CHECK LIST PENILAIAN DESENSITASI GIGI

NAMA :

NIM :

SKOR KETERANGAN SKOR

NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Cuci tangan 6 langkah sesuai WHO 0=tidak melakukan
Persiapan pemakaian APD (Donning)
1=melakukan tetapi
1. Pakai terlebih dahulu baju APD kurang/tidak
(hazmat/gwon) benar/lengkap
2. Cuci tangan menggunakan sabun
atau hand sanitizer 2=melakukan dengan
3. Pakai topi bedah 4. Pakai masker benar/lengkap
bedah
5. Pakai sarung tangan dalam
6. Pakai kacamata
pelindung/faceshield

7. Pakai sarung tangan luar

8. Pemakaian selesai

2. Persiapan alat dan bahan:

1. Model gigi/manekin
2. Alat dasar diagnosa (kaca
mulut 2 buah, pinset, sonde
bengkok, eskavator, probe
periodontal UNC 15)
3. Light cured
4. Low speed handpiece
5. Air spray (alat spray
udara/three way)
6. Rotary brush tip
7. Pasta profilaksis
8. Desensitizing agent yang
mengandung potassium nitrate,
sodium nitrate, sodium
fluoride, arginine-calcium
carbonate (varnish/bahan
adhesive)
9. Cotton roll, cotton pellet, kassa
10. Aplikator desensitizing agent

3. Aplikasi desentisizing agent

 menggunakan varnish/ bahan adhesive:
1. Scaling root planing
2. Pembersihan/pemulasan
menggunakan low-speed
handpiece dan rotary brush yang
diolesi bahan profilaksis
3. Mengeringkan daerah kerja
dengan cotton pellet
4. Cek daerah kerja dengan
disentuh hati2 menggunakan
sonde setengah lingkaran
5. Aplikasi desentisizing agent
menggunakan aplikator
6. Penyinaran dengan light cured
selama 20 detik
7. Pengecekan sensitivitas dengan
hembusan udara
8. Tindakan diulang sekali lagi
bila gigi masih terasa sensitif

4. KIE perawatan yang dilakukan di

rumah:
1. Menghindari makanan dan
minuman asam dan minuman
berkarbonasi atau beralkohol
2. Menunggu sedikitnya 30 menit
setelah makan sebelum
menyikat gigi
3. Menyikat gigi dengan sikat gigi
berbulu lembut dan
menggunakan pasta gigi yang
tidak sensitif yang mengandung
fluorida dan potasium nitrat atau
stronsium klorida
4. Menyikat gigi dengan lembut
dan teliti tetapi tidak agresif dan
metode roll
5. Hindari menggunakan tusuk
gigi
6. Kontrol ke dokter gigi apabila
gigi masih sensitif

5. Pelepasan APD (Doffing)

Ganti sarung tangan

2. Lepaskan pakaian pelindung
3. Lepaskan kacamara pelindung
4. Lepaskan masker
5. Lepaskan topi
6. Lepaskan sarung tangan
 7. Pelepasan selesai

Catatan: cuci tangan setiap melepas

perlengkapan demi perlengkapan

Cuci tangan 6 langkah sesaui WHO

GLOBAL PERFORMANCE SCALE (BERI TANDA V PADA SALAH SATU KOTAK)

o TIDAK LULUS
o BODERLINE
o LULUS
Referensi:
Newman MG, et al, 2019, Newman and Carranza’s Clinical Periodontology 13th
edition, Elsevier.
Pegangan Pencegahan dan Penatalaksanaan Virus Corona COVID-19 dari Rumah
Sakit Afiliasi Pertama, Zhejiang University School of Medicine