Kasus 3

Seorang klien laki-laki berusia 22 tahun dirawat di sebuah RS dengan kondisi post op hari ke 2

appendixtomy. Hasil pengkajian oleh perawat yang dilakukan pada tanggal 15 Maret 2020 didapatkan

TD: 130/100 mmHg, HR: 90x/menit RR:25x/menit , T: 37,5 C, BB: 70 kg TB: 170 cm, nyeri pada area

perut kanan bawah sekitar jahitan sejak 2 hari yang lalu dengan skala nyeri 6. Hasil pemeriksaan

hematologi didapatkan Hb: 14 gr/dl, Leukosit: 15.600 mm3 , perawat memberikan injeksi cefotaxime 1

gr/12 jam, metronidazole 500 gr/8 jam, norages 2 ml/8 jam. Perawat mengajarkan teknik relaksasi otot

progresif, selanjutnya perawat melakukan penggantian balutan luka dan didapatkan luka bersih, lebar

sekitar 5 cm sebanyak 5 jahitan, tidak ada pus. Setelah 5 jam perawatan didapatkan TD: 120/90 mmHg,

N: 80x/menit, RR: 24x/menit, T: 37,5 °C, klien mengatakan nyeri terkontrol dengan skala nyeri 3.
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn. X
Usia : 22th
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
b. Identitas penanggung jawab
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada area perut kanan bawah sekitar jahitan sejak 2 hari
dengan skala nyeri 6 (1-10)
b. Riwayat Kesehatan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat alergi
e. Riwayat keluarga
f. Riwayat psikososial dan spiritual
g. Pola aktivitas sehari-hari
h. Terapi obat-obatan
Cefotaxime 1gr/12jam
Metronidazole 500gr/8jam
Norages 2ml/8jam
3. Pemeriksaan fisik head to toe
4. Pemeriksaan penunjang/laboratorium/diagnostik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Haemoglobin 14 gr/dl 12-18

Leukosit 15.600 Mm3 4-10

B. Diagnosa keperawatan
1. Analisa data

DATA PATHWAY PENYAKIT MASALAH

KEPERAWATAN

DS: klien etiologi Nyeri akut

mengatakan nyeri
pada bagian perut
bawah kanan sekitar
jahitan dengan skala
nyeri 6 (1-10)

DO: terdapat bekas patogenitas

jahitan apendik post
op ke 2
perubahan molekular/bentuk

sign/symptom

masalah keperawatan

2. penentuan masalah keperawatan aktual/risiko

3. merangkai diagnosa keperawatan PES (NANDA International)
C. Planning
1. Merancang tujuan/kriteria hasil menggunakan NOC dengan menerapkan prinsip
SMART
2. Memilih intervensi keperawatan berdasarkan NIC

DIAGNOSA NURSING OUTCOME NURSING INTERVENTION

KEPERAWATAN CLASSIFICATION CLASSIFICATION

Outcome: Intervensi:

Indicator: Aktivitas:

D. Implementasi
1. Melakukan tindakan mandiri, dependen, kolaborasi
2. Memuat respon verbal dan non verbal klien terhadap tindakan yang dilakukan
3. Keterampilan psikomotor, interpersonal dan critical thinking perawat
E. Evaluasi

IMPLEMENTASI EVALUASI

S:

O:

A:

P:

I:

E:

R: