LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Kepada
Yth. Responden
Di- Tempat

Saya yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Usia :
Jabatan :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini menyatakan saya telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan

pengumpulan data dari peneliti dr. Alfiah Fuarfi Hana Putri Sebagai dokter internsip
yang sedang bertugas di puskesmas ketapang 1 sampit dengan judul Penelitian “ Menilai
Tingkat Kecemasan Pada Pegawai Puskesmas Ketapang 1 Kota Sampit Terhadap
Pandemi Covid-19 “ Bersedia dan tidak berkeberatan untuk menjadi responden.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan Penuh
kesadaran tanpa paksaan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, September 2020

Responden

(………………………………………..)
 KUESIONER PENGUKURAN KECEMASAN
ZUNG’S SELF-RATING ANXIETY SCALE
Centang Kolom di jawaban yang sesuai dengan Anda :
Tidak Merasa Cemas Cemas Cemas Mulai Cemas Setiap Sangat Cemas
Cemas Sedikit Setiap Tanpa ada Sering Hari Terjadi Setiap
Cemas ada Pencetus Pencetus Hari
Sesekali Misal Berita (Tak (Tidak Sepanjang
Kematian (Kadang) Mengganggu Sepanjang Hari
No Uraian ( Sangat karena Aktivitas Hari Namun
Jarang) Covid dll. Sehari hari ) Mulai ( Sangat
mengganggu menggagu
(Kadang) Aktivitas & Aktivitas
Konsentrasi) Sehari hari &
Konsentrasi )
1. Saya merasa cemas Takut Kehilangan
seseorang yang cintai karena Covid-19
2. Saya merasa Mencemaskan Kesehatan
mental diri saya sendiri
3. Saya merasa Cemas akan system
kesehatan yang akan menjadi
“overloaded”
4. Saya merasa cemas terhadap Kesehatan
tubuh saya sendiri
5. Saya merasa cemas akan kesehatan orang
yang saya cintai
6. Saya Merasa cemas akan keterbatasan
untuk melakukan kegiatan sehari - hari
7. Saya merasa Cemas kehilangan
kesempatan berlibu
8. Saya merasa cemas usaha kecil saya akan
mengalami kebangkrutan
9. Saya merasa cemas Akan terjadi Resesi
Ekonomi di negara syaa
10. Saya merasa Cemas akan sulit
mendapatkan persediaan makanan bahan
pokok

Tidak Merasa Cemas Cemas Cemas Mulai Cemas Setiap Sangat Cemas
 Cemas Sedikit Setiap Tanpa ada Sering Hari Terjadi Setiap
Cemas ada Pencetus Pencetus Hari
Sesekali Misal Berita (Tak (Tidak Sepanjang
Kematian (Kadang) Mengganggu Sepanjang Hari
( Sangat karena Aktivitas Hari Namun
Jarang) Covid dll. Sehari hari ) Mulai ( Sangat
mengganggu menggagu
(Kadang) Aktivitas & Aktivitas
Konsentrasi) Sehari hari &
Konsentrasi )
11. Saya merasa cemas akan di pecat dari
pekerjaan saya
12. Saya merasa cemas tidak bisa membayar
tagihan
13. Saya merasa cemas tidak bisa mengunjung
keluarga dekat saya yang bergantung pada
saya seperti orang tua/ anak yang berada
diluar kota
14. Saya merasa cemas tidak bisa menghadri
acara yang teman dan keluarga saya
menghendaki saya untuk datang.
15. Saya merasa cemas bila saya terjangkit
covid – 19 dan menyusahkan dan
meninggalkan keluarga saya.
16. Saya Merasa Cemas bila tempat saya
bekerja kekurangan APD dan obat -
obatan