerak keatas

↓
 Keletihan

DS : Pasien mengatakan Cedera autoimun, Gangguan Kekurangan Volume Cairan

sesak nafas. sub imun

DO : Pasien tampak ↓
lemas dan terdapat suara
Simplifikasi region pasca sinaps
wheezing.
↓

Gangguan konduksi
neuromuskular
 ↓

Penurunan jumlah reseptor

asetilkolin pada membrane
postsinaps

Hilangnya reseptor normal

membrane postsinaps pada
sambungan

Kerusakan pada transmisi

impuls saraf

Gangguan potensial aksi sel

saraf

Gangguan ktraksi serabut otot

Gangguan pernafasan otot

Kelemahan otot pernafasan

Sesak nafas

Ketidakefektifan Pola
Nafas
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL /
TANGGAL
NO JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
TERATASI
DITEMUKAN
1 30-09-2020 Gangguan aktifitas hidup sehari-hari yang 30-09-2020
berhubungan dengan kelemahan fisik umum,
keletihan.

Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan 30-09-2020

2 30-09-2020 kelemahan otot pernafasan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1) Keletihan.
2) Ketidakefektifan pola nafas.
 C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Perawatan
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria Ttd
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
30-09- 1 Setelah dilakukan NIC : Energy Management
2020 tindakan keperawatan
 Mengobservasi adanya
selama 1x 24 jam
pembatasan klien dalam
diharapkan masalah
melakukan aktifitas
ketidakseimbangan
 Mengkaji adanya factor
nutrisi kurang dari
yang menyebabkan
kebutuhan tubuh dapat
kelelahan
teratasi dengan kriteria
 Mengkaji nutrisi dan
hasil:
sumber energy yang
adekuat
 Membantu aktifitas sehari-
hari sesuai dengan
kebutuhan
 Meningktkan tirah baring
dan pembatasan aktifitas
(tingkatkan periode
istirahat)

30-09- 2 Setelah dilakukan NIC : Airway Management

2020 tindakan keperawatan
 Monitor vital sign  Untuk mengetahui
selama 1x 24 jam
kondisi pasien
diharapkan masalah
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari  Buka jalan nafas, gunakan 
kebutuhan tubuh dapat teknik chin lift atau jaw
teratasi dengan kriteria thrust bila perlu
hasil:  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Melakukan fisioterapi
dada
 Mengeluarkan secret
dengan batuk atau suction
 Monitor respirasi dan O2
Untuk mengetahui/
memonitor jalan
nafas pasien
 Untuk mengatur
posisi pasien akan
dilakukan tindakan
dan mengurangi
sesak nafas
 Untuk membantu
pasien memberikan
teknik relaksasi
 Untuk mengajarkan
pasien tekhnik
batuk efektif
- untuk mengtahui RR
pada pasien
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal No Tindakan Evaluasi Nama
Jam Dx Keperawatan ttd
01-10-2020 1 Mengevaluasi aktifitas DS : Pasien mengatakan sudah bisa Melati
Jam 15.00 menggerakkan ektremitasnya namun masih
dengan perlahan-lahan
DO : pasien masih tampak lemas

01-10-2020 1 Mengevaluasi adanya DS : Pasien mengatakan kelelahan dalam Melati

Jam 16.00 kelelahan fisik beraktifitas
DO : pasien tampak mau mengikuti anjuran
untuk banyak minum air mineral

01-10-2020 2 Memonitor vital sign DS : - Melati

Jam 17.00 DO : Suhu :

Mendelegasikan DS: pasien mengatakan sakit di bagian

01-10-2020 2 dalam pemberian obat tangan Melati
Jam 19.00 paracetamol 10cc DO : obat sudah masuk, dan pasien menangis
melalui iv dan obat
diazepam 1mg dengan
cara oral

11-03-2-2020 1 Mengevaluasi asupan DS : ibu pasien mengatakan anaknya sudah Melati

Jam 09.00 nutrisi mau makan lebih banyak dari yang kemarin
DO : pasien tampak lebih baik dari
sebelumnya

11-03-2020 1 Menganjurkan pasien DS : ibu pasien mengatakan akan

Jam 10.00 makan sedikit-sedikit melakukannya dengan memberikan makan Melati
tapi sering sedikit-sedikit tetapi sering diselingin dengan
biskuit makanan kesukaannya
DO :pasien tampak mengikuti anjuran
ibunya untuk makan

11-03-2020 2 Mengkaji aktivitas DS : ibu pasien mengatakan anaknya sudah

Jam 11.00 pasien mau beraktivitas sedikit tapi masih lemas
DO : pasien tampak lebih baik dari
sebelumnya

11-03-2020 2 Mendelegasikan DS : pasien mengatakan tidak mau minum

Jam 12.00 pemberian obat obat karena pahit
diazepam 1mg dengan DO : pasien tampak menangis
cara oral
12-03-2020 1 Mengevaluasi asupan DS : ibu pasien mengatakan pasien sudah Melati
Jam 10.00 nutrisi mau makan seperti biasanya
DO : pasien tampak lebih baik dari
sebelumnya

12-03-2020 2 Mengevaluasi DS : ibu pasien megatakan pasien sudah mau Melati

Jam 11.30 aktivitas pasien beraktivitas dan lebih baik dari sebelumnya
DO : pasien tampak lebih baik dan ceria

12-03-2020 2 Mengevaluasi DS : ibu pasien mengatakan anaknya sudah Melati

Jam 11.30 interaksi pasien pada mau berbicara dan tidak menangis seperti
orang tua sebelumnya
DO : pasien tampak ceria.
 E. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/ tgl jam No Dx Evaluasi Ttd

1 10-03-2020 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya mau makan hanya Melati

Jam 15.00 sedikit
O : pasien tampak lemas
A: Tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan

2 10-03-2020 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah minum 4

Jam 16.00 gelas atau 750ml
O : pasien tampak mau mengikuti anjuran untuk
banyak minum air mineral

3 10-03-2020 2 S: ibu pasien mengatakan anaknya demam

Jam 17.00 O: pasien tampak menangis dan lemas
Tanda-tanda vital sign :
Nadi : 90x/menit
Suhu : 38,50C
RR : 20x/menit
A : Tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan

4 10-03-2020 2 S : pasien mengatakan sakit di bagian tangan

Jam 19.00 O : pasien tampak menangis
Obat masuk dengan paracetamol 10cc melalui iv dan
obat diazepam 1mg dengan cara oral
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
1 11-03-2020 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau makan
Jam 09.00 lebih banyak dari yang kemarin
O : pasien tampak lebih baik dari sebelumnya
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan

2 11-03-2020 1 S: ibu pasien mengatakan akan melakukannya dengan

Jam 10.00 memberikan makan sedikit-sedikit tapi sering dengan
diselingin dengan biskuit kesukaannya
O : pasien tampak mengikuti anjuran ibunya untuk
makan

3 11-03-2020 2 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau

Jam 11.00 beraktivitas sedikit tapi masih lemas
O : pasien tampak lebih baik dari sebelumnya
A :tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan

4 11-03-2020 2 S : pasien mengatakan tidak mau minum obat karena

Jam 12.00 pahit
 O : pasien tampak menangis
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan

1 12-03-2020 1 S: ibu pasien mengatakan pasien sudah mau makan

Jam 10.00 seperti biasanya
O : pasien tampak lebih baik dari sebelumnya
A: tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan

2 12-03-2020 2 S : ibu pasien mengatakan pasien sudah mau

Jam 11.30 beraktivitas dan lebih baik dari sebelumnya
O : pasien tampak lebih baik dan ceria
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi

3 12-03-2020 2 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau

Jam 11.30 berbicara dan tidak menangis seperti sebelumnya
O : pasien tampak ceria.
A : tujuan tercapai sebagian
P : lsnjutkan intervensi keperawatan